爬梯验收记录表
楼梯栏杆验收记录表
单位工程名称： 施工单位： 内 业 项 目 质量 控制 资料 核查 记录 检查项目 材料质量证明文 件 试验报告 检测报告 检测项目 焊缝不允许有气孔、咬边、错边、裂缝 、夹渣、焊瘤、烧穿、弧坑、针状气孔 油漆外观构建表面不能有误涂漏涂、脱 皮，涂层应均匀、无明显皱皮、留坠、 针眼和气泡 楼梯安全色标记是否清晰完整 楼梯爬梯是否舒适行走 安全通道设置是否合理 检测项目 外 业 检 测 项 目 实 测 项 目 平台长宽 钢梯宽度 栏杆立柱间距 平台平整度 踏步宽度≥260mm 楼梯栏杆高度≥900mm 楼梯墙的倾斜度＜45° 楼梯净宽≥1m 踏步高度＜175mm 休息平台宽度≥1.2m 楼梯栏杆垂直杆间净空＜110mm 楼梯平台的结构下缘至人行道的垂直 高度＞2m 直爬楼梯围护网设置起点应≤2m 综合验收结论： 综合验收人员签名： 允许偏差 ±5mm ±5mm ±10mm 6mm ±5mm ±5mm 检测记录 检测记录 整改意见 是否完 整 是否真实 分部工程名称：楼梯、栏杆工程 项目经理： 签名是否完善 是否符合设计 及规范要求 整改意见
外 观 检 测 项 目
注：允许偏差项目如设计有要求以
四 方 验 收(塔式起重机)
2
塔身与臂架的连接中心线对塔身轴线的垂直度不大于1/1000。
不大于
3
小车运行状态
正常
4
起升机构运行状态
正常
5
各螺栓联接齐全紧固、无松动。
符合要求
6
塔身前后臂架金属结构、支腿主要杆件平直。
合格
7
爬梯、安全圈、护栏、扶手等符合安全标准。
符合要求
8
司机室悬挂及支承部分的连接必须牢固
符合要求
9
小车轨道连接符合安全规定
回转限制器动作灵活可靠。
灵活可靠
23
塔身高度超过30米以上的,在最高点及臂架端部设置红色障碍灯。障碍灯电源线路不受起重机影响。
符合要求
超载10%
24
分别在最大幅度处起吊110%额定起重量和在最大重灵相应最大幅度处起吊110%最大起重量。
符合要求
超载25%
25
分别在最大幅度处起吊125%额定起重量和在最大起重灵相应最大幅度处起吊125%最大起重量
符合要求
电
气
部
分
26
紧急断电开关:应能方便的切断起重机总控制电源。各接触器、线路组接正确可靠。
正确
27
供电线路应安装漏电保护器,影响,应设控制开关。
符合要求
验收结果:
该塔吊经赣州市建设安全技术检测所检测后，检测合格；经安装单位、产权单位、使用单位、监理单位四方验收后，符合规范及使用说明书要求，一致同意该塔吊可以投入使用；使用单位应严格遵守《建筑机械使用安全技术规程》进行施工作业。
符合要求
其它
部件
19
减速器:各连接无松动,工作使无振动,无异常噪音、箱体不漏油。
合格
脚手架验收表
脚手架验收表施工脚手架验收单（外部）工程名称。
验收日期：年月日施工单位。
搭设类型。
验收项目：1.施工方案：脚手架搭设必须有施工方案、规定要求的设计计算书，并经上级技术部门审批。
2.架体、基础：架体基础应平整、夯实，立杆设底座、垫木，立杆基础扫地杆。
3.架体稳定：架体连结点牢固，与建筑结构按规定间距拉结，杆件间距与剪刀立杆、大横杆、小横杆间距应符合规范要求，同时按规范设置撑剪刀撑。
4.搭设验收高度：脚手板脚手板材质应符合要求，铺设严密、牢固，不得有探头板。
脚手架外侧挂密目式安全网，网间封闭严密，施工作业层及作业层以下每隔10米铺设平网。
作业层脚手板与建筑物间大于15㎝必须采取防护措施。
5.建筑面积。
验收日期。
6.结果验收要求。
脚手架搭设验收单（内部）工程名称。
安3-2-3序号验收项目搭设要求检点记录结果1 立杆基础坚实平整、有排水措施，立杆下铺设木板，设扫地杆2 架体与建筑物拉结拉结点间距、水平垂直，距离符合要求、拉结材料符合要求3 防护栏杆及围网自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围档封闭，密目网符合要求，操作层三步应设踢脚板。
4 施工层底笆满铺底笆与大横杆绑扎点不少于4点5 剪刀撑设置每隔()m设一道剪刀撑，夹角为45○～60○，自下而上连续设置。
6 钢管脚手管外径不得小于φ48mm，壁厚不得低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形。
不准使用竹脚手架。
7 脚手架宽度按设计宽度（）m搭设8 立杆间距立杆垂直偏差不大于全长的1／200，立杆间距按设计（）m设置9 大小横杆横杆竖直、大横杆的固定间距不大于6m、扰度不大于杆长1／15010 四步一隔离每隔四步设一道隔离措施验收意见：企业安全部门（盖章）监理意见：总监：（公章）监督核查意见：监督员：（公章）企业安全部门负责人：项目经理：安全员：验收证明：架子工班长：（公章）年月日注：本表供外部验收时使用建议改写后的文章：登高设施应该安装在脚手架的外侧，斜道的坡度应该按照设计要求设置，并且设有防滑条。
施工检查记录表
设备拆除记录表
拆除设施审批表
拆除设施计划及方案
拆除设施交接手续
动火安全作业许可证
注: 动火安全作业许可证一式两份, 一份留存。
动火作业风险分析和安全措施
填写人: 审核人: 批准人:
年月日
受限空间作业安全许可证
受限空间作业风险分析和安全措施
填写人: 审核人: 批准人:
年月日
登高作业安全许可证
注: 高处作业安全许可证一式两份, 一份存留。
登高作业风险分析和安全措施
填写人: 审核人: 批准人:
年月日动土作业安全许可证
动土作业风险分析和安全措施
填写人: 年月日
承包商安全培训教育记录
外来施工人员管理登记台帐。
高空作业检查记录表
攀登和悬空作业人员持证上岗
是□ 否□ 不适用□
高空作业物料堆放平稳，工具放入工具袋
是□ 否□ 不适用□
雨雪天采取可靠的防滑、防寒、防冻措施，冰、霜、雪、水应及时清除清除
是□ 否□ 不适用□
防护棚搭设与拆除时，设警戒区
是□ 否□ 不适用□
高空作业必须系挂安全带，高挂低用
是□ 否□ 不适用□
是□ 否□ 不适用□
梯子如需接长使用，必须有可靠的连接措施，且接头不得超过1处。
是□ 否□ 不适用□
折梯使用时上部夹角以35°~45°为宜，铰链必须牢固，并应有可靠的拉撑措施
是□ 否□ 不适用□
使用直爬梯进行攀登作业时，攀登高度以5m为宜。超过2m时，宜加设护笼，超过8m时，必须设置梯间平台
是□ 否□不适用□
2
临边
基坑周边，尚未安装栏杆或栏板的阳台、料台与挑平台周边等设置防护栏杆
是□ 否□ 不适用□
垂直运输接料平台，除两侧设防护栏杆外，平台口还应设置安全门或活动防护栏杆；两侧栏杆加挂安全立网
是□ 否□ 不适用□
分层施工的楼梯口和梯段边，安装临时护栏
是□ 否□ 不适用□
地面通道上部应装设安全防护棚
是□ 否□ 不适用□
钢管栏杆采用φ48×3.5mm的管材，以扣件或电焊固定
是□ 否□ 不适用□
栏杆柱间距不大于2米，上杆距地高度1.05-1.2米、下杆距地高度0.5-0.6米
是□ 否□ 不适用□
防护栏杆设置自上而下的安全立网封闭，或不低于18厘米的挡脚板
是□ 否□ 不适用□
3
洞口
板与墙、尺寸小于50厘米的洞口，设置牢固的盖板
是□ 否□ 不适用□
边长50-150厘米的洞口，设置以扣件扣接钢管而成的网格
爬梯验收记录表
爬梯验收记录表一、项目概述本文档是对新建爬梯进行验收的记录表，主要记录爬梯的安装、测试和验收具体过程，以此来确保设备满足设计要求和规定标准，保障工程质量。
二、验收过程1. 安装验收1.1 安装位置符合设计要求，无遮挡物、无易燃、易爆、易腐蚀物质等影响使用和安全的环境；1.2 爬梯根据设计图按要求安装，无偏差和误差，电气设备布线符合现行安全技术规范；1.3 爬梯电源接地良好，电气系统的接续牢固可靠，电缆布置整齐，具备防潮、防水、防火、防爆及防腐蚀性能；1.4 电气设备符合国家电器安全法规，并经过检测，通过验收标准。
2. 测试验收2.1 电梯试运行前需要按照设计规定进行各项检查；2.2 电梯启动后，要观察其运行情况，记录运行过程中各项数据的变化情况；2.3 对电梯不同运行状态下的电流、电压、制动距离等实测数据进行测试，并记录测试结果；2.4 对电梯上下行、平层停放、在载荷条件下的运行数据进行测试，并记录测试结果；2.5 进行上下井门安全装置的测试，测试操作能否正常接收信号并发出响应。
3. 验收3.1 对检验数据进行分析，判断电梯设备是否安装合格，并决定是否发放《安装验收合格证明》；3.2 对电梯运行状态进行检验，并记录下验收；3.3 对电梯的安全性、可靠性、稳定性、舒适性等方面进行评价，判定设备是否能够满足相关标准和规定；3.4 发现问题及时进行整改，并完成合格后方能投入使用；3.5 对验收结果进行文档化，形成本记录表。
三、记录表验收项目测试数据验收安装位置爬梯安装情况电气设备电梯试运行前检查运行情况观察电流、电压、制动距离测试不同运行状态测试上下井门安全装置测试整改情况验收时间验收人员四、文档评审为了保证本文档的正确性，本次编制过程中需经过专家评审，确认无误后才能进行下一步的流程。
参与评审人员需包括设备所在项目部、设备制造单位、设计单位等相关人员。
评审内容包括：评审内容工作计划文档格式是否正确评审时间：评审结果是否签署意见评审人员列表：文档编写是否规范评审意见处理情况：文档内容是否正确完整验收人员签字：五、文档控制本文档由设备所在项目部负责控制，并实行定期审核和更新。
表c14
表c14-1 起重机械基础处理报告单表c14-2-1 物料提升机安装、拆除过程记录表c14-2-2 物料提升机安装验收表续表c14-2-2表c14-2-3 物料提升机安装验收记录续表c14-2-3表c14-2-3 物料提升机安装验收记录规定：定期检查为旱季1个月检查一次，雨后随时检查，首验半月检查一次。
表c14-4-1 塔式起重机安装、拆除过程记录表c14-4-2（封面）塔式起重机安装验收表（自检报告）工程名称：安装单位：表C14-4-2 塔式起重机安装验收表（自检报告）表C14-4-3 塔式起重机顶升检验记录表C14-4-4 塔式起重机附着锚固检验记录表C14-5-1 施工升降机安装、拆除过程记录编号：注：本表由安/拆单位专人记录，一式二份，使用和安/拆单位各保存一份表c14-5-2（封面）施工升降机安装验收表（自检报告）工程名称：安装单位：表C14-5-2 施工升降机安装验收表（自检报告）编号：表C14-5-3 施工升降机安装验收记录注：属于施工单位委托给用资格的检验检测机构进行检测验收的，此验收记录不用填写表C14-6 起重机械运行记录注：1 外用电梯、塔吊、移动式起重机、物料提升机等起重机械的司机，应按照规定认真填写记录并在机组存放；2 工作记录主要内容：1）每班首次作业前试验情况；2）各安全设置、电气线路检查和情况；3）设备作业的情况。
3 运行中如发现设备有异常情况，应立即停用，排除故障后方可继续运行，同时将情况填入记录；4 起重机械运行记录单独组卷，每本填写完后送交设备产权单位存档。
各类脚手架验收记录表
各类脚手架验收记录表
目录
1.落地式脚手架搭设验收记录表 (2)
2.挂脚手架验收记录表 (3)
3.悬挑式脚手架验收记录表 (4)
4.吊篮脚手架验收记录表（手动与电动） (5)
5.门型脚手架验收记录表 (6)
6.安全防护措施搭设验收记录表 (7)
7.横板支撑系统验收记录表 (8)
技术标准：JGJ130 建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范
1.落地式脚手架搭设验收记录表工程名称：
单位名称：
2.挂脚手架验收记录表工程名称：
单位名称：
3.悬挑式脚手架验收记录表工程名称：
单位名称：
4.吊篮脚手架验收记录表（手动与电动）工程名称：
单位名称：
5.门型脚手架验收记录表
工程名称：
单位名称：
6.安全防护措施搭设验收记录表工程名称：
单位名称：
7.横板支撑系统验收记录表工程名称：
单位名称：。
起重吊装安全技术要求和验收
பைடு நூலகம்起重机械验收试吊记录表
施工单位：工程名称：起重机型号：
序号
验收项目
技术要求
验收结果
试吊环境
试吊应在晴朗天气进行，风速应小于五级，场地应平坦、坚实，倾斜度不得大于，在起重臂〔杆〕起落及回转半径内障碍物。
空载试验
以下各试验动作须重复进行许多于次：吊臂、吊钩要起落、升降到规定的极限位置；回转机构向左右各回转度；前进、后退，在原地向左、右各度转弯；各外表、信号应显示正常，安全操纵装置应灵敏有效，运转部位应无异响、过热现象。
验收结论意见
验
收
人
员
验收日期：
起重机械作业试吊检验记录表
施工单位：工程名称：起重机型号：
试吊检验记录情况
试吊结论意见
试
吊
人
员
试吊日期：
满载试验
力矩限制器自检功能必须灵敏有效，额定载荷试验以最低和最高速度进行提升、制动、变幅、回转、行走试验，重复次数不得少于次；试验过程中各项动作应连续进行。
超载试验
以起重机额定起重量的进行超载动态试验，试验程序参照满载试验要求。动态试验后将起重量增加到，提升到离地厘米高度处，重物在空中停留时刻不得少于分钟，重物与地面距离应保持不变。
作业平台
起重吊装作业人员须有可行的立足点，作业平台应坚实，牢固、单独支撑，底板应用厘米厚以上木板或防滑钢板铺设，临边防护应符合要求。
构件堆放
构件堆放应整齐，楼板堆放不得超过1.6米，其它构件堆放不得超过有关规定，大型构件堆放应有稳固措施。
警戒
吊装作业场。
验收结论意见
验收人员
安装单位：
使用单位：
安全监督治理部门：
吊装
各种脚手架验收记录表
1、落地式脚手架搭设验收记录表工程名称：单位名称：监理公司名称：2.挂脚手架验收记录表工程名称：单位名称：监理公司名称：3.悬挑式脚手架验收记录表工程名称：单位名称：监理公司名称：1. 吊篮脚手架验收记录表（手动与电动）工程名称：单位名称：监理公司名称：2. 门型脚手架验收记录表工程名称：单位名称：监理公司名称：6.附着式脚手架（升、降）验收记录表一、资料检查要求二、被验收附着式升降脚手架的主要技术参数被检附着升降脚手架的主要技术参数三、架子架体验收内容（续表）注：脚手架每次升降以后必须实施验收、合格后方能投入使用，验收项目中：18～35要做验收记录7.安全防护措施搭设验收记录表工程名称：单位名称：监理公司名称：8.横板支撑系统验收记录表模板工程名称：施工部位：施工单位：支撑材料：监理公司名称：9.井架与龙门架搭设验收记录表单位名称：工程名称：搭设高度：监理公司名称：一、资料验收二、硬件验收（续表）10、上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表使用单位：设备所属单位：工程名称：安装单位：监理公司名称：（续表）11.下回转塔式起重机安装验收纪录表使用单位：设备所属单位：工程名称：安装单位：机械标号：规格型号：监理公司名称：（续表）12施工升降机安装（加节）验收纪录表规格编号设备所属单位名称：工程名称：使用单位名称：机械标号：监理公司名称：（续表）（87页）13、落地操作平台搭设验收记录表单位名称：监理单位名称：14、悬挂式钢平台验收记录表单位名称：监理单位名称：注：1、悬挂式钢平台，每移位一次须重新验收；2、、悬挂式钢平台不宜过大，应控制其面积。
15、临时用电验收记录表单位名称：监理单位名称：注：验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。
16、接地电阻测验记录表单位名称：监理单位名称：测验负责人：检测人员：安全监理工程师：17、绝缘电阻测验记录表单位名称：监理单位名称：注：施工现场移动用具及手持电动工具应半年检测一次。
安全爬梯验收记录表
安全爬梯验收记录表
安全爬梯验收记录表
工程名称：
验收部位：施工爬梯
序号。
检查内容。
检查要求
1.基础设施要求。
基础是否硬化；是否有积水。
硬化混凝土强度是否可以满足使用要求。
基础连接锚钉是否按照要求进行预埋。
连接杆件的材质、数量是否能够满足施工要求。
2.附墙装置。
焊接质量是否达到要求；连接杆件是否全断面与墩身预埋件焊接。
主承力架杆件是否均经过防锈处理。
连接杆件的材质、数量是否能够满足施工要求。
3.主承力架。
架体各部位连接正常、牢靠。
防倾插板锁紧到位。
踏步、扶手与主承力架连接牢固。
架体完外侧是否悬挂安全网。
架体门洞处是否悬挂安全警示牌。
4.架体防护。
架体内是否存放杂物。
架体内是否悬挂配电箱。
架体是否未与任何电力线搭接。
5.验收结论。
检查结果符合要求。
验收人员签字：年月日
监理人员签字：年月日
工班负责人签字：年月日。
起重吊装作业验收表
索具安全系数应符合规范要求
吊索规格应互相匹配，机械性能应符合设计要求
5
作业环境
起重机行走作业处地面承载能力应符合产品说明书要求
起重机与架空线路安全距离应符合规范要求
6
作业人员
起重机司机应持证上岗，操作证应与操作机型相符
起重机作业应设专职信号指挥和司索人员，一人不得同时兼顾信号指挥和司索 作业
起重吊装作业验收表
工程名称：年月日
工程名称
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
1
施工方案
起重吊装作业应编制专项施工方案，并按规定进行审核、审批
超规模的起重吊装作业，应组织专家对专项方案进行论证
2
起重机械
起重机械应按规定安装荷载限制器及行程限位装置
荷载限制器、行程限位装置应灵敏可靠
参加验收人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专业监理工程师：
（签名）
总监理工程师：
（签名）
说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
作业前应按规定进行安全技术交底,并有交底记录
7
起重吊装
当多台起重机同时起吊一个构件时,单台起重机所承受的荷载应符合专项施工 方案要求
吊索系挂点应符合专项施工方案要求
(工程验收套表)各类脚手架搭设验收记录表最新版
（工程验收套表）各类脚手架搭设验收记录表
脚手架验收档案
（落地、挂、悬挑、吊篮、门型、爬架）
安3－（6－12）
××××××工程项目经理部
落地式脚手架搭设验收记录表
挂脚手架验收记录表
工程名称单位名称：安3－6－8
悬挑式脚手架验收记录表
工程名称：××××××花苑单位名称：×××××××X公司安3－6－9
吊篮脚手架验收记录表（手动和电动）工程名称：××××××花苑单位名称：×××××××X公司安3－6－10
门型脚手架验收记录表
工程名称：××××××花苑单位名称：×××××××X公司安3－6－11
附着式脚手架（升、降）验收记录
壹、资料检查要求
二、被验收附着式升降脚手架的主要技术参数
被检附着升降脚手架的主要技术参数
三、架子架体验收内容。
电梯分项工程验收记录表
12
限速器断绳保护装置
涨紧轮下落＞50mm时动作
□符合□不符合
13
轿厢位置传递装置的涨紧度
选层钢带松弛时动作
□符合□不符合
14
耗能型缓冲器复位保护
缓冲器被压缩时,安全触点断开
□符合□不符合
15
轿厢安全窗安全门锁保护
如锁紧失败,电梯停止运行
□符合□不符合
16
轿厢自动门撞击保护
防夹保护,阻止关门力≤150N
电梯轿厢及对重安装工程
□符合□不符合
6
电梯层门安装工程
□符合□不符合
7
电梯悬挂、电缆、补偿装置
□符合□不符合
8
电梯主机安装工程
□符合□不符合
9
电梯电气设施安装工程
□符合□不符合
10
电梯安全部件安装工程
□符合□不符合
11
电梯整机安装工程
□符合□不符合
质量控制资料
□符合□不符合
安全和功能检验报告
□符合□不符合
电梯分部(子分部)验收记录
工程名称
结构类型
层数
施工单位
技术部门负责人
质量部门负责人
分包单位
分包单位负责人
分包技术负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验收意见
1
电梯土建井道设施工程
□符合□不符合
2
电梯设备进场开箱工程
□符合□不符合
3
电梯隐蔽工程
□符合□不符合
4
电梯导轨安装工程
□符合□不符合
5
下行/DOWN
起层
停层
空载
满载
施工外用电梯安装验收记录
施工外用电梯安装验收记录一、基本信息2.安装位置：施工现场3.安装单位：XXX安装公司4.验收日期：20XX年XX月XX日二、施工外用电梯安装情况1.安装单位XXX安装公司按照设计方案和相关技术要求，对本项目的施工外用电梯进行了安装。
2.安装过程中，安装人员严格按照操作规程进行操作，确保施工外用电梯安全可靠。
3.安装单位对施工外用电梯的各项参数进行了检测和调试，确保其达到设计要求，满足相关标准和规范的要求。
三、施工外用电梯验收记录1.施工外用电梯的基本参数、外观和配置满足设计要求，符合相关标准和规范的要求。
2.施工外用电梯的整体结构牢固，安装稳定，没有明显的松动或损坏情况。
3.施工外用电梯的运行效果良好，平稳无噪音，操作方便，符合相关标准和规范的要求。
4.施工外用电梯的各项安全装置正常工作，能够及时有效地发现和排除安全隐患。
5.施工外用电梯的电气系统安装正确，接地可靠，电气线路清晰可见，并符合相关标准和规范的要求。
6.施工外用电梯的防护装置完好，包括轿厢门、井道门、门锁等，能够有效保护乘客和工作人员的安全。
7.施工外用电梯的悬挂装置和导轨系统安装正确，运行平稳无偏摆，能够承受额定载荷。
8.施工外用电梯的紧急救援设备齐全，易于操作，符合相关标准和规范的要求。
四、安装不符合要求的问题及处理情况1.在验收过程中，发现施工外用电梯存在以下问题：（列举具体问题）。
2.针对上述问题，安装单位XXX安装公司采取以下措施进行处理：（具体处理方法）。
3.经过处理，上述问题已得到解决，并重新进行了验收，现符合相关标准和规范的要求。
五、验收结论1.经过验收，施工外用电梯的安装符合设计要求，满足相关标准和规范的要求，可以投入正常使用。
2.施工外用电梯的安装单位XXX安装公司的施工质量及施工操作均符合相关标准和规范的要求，具备良好的安全性能和可靠性。
3.在使用过程中，应加强维护保养，定期进行检查，确保施工外用电梯的安全运行。
施工电梯验收表
附件一
施工电梯联合验收表
注：此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
附件二
施工电梯月检验收表
注：1、此表每月5日前验收完毕，并报监督员备案。
2、此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
附件三
施工电梯安装过程自检报告
工程名称：_________________________________________
电梯型号：_________________________________________
使用单位：_________________________________________
自检日期：_________________________________________
安装单位：（章）____________________________________
注意事项及填写说明
1、本检验记录适用于施工电梯安装单位组织的企业内部自检。
2、本检验记录应用钢笔或签字笔等填写，字迹应工整，填写数据准确，内容齐全。
3、按照“检查内容和检查要求”的项目进行检查并记录：在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内简述记录；对于项目内部分条款为无此项的，在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内划“/”，项目内全部条款为无此项的在整栏内划“/”。
4、对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。
5、检验记录中注有“*”的项目为关键项目，其它为一般项目。
安装单位自检合格证明表
注：标*的为关键项目，其它为一般项目
判定规则：关键项目必须合格，一般项目不合格不超过2项且不影响安全使用，可判定整机为合格，但一般不合格项应立即修复。
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工程名称：XXX省道XXXXX段拓宽改造工程XX标项目部
验收部位：施工爬梯（XXXX桥）
序号
检查内容
检查要求
检查结果
1
基础设施
基础是否硬化，是否有积水
硬化混凝土强度是否可以满足使用要求
基础连接锚钉是否按要求进行预埋
2
附墙装置
连接杆件的材质，数量是否能够满足施工要求
焊接质量是否达到要求；连接杆件是否全断面与墩身预埋件焊接
3
主承力架
主承力杆件是否均经过防锈处理
架体各部位是否连接正常牢靠
防倾插板锁紧到位
踏步、扶手与主承力架连接牢固
4
架体防护
架体外侧是否悬挂安全网
架体门洞处是否悬挂安全警示牌
架体内是否存放杂物
架体内是否悬挂配电箱
架体内是否未与任何电力线搭接
5
验收结论
工班Байду номын сангаас责人签字：
验收人员签字：
监理人员签字：