网络餐饮服务第三方平台分支机构备案信息登记表

附件1-1

网络餐饮服务第三方平台分支机构

备案信息登记表

分支机构名称:

分支机构住所（经营场所）:

分支机构统一社会信用代码（营业执照注册

号）:

分支机构负责人:

证件名称:□身份证□护照□其他

证件号码:

第三方平台食品安全管理机构负责人（食品安全管理员）:

证件名称:□身份证□护照□其他

证件号码:

移动电话:

第三方平台网站名称: 域名:

IP地址:

第三方平台营业执照标示的名称:

第三方平台电信业务经营许可证号或者非经营性互联网信息服务备案号:

提交材料目录：□分支机构营业执照或其他主体资格证明文件复印件

□分支机构者负责人身份证明复印件

□第三方平台食品安全管理机构负责人或者食品安全管理员身份

证明复印件

□第三方平台持有的《电信业务经营许可证》（简称：ICP许可证）或者非经营性互联网信息

服务备案凭证复印件

□第三方平台法定代表人的授权委托书

□第三方平台委托代理人的个人身份证件复印件：

第三方平台委托代理人联系电话:

第三方平台委托代理人电子邮箱:

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（第三方平台）: （签章）

年月日

填表说明：网络餐饮服务第三方平台提供者简称第三方平台；其设立网络餐饮服务分支机构，

简称分支机构。