恶性黑色素瘤

一、概述

恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是皮肤肿瘤的一种，与鳞癌和基底细胞癌不同。后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。恶性黑色素瘤90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。

早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）和远处转移1。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，有文献报道仅发生肺转移的预后好于其它远处转移2。

恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及LDH等相关3。通常来说女性预后好于男性，四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差；分期越早预后越好，LDH越高预后越差。淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为15%；浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm的10年生存率为30%；2008年ASCO会上报道LDH<0.8正常值的患者较LDH高的患者总生存明显延长4。

二、流行病学与病因学

恶性黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3-5%5。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。据报道美国2007年估计MM新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚

昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。白种人发病率高于其他肤色人种。中国和日本等亚洲国家发病率低，但是增长迅猛。北京市八城区统计资料显示2000年恶性黑色素瘤发病率为0.2/10万，2004年其发病例率已达1/10万。MM平均发

病年龄为45岁，50岁以后随年龄增长而增高。北京肿瘤医院资料显示（2003年-2006年的110例MM患者）中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。

恶性黑色素瘤的病因研究在白种人中较多，主要认为与日照相关。日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UV A和UVB都能诱导MM的发生，但UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。研究已证实位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。

亚洲和非洲地区MM患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等处理。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清除。

三、病理类型

恶性黑色素瘤常见病理类型有浅表扩散型，结节型，恶性雀斑样，肢端雀斑样黑色素瘤；少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。白种人中浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。

常见类型

白种人中浅表扩散型最常见，定义：主要发生在普通皮肤的黑色素瘤亚型，以水平生长期为特点，表现为大的肿瘤性色素细胞在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。肿瘤呈侧向型生长，发生于垂直浸润期之前，预后相对较好，见于年轻患者，位于间歇性接受日光照射部位的皮肤。约占70％。好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来，一般外观不规则，颜色各异，可呈棕黑色、粉色、白色、灰色甚至脱色素，边缘可伴瘙痒，直径多>0.5cm。

其次是结节型黑色素瘤，定义：处于垂直生长期的恶性黑色素瘤亚型，常表现为快速生长的色素性结节（偶尔为无色素性结节性黑色素瘤），可以出血或形成溃疡，这是侵袭性最强的一型黑色素瘤，常位于接受间歇性日光照射的部位。约占15％，可发生任何部位和任何年龄，但大于60岁的老年人和男性更多见，呈半球形，有的像血性水疱。该类型恶性度高，生长迅速，诊断时一般浸润皮肤厚度较深。它多来源于痣，也可呈跳跃式生长，原发病灶处可以没有可疑的色素痣或损伤。

雀斑样黑色素瘤较前两种少见，定义：非典型性黑色素瘤细胞沿真皮表皮交界处呈线状或巢状增生，下延至毛囊壁和汗腺导管，并伴有严重的日光性损伤，同时有真皮内非典型性黑色素细胞浸润。约占10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，预后相对较好。该类型并不是由痣发展而来的，往往经暴晒后多年发病，早期表现为深色不规则的皮肤斑点，可被误认为“老年斑”或“灼伤斑”。

肢端雀斑样黑色素瘤，定义：位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤类型。在白种人发病率低，约占5%，与紫外线关系不大。黄色人种和黑色人种以该类型最为多见，近期报道显示亚洲人高达58%，黑色人种占60-70%。它好发于手掌、足跟、指趾、甲床和粘膜（鼻咽、口腔和女性生殖道等），由于发病部位特殊且隐匿，容易被忽视。北京肿瘤医院资料显示肢端雀斑样黑色素瘤约占50%，足底为最常见的部位，其次是指趾部位。少见类型：

促纤维增生性黑色素瘤

起源于蓝痣的黑色素瘤

起源于巨大先天性痣的黑色素瘤

儿童黑色素瘤

痣样黑色素瘤

持续性黑色素瘤

临床变异型：

无色素性黑色素瘤

粘膜黑色素瘤

甲下黑色素瘤

溃疡形成

疣状表型

WHO关于恶性黑色素瘤的组织学分类：

表浅扩散型黑色素瘤8720/3

结节型恶性黑色素瘤8743/3

恶性雀斑8742/3

肢端雀斑样黑色素瘤8744/3促纤维增生性黑色素瘤8745/3

起源于蓝痣的黑色素瘤8780/3

起源于巨大先天性痣的黑色素瘤8761/3

儿童黑色素瘤

痣样黑色素瘤8720/3

持续性黑色素瘤8720/3

病理报告模式：（病理学报告应包括以下几个内容）

（1）通用的病理学诊断要素：

肿瘤部位

病理组织学诊断，组织学类型，肿瘤大小（最大径）

（2）形态学预后指标：

表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度（Clark浸润水平）

表皮黑色素瘤报告肿瘤厚度（Breslow厚度）

是否有溃疡形成

肿瘤细胞的核分裂象