视路病变(04年讲稿)

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• 继发性视神经萎缩 • 病因：视神经乳头炎、视神 经乳头水肿等疾病，如未及 时治疗，最后引起继发性视 神经萎缩。
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• 症状： • 视力严重障碍，甚至失明。 如系颅内压增高者，则有头 痛、呕吐和其他神经系统的 定位症状。
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• 体征：瞳孔多扩大，对光反射消 失。眼底检查，视乳头呈现白色 浑浊，又称为白色萎缩。视神经 乳头边缘不清生理凹陷消失，视 网膜血管变细等。 • 治疗：同原发性视神经萎缩。
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晚期萎缩性视神经乳头水肿
• （1）视神经乳头颜色苍白 由原来的充血发红逐渐变成 灰白色。 • （2）视网膜血管变狭窄。
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• （3）视神经乳头的隆起度逐 渐减低 形成一个边界模糊不 • 清，颜色苍白，最后视乳头 完全变平，呈现典型的继发 性视神经萎缩。
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非神经系统病变引起的视乳头水肿
• 假性视乳头水肿： • 生后即有，体检时偶然发现。 • 视乳头边缘模糊不清，视野计检 查生理盲点和中心视力均正常。 • 长期随访眼底无改变。
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视觉通路解剖 • 来自视网膜的神经纤维，止 于外侧膝状体中的节细胞， 而节细胞的另一端从外侧膝 状体发出，组成视放射的纤 维。
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视觉通路解剖 • （五）视放射 • 视觉纤维自外侧膝状体发出 后，组成视放射。其纤维在 内囊后肢，与其他感觉纤维 并行。然后形成纤维束，向
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视觉通路解剖 • 上方、下方呈扇型散开，分 成背侧、外侧和腹侧三束。 止于枕叶皮质。视网膜上半 部投射在距状裂上部（上 唇），下半部投射在距状裂 下部（下唇）。
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正常人的视野角度： 正常人的视野角度：
上方60 下方 下方60-75o 上方 o,下方 鼻侧50-60o,颞侧 颞侧90-100o 鼻侧 颞侧
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• 眼底检查 • 1 .方法正确 • 2.不扩瞳的情况下进行
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• 观察内容包括视乳头的 形态、 大小、色泽、隆起、边缘等。 同时观察血管的粗细、弯曲 度，动静脉的比例，交叉压 迹以及视网膜的颜色、水肿、 出血、渗出物、色素沉着、 结节等。
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视觉通路解剖 • 两侧视神经在蝶鞍上方相连 组成视交叉。鼻侧纤维交叉 到对侧去，颞侧纤维不交叉。 交叉与不交叉纤维的数量为3： 2。
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视觉通路解剖 • （二）视交叉 • 位于蝶鞍上方基底池中，其 前方与两侧视神经相连，称 为视交叉前角，其后方与两 侧视束相连，称为视交叉后 角，中央部分为体部。
13பைடு நூலகம்
视觉通路解剖 • 视交叉的下方为脑垂体。上 方为第三脑室的前端。视交 叉的两侧为颈内动脉和后交 通动脉，前上方为大脑前动 脉和前交通动脉，外下方为 海绵窦和窦内的神经血管。
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视觉通路解剖 • （三）视束 • 位于视交叉与外侧膝状体之 间，视束长4-5厘米，如扁圆 的索带。自视交叉的后角发 出后，向后外方行走，绕过
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• 眼底视乳头呈灰白色，边缘 清晰，生理凹陷和筛板网均 清楚可见。视网膜及血管正 常。
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• 垂体瘤或视束、外侧膝状体 以下的视路受损所引起的视 神经萎缩，其视野常呈典型 的双颞侧偏盲或同向偏盲。
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• 治疗： • 积极寻找病因，治疗原发病， 同时可以给以大剂量的神经 营养药物，血管扩张药物以 及针灸等治疗。有时可给以 少量多次输血。
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少数有头痛、头昏。但是一般无 恶心、呕吐。 眼底检查： 视神经乳头充血、边界模糊，视 神经乳头水肿，但隆起度一般不 超过3屈光度。
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视网膜静脉充血、曲张，动 脉一般无明显改变，有时视 神经乳头周围有 少许小的火 焰状出血 。
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• 晚期视神经发生继发性萎缩时， 则视乳头颜色转淡，动脉变细， 视网膜上可有色素沉着。 • 视野检查早期周边视野有轻度向 心性缩小，炎症严重时多有明显 明显的向心缩窄。
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视觉通路解剖 • 大脑脚的下面，与大脑后动 脉相邻，然后走行于侧脑室 下角的上内方，当视束达到 丘脑后外侧时，每一视束即 分为内外两根：
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视觉通路解剖 • 外根较大，包含全部的视觉 纤维，止于外侧膝状体。 • 内根较小，止于内侧膝状体， 其纤维与视觉可能无关。
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视觉通路解剖 • （四）外侧膝状体 • 属间脑的一部分，呈卵圆型， 后部特别大，位于大脑脚的 外侧及丘脑枕的下外方和内 囊纤维的内侧。
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视觉通路解剖 • （六）视觉皮质区 • 位于两侧大脑枕叶后部内侧 面的纹状区，布洛得曼17区。 全部视觉纤维终止于此，是 视觉的最高中枢。
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• 视力检查 • 远视力 距离视力表5米 • 近视力 • （区分是曲光不正还是由于 视觉传导通路上的问题）
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• 视野检查 • 1.粗测法(对比法) • 2.视野计
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临床表现 • 除了颅内原发疾病引起的的头 痛、呕吐等颅内压增高等症状 外，视神经乳头水肿，部分病 人可以 完全没有自觉症状，
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临床表现 • 早期视力一般正常，最终可以 因继发性视神经萎缩而出现视 力的显著下降，甚至失明。
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临床表现
• 少数病人可有很明显的症状，甚至以 视觉症状为其首发症状而求治。 • 视神经乳头水肿的病员常常述说有阵 发性的眼前发黑或阵发性视力模糊等 情况。
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• 梅毒性视神经萎缩 • 肿瘤和其他压迫视神经的疾 病 • 视神经损伤 • 其他：缺血性视神经病、绿 色瘤、眼源性疾病
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临床表现 • 单眼或双眼进行性视力减退。 • 原发性视神经萎缩表现为视 乳头苍白。边缘清楚、生理 凹陷与筛板轮廓清晰、动脉 变细。
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• 继发性视神经萎缩时视乳头 苍白、边缘模糊，生理凹陷 与筛板结构模糊不清、动脉 变细。一般由视神经乳头水 肿或视神经炎发展而来。 • 视神经萎缩的视野改变取决 于各种病因。
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• 原发性视神经萎缩 • 病因：球后视神经炎 ，中毒性弱 视，脑垂体肿瘤压迫视交叉，脑 的其他肿瘤压迫，视束以及外侧 膝状体以下的视路，视神经管骨 折的压迫，神经梅毒，脊髓痨等 均可以引起原发性视神经萎缩。 此外，有遗传性原发性视神经萎 缩，Leber病。
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• 症状：视力有不同程度的障 碍，或完全失明，并有其他 原发疾病的症状。 • 体征：患眼瞳孔散大，直接 光反应迟钝或消失，间接光 反应存在。
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• 一般的情况下，急骤的颅内 压增高发生出血的机会多一 些，缓慢的颅内压增高发生 出血多数呈火焰状。
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（6）视神经乳头表面及邻近的视 网膜上的白色渗出物 多半发生 在 比较晚期的 视神经乳头水肿 时，由于营养障碍，白色的点状 物并不是完全真正的渗出物，而 系肿胀及退变的上升纤维形成所 谓的“囊样体”
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• 视网膜静脉充盈和搏动的判 断： • 患者坐位或站位时可以看见 视网膜静脉的搏动，以手指 稍压眼球时明显。静脉的充 盈可与动脉管径的比例来比 较，正常为2：3。
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• 视神经乳头水肿早期不影响 视力。随着颅压的增高，可 以出现短暂的黑朦。继发视 神经萎缩时，则视力减退。 • 视野盲点扩大是视乳头水肿 的早期视野改变，以后可出 现周围视野向心性缩小。
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（5）视网膜的静脉变得粗大动 静脉比例增大。 （6）紧邻视神经乳头周围的视 网膜变成青灰色。（系一圈灰 白色的水肿环）
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• 早期诊断的注意点： • 不能单独依靠检眼镜的观察， 应该结合病人的神经系统症状 以及其他的检查结果。 • 如不能肯定的话，应该随访观 察，动态连续的比较才有临床 意义。
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• 病因 ：如脑膜炎、肺炎、流行性 感冒、猩红热、败血症、牙病、 扁桃腺炎、鼻窦炎、铅或其他药 物中毒、葡萄膜炎，结核、梅毒、 贫血等和神经系统疾病有关的如 （Devic病） • 治疗 用激素治疗
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高血压眼底病变
视神经乳头水肿多较轻，但是 眼底出血及渗出较明显，而且高 血压性眼底病变的出血与渗出多 遍布眼底各处，且高血压者多有 动脉管径变细和不规则，动静脉 交叉压迹等。
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正常眼底
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视神经乳头水肿
• 眼底镜检查可以发现视神经 乳头有充血、颜色变红，边 缘模糊，视乳头生理凹陷消 失和视乳头隆起，视网膜静 脉充盈和搏动消失。
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视神经乳头水肿
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视神经乳头水肿
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视神经乳头水肿
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视神经乳头隆起的判断： 先以眼底镜清晰观察视网膜上 的一条血管，再逐渐加凸透镜 片，至能够清晰观察到视乳头 顶部的一条血管。两个镜片之 间的差数，作为视乳头隆起的 度数。
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•各部位视路病变所 产生的视野改变
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• 平面视野检查： • 记录生理盲点的大小，如果生 理盲点扩大，尤其是水平径线 的扩大，常常有很重要的意义。
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发展完全的视神经乳头水肿 • 一般经过二周的时间，即可 发展成为比较明显的 视神经 乳头水肿，除了早期发现的 特征外，还可以发现：
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发展完全的视神经乳头水肿 （1）视神经乳头直径加大，由 于视神经乳头本身的肿胀其 外型比正常大得多，但仍然 维持圆形。 • （2）视神经乳头呈菌样隆起
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• 正常视乳头为卵圆型，淡红 色，有清晰的边缘和中央凹 陷（即生理凹陷）外缘常有 一圈色素沉积。动静脉正常 的比例为2：3。
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• 在动脉硬化的病人中，可以 发现动脉的管腔变细，反光 增强，出现交叉压迹，严重 的病人可有动脉僵直，呈现 银丝样改变。
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• 而在中央动脉栓塞的病人则 有动脉变细，静脉颜色变淡， 视网膜苍白、水肿。而中央 静脉栓塞时则静脉高度怒张， 视网膜出血。神经科主要观 察的病理变化为水肿和萎缩。
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• （3）视神经乳头外观松散水 肿浸润使神经纤维组织彼此 发生分离，因而视神经乳头 外观松散，失去平滑、紧密 的外观，有时可以形成一团 绒毛状的外观。
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• （4）视网膜静脉迂曲、怒张 由于静脉明显的充盈而动脉 无明显改变，因此，动静脉 的比例有时可达2：5。
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• （5）视神经乳头表面及邻近 的视网膜出血 通常呈现放射 状，出血多者血块甚至将视 乳头部分或全部遮盖。
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视神经萎缩
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视神经萎缩 • 分为原发性和继发性。两者 区分主要根据眼底镜中的表 现，并不一定指其发病原因 不同。
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• 病因： • 视神经的先天性发育不良 • 代谢和中毒性的原因如：糖尿病、 药物中毒 • 遗传学疾病：大脑黄斑变性、遗 传性共济失调伴视神经萎缩， Leber's optic atrophy
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临床表现 • 发作时间：短暂，一般几秒钟 到一分钟，很少超过一分钟。 发作次数：不定，发作以后， 视功能完全恢复。即所谓的 “阵发性黑朦”
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早期视神经乳头水肿 • （1）视神经乳头的颜色变得 很红。由于颅内压增高，致使 视网膜中央静脉回流受阻，毛 细血管扩张的缘故。
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早期视神经乳头水肿 （2）视神经乳头的 边界模糊 （3）视神经乳头生理凹陷消失 （4）视网膜中央静脉的搏动消 失，尤其在用手轻压眼球时。
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• 屈光异常： • 远视散光的病人以及高度近视的 病人。 • 全身性疾病或中毒代谢性疾病： 血液病、尿毒症、恶性高血压、 甲亢并发恶性突眼及重金属中毒 （铅、砷中毒）
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视乳头炎
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视神经乳头炎是一种急性炎 症，发病急剧，视力障碍 严重 ， 多 为双眼 ，突然发生视力模糊， 一两天内严重下降，甚至失明。 发病前或同时，可有眼球的胀痛 感觉。
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视神经乳头水肿的病因 • 由于各种原因造成的颅内压 增高。 • 视神经炎症 • 视网膜动脉病变和视网膜的 渗出性疾病造成的乳头水肿。
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• 各种原因造成静脉阻塞、眼 内血回流障碍，均可造成视 乳头水肿。 • 脑脊液中蛋白大量增高的疾 病。 • 血容量增加的疾病（红细胞 增多或贫血）
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• 先天性畸形脑穿通畸形性囊肿 伴出血、颅骨狭窄症，先天性 延髓下疝（Arnold-Chiari）畸 形。 • 其他原因：（视神经孔附近的 骨膜炎或畸形性骨炎，良性颅 内压增高等）
视路病变
上海瑞金医院神经内科
宋永建
1
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Normal
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Myopia(近视眼)
5
Presbyopia(老视)
6
destroy central vision
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Cataract(白内障)
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retinopathy(视网膜病)
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Glaucoma(青光眼)
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视觉通路解剖 • （一）视神经 • 视网膜上所有的神经纤维在 视神经乳头处集中，然后分 成束状穿过筛板，向后穿出 眼球形成视神经。