病历书写规范试题

《病历书写基本规范》培训考试试卷（一）

姓名成绩

一、选择题

1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时

2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无

3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年

4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师

5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列

6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准

7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。A．6小时B．8小时C．12小时

8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时

9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时

10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时

二、填空题

1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。

5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。

三、判断题

1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（）

2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）

3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）

4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（）

5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（）四、问答题

1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？

2．体格检查的要求是哪些？

3．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？

4．病程记录是病历评价中最重的部分，哪些内容是必不可少的？

《病历书写基本规范》考试试卷（二）

姓名成绩

一、选择题

1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时

2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。A．24小时B．12小时C．6小时

3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无

4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（）。

A．2-3次/周B．3-4次/周C．1-2次/周

5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列

6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（）组织人员参加讨论。A．主治医师B．副主任以上医师C．临床科主任

7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时

8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（）。

A．上消化道大出血B．食道静脉曲张破裂C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期

9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A．主治医师B．副主任医师C．主治医师或以上人员10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。

A．24小时内B．12小时内C．6小时内

二、填空题

1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力。

2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认。上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔。

3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月内写_____，半岁以内写________，半岁以上写______，一岁以上写___________。

4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。

5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历。

三、判断题

1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（）

2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。（）

3．示教病例是指有教育意义的病历。（）