武汉市本医疗保险医疗费用现金申报审核表 武汉市社会保险医疗费用申报表 个 人申请书

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用现金申报审核表

参保登记社区(盖章):

经办人: 联系电话:

填表人: 填报时间: 年月日审核人: 复核人:

填报说明:

1、凡是加深颜色的栏目由个人填写。

2、随报①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结④身份证复印件⑤使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧转院审批表

3、参保居民填写此表后到参保登记社区盖章

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用现金申报审核表

参保登记社区(盖章): 水果湖街XXX社区

经办人: 张XX 联系电话: 130000000

填表人:张XX 填报时间:2013年2月1日审核人: 复核人:

填报说明:

1、凡是加深颜色的栏目由个人填写。

2、随报①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结④身份证复印件⑤使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧转院审批表

3、参保居民填写此表后到参保登记社区盖章

申请

XXX之女XXX，性别：女，身份证号：4201XXXXXXXXX，现住武汉市XX区XX 大道XX号小区X栋X单元XX室，于20XX年XX月在XXXX社区办理居民医保，并已缴纳20XX年保费，因医保卡未办好，暂未领取医保卡。因肺炎，于20XX 年X月XX日在XXX医院住院，于20XX年X月XX日出院，共住院X天，产生医疗费用XXXX元，现需要现金报销，望批准！

为感！

申请人：XXX（XXX之父亲或者母亲）

XXXX年X月XX日（社区盖章）

武汉市社会保险医疗费用申报表

单位（社区）名称（盖章）：险种：职保□居保□工伤□生育□离休□伤残□