朱国英-中国冠心病介入治疗现状及未来展望

※
自1990年起每五年上一个台阶
中国与世界
全球
2000 年， PCI 术 155 万例，支架占 75% ，平均 1.6 个/ 例 2003 年，全球 PCI 术 200 万例 2005 年，全球 PCI 术将达 240 万例，支架将占 86%
中国
1984 ~ 2004 年，PCI 总量约 18 万例，
— 多支血管病 — 冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变 — 被保护的左主干病变
八十年代 PCI 适应证
病变适应证：简单病变 → 各类型复杂病变
— 远端、长节段（ ＞ 10mm）、偏心、钙化、不规则
— 分叉病变（bifurcation） — 一支多处病变（tandem） — 位于血管转弯处 — 成角病变（angular lesion ＞ 45°） — 完全闭塞病变（total occlusion lesion）
左室功能良好
为冠脉搭桥术适应证患者
适应证局限的原因
器械粗糙
经验不足 急性血管并发症
八十年代 PCI 适应证和禁忌证
PCI 发展期
以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗
技术年代
冠心病介入治疗适应证明显拓宽，早期 的禁忌证变为适应证，早期的绝对禁忌证变 成相对禁忌证，使更多冠心病患者受益
支架术后再狭窄
— 九十年代 PCI 适应证的主要争议
支架内再狭窄的处理方法
BENESTENT 、 STRESS试验:
支架能有效降低再狭窄率（ 22% vs
33% 和 19% vs 35% ），揭开了冠脉内支
架术的新时代，将再狭窄的研究推向新的
高度。
冠脉内支架术是 PCI 的 第二个里程碑
二十世纪九十年代的 PCI 因支架术而闪光
— Andreas Gruentzig ，1978
七十年代 PCI 适应证和禁忌证
PCI 初期 单纯球囊扩张（ PTCA ）年代
适应证局限
七十年代 PCI 适应证
稳定型心绞痛 单支血管病 血管近端孤立病变 短病变（＜ 1 cm） 向心性 不累 及分支 无钙化 非完全闭塞 无
血栓溃疡病变
高成功率，低危险性
B型病变 60 % ~ 85 %
中等成功率，中等危险性
C型病变 ＜ 60%
低成功率，高危险性
局限 ＜ 10 mm 中央型 容易 ＜ 45° 光滑 无或轻度 不完全 远离开口或分叉 处 无 无
管状 10 ~ 20 mm 偏心型 可能，近端血管弯曲 ＞ 45°，＜ 90° 不规则 中度 完全 ＜ 3 个月 位于开口或分叉处 有，但可以保护 有
中国介入医生的成长曲线
← 经验积累 ← 专家指导 ← 正规培训
循序渐进式
跳跃式
解决血管腔问题
— 恢复正常管腔 — RS
解决血管壁问题
☆
☆
改善心肌供血
提高生活质量
冠 心 病 防 治 进 展
— 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成
延缓斑块发展 抗炎作用
lipid core 脂肪核
稳定斑块 血栓
1997
2000
1977年至今，PCI 适应证不断拓宽，蕴涵
全世界几代介入专家和精英的努力与辛劳
胆识与勇气的体现
多学科知识的汇聚
科学与现实的结晶 开拓一片又一片新领域，造就了今日之辉煌
年龄不成问题
支数不是障碍
RS 几近解决
因“人”而异
病人 医生
费用不用考虑

临床试验
— 改变了术后再狭窄率 — 改变了适应证和禁忌证
九十年代 PCI 适应证
未被保护左主干病变 急性心肌梗死直接 PCI 急性冠脉综合征早期介入治疗 — 支架术 + GPⅡb / Ⅲa（FRISC Ⅱ 、TACTICS ） 血栓性病变 — 抗栓治疗药物的进步 — 机械取栓装置 — 远端保护装置 多支血管复杂病变
广泛 ＞ 20 mm 偏心的钙化斑块 难，近端血管极度 弯曲 ＞ 90° 完全闭塞 重度 完全 ＞ 3 个月 位于开口或分叉处 有，无法保护 有 / 血管桥纤维变性
PCI 适应证的变迁
八十年代早、中期
考虑重点 ：病人安全性
明显降低术中急性血管并发症 冠脉内支架术 提高术中处理急性并发症能力
八十年代晚期
临床实践
专业知识 + 经验 + 循证医学 = 权威医学
Is DES really a 结 terminator ? 魔 鬼 终 者
中国 PCI 发展历史
70000
＞100 例 / 年
＞1000 例 / 年
＞10000 例 / 年
60000
50000
50000
40000
40000
30000
30000
围绕 DES 开展的研究
Cypher

（ Rapamycin ）
TAXUS

（ Paclitaxel ）
FIM RAVEL SIRIUS New SIRIUS E - SIRIUS E – Cypher . . .
TAXUS Ⅰ TAXUS Ⅱ TAXUS Ⅲ TAXUS Ⅳ TAXUS Ⅴ TAXUS Ⅵ . . .
20000
10000
4
0
0
0
20 30
50 100 150 300 500 900
4700 3900 1800 1500
16100 11800 8000
84年 85年 86年 87年 88年 89年 90年 91年 92年 93年 94年 95年 96年 97年 98年 99年 00年 01年 02年 03年 04年
REALITY
DES 是 PCI 的 第三个里程碑
PCI 的变迁
七十年代 — PCI 初期
单纯球囊扩张（ PTCA ）年代
八十年代 — PCI 发展期
以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代
九十年代 — PCI 成熟期
以支架术为主要技术的年代
二十一世纪 — PCI 再狭窄研究的突破性年代
适应证的拓宽
成功率的提高 并发症的降低
并发症的处理
再狭窄的降低
二十一世纪的 PCI
PCI 再狭窄研究的突破性年代
— 以药物涂层支架为主要技术
二十一世纪 PCI 适应证
FDA 于 2003 年 4 月及 11 月，
先后批准 Cypher 支架和 TAXUS
支架应用于冠脉 PCI 手术中。
— 非血栓性病变 → 血栓性病变
由预防和处理并发症为主要研究转变为以预防和处理再狭窄 为主要研究
DES
STENT
PTCA
冠脉内支架 — 有效处理血管并发症
→ 改变 PCI 的适应证和禁忌证
药物涂层支架 — 显著降低术后再狭窄 → 再次改变 PCI 的适应证和禁忌证
1977
1983
1985
1988
考虑重点 ：远期再狭窄
九十年代 PCI 适应证和禁忌证
PCI 成熟期
— 以支架术为主要技术的年代
九十年代 PCI 适应证
1988年 ACC/AHA 制订的“治疗指南”不再
百度文库
作为病变特征与成功率的相关性考虑，只作
为病变特征与手术风险的参考
冠脉内支架术
— 改变了 PCI 技术总格局
— 改变了手术结果
以药物涂层支架为主要技术
二十七年来 PCI 的变迁
由单纯球囊扩张术发展为以球囊扩张为主的多种 PCI 技术
由多种 PCI 技术发展为以支架术为主要技术
适应证明显拓宽
— 稳定心绞痛 → 急性冠脉综合征
— 单支血管病 → 多支血管病
— 简单病变 → 各种复杂病变 — 被保护左主干病变 → 未被保护左主干病变
武汉亚洲心脏病医院
朱国英
Dr.Gruentzig
1977.09 Zurich
First PTCA of LAD stenosis
before
after PTCA
1 month later
“ if there were no restenosis, PTCA will be a
perfect technique to treat coronary artery disease”
减少 血栓形成 改善 内皮功能
外 膜
☆
减少急性心脏事件
＜ 3 个月，新近阻塞； ＞ 3个月，慢性阻塞
— 冠脉口病变（ostial lesion）
— 溃疡或血栓病变
冠脉病变分型
（ACC/AHA，1988）
A型病变 血管病变特征 病变范围 病变性质 PTCA导管插入的可 能性 病变血管段弯曲度 病变血管外形和轮廓 有无钙化 血管是否完全闭塞 病变与冠脉开口和血 管分支的关系 分支血管有无病变 有无血栓 ＞ 85 %
— 1999 年起，年增长率 30 % ~ 40 % — 2000 年至今完成的手术例数占总例数的 80% （五年内）
2004 年PCI 术约 5 万例 需 PCI 治疗的患者中仅有 1 % 得到治疗
万辆
北京市轿车增长速度
200万
200
150
100
50万
50
2万 10万
0 1975年 1985年 1995年 2005年
器械设备进展
支 架 旋 磨
切割球囊 旋 切
八十年代 PCI 适应证
临床适应证
— — — — — — 稳定型和不稳定型心绞痛 变异性心绞痛 急性心肌梗死的 PTCA（择期 → 直接 PTCA ） 左室功能明显受损（LVEF ＜ 30 %） 冠脉搭桥术后心绞痛 高龄心绞痛患者（＞75岁）
血管适应证