多子女家庭赡养老人协议书
农村多子女赡养老人及继承协议书6篇
农村多子女赡养老人及继承协议书6篇篇1甲方（父母）：姓名：住址：乙方（子女）：姓名：住址：根据《中华人民共和国民法典》及农村多子女赡养老人的传统习俗，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就赡养老人及继承事宜达成如下协议：一、赡养老人1. 乙方应尊重、关心和照料甲方的生活，提供必要的生活用品和医疗保健服务。
2. 乙方应按时向甲方支付赡养费，具体数额根据甲方的生活需求和乙方的经济状况共同确定。
3. 乙方应共同承担甲方的生活费用，确保甲方的生活品质。
4. 乙方应在协议签订后立即开始履行赡养义务，直至甲方去世。
二、继承事宜1. 乙方在赡养老人的过程中，应遵守法律法规，不得侵犯甲方的合法权益。
2. 甲方去世后，其遗产由乙方共同继承。
具体继承份额根据乙方的赡养情况和贡献程度确定。
3. 乙方在继承遗产时，应尊重其他继承人的合法权益，不得强行占有或侵犯共有财产。
4. 乙方应在协议签订后立即开始履行继承义务，直至甲方去世。
三、违约责任1. 乙方如违反协议约定，未按时向甲方支付赡养费或未履行赡养义务，应承担违约责任。
具体违约责任根据违约情况确定。
2. 乙方如违反协议约定，侵犯甲方的合法权益或未履行继承义务，应承担法律责任。
具体法律责任根据违法情况确定。
四、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效。
协议一式三份，甲乙双方各执一份，见证人一份。
2. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。
协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。
3. 乙方应积极配合甲方的生活需求和意愿，共同协商处理赡养和继承事宜。
4. 甲方有权监督乙方的赡养和继承行为，确保自己的权益得到保障。
5. 乙方应尊重甲方的意愿和决定，不得强行干涉或阻碍甲方的正常生活。
6. 本协议自签订之日起具有法律约束力，双方应认真履行协议约定的义务和责任。
如有违约行为，应承担相应的法律责任和经济损失。
7. 本协议解释权归双方所有。
如有任何疑问或需要解释的地方，应由双方共同协商解决。
协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。
家庭多名子女善养老人合同模板7篇
家庭多名子女善养老人合同模板7篇篇1甲方（父母）：姓名：联系方式：乙方（子女）：姓名：联系方式：鉴于甲方年事已高，需要照顾，乙方作为子女，愿意共同承担善养老人的责任。
为此，双方达成以下协议：一、协议目的1. 甲方需要得到妥善的照顾和陪伴，确保晚年生活的幸福和健康。
2. 乙方愿意共同承担善养老人的责任，为甲方提供全方位的照顾和支持。
二、协议内容1. 乙方将共同承担甲方的日常照顾工作，包括但不限于饮食、起居、洗漱、穿衣等。
每个子女将根据自己的工作和家庭情况，轮流或共同承担这些任务。
2. 乙方将共同承担甲方的医疗费用，包括住院费、药品费、诊疗费等。
每个子女将根据自己的经济状况，按比例或共同承担这些费用。
3. 乙方将共同承担甲方的精神慰藉责任，陪伴甲方聊天、参加集体活动、庆祝节日等，确保甲方的心理健康。
4. 乙方将共同承担甲方的生活费用，包括生活费、水电费、燃气费等。
每个子女将根据自己的经济状况，按比例或共同承担这些费用。
5. 乙方将共同制定和执行甲方的护理计划，确保甲方的身体得到妥善照顾。
护理计划将包括饮食计划、锻炼计划、康复计划等。
6. 乙方将共同制定和执行甲方的医疗计划，确保甲方的健康得到保障。
医疗计划将包括定期体检、疾病预防、健康咨询等。
7. 乙方将共同制定和执行甲方的精神关怀计划，确保甲方的心理健康得到关注和支持。
精神关怀计划将包括心理咨询、情感陪伴、兴趣培养等。
8. 乙方将共同制定和执行甲方的生活保障计划，确保甲方的生活得到妥善安排。
生活保障计划将包括住房安排、生活设施配备、生活便利等。
9. 乙方将共同制定和执行甲方的财务计划，确保甲方的财务状况得到妥善管理。
财务计划将包括养老金管理、财产分配、遗产处理等。
10. 乙方将共同制定和执行甲方的应急处理计划，确保甲方在紧急情况下得到及时有效的处理。
应急处理计划将包括应急预案制定、应急演练、应急处理等。
三、协议生效条件1. 本协议自双方签字之日起生效。
多子女家庭赡养老人指定协议书
多子女家庭赡养老人指定协议书甲方（父亲）：姓名：______________________________________________身份证号：__________________________________________联系地址：__________________________________________联系电话：__________________________________________乙方（母亲）：姓名：______________________________________________身份证号：__________________________________________联系地址：__________________________________________联系电话：__________________________________________丙方（子女）：丙方1：姓名：______________________________________________身份证号：__________________________________________联系地址：__________________________________________联系电话：__________________________________________丙方2：姓名：______________________________________________身份证号：__________________________________________联系地址：__________________________________________联系电话：__________________________________________（依次列出所有子女信息）鉴于父母年事已高，需要子女履行赡养义务，经全体家庭成员协商一致，就赡养老人相关事宜达成如下协议：一、赡养安排（一）日常生活照料经协商确定，由[具体子女姓名或子女组合方式]负责父母的日常生活照料，包括但不限于提供一日三餐、协助洗漱、打扫居住环境卫生、陪伴就医等。
多子女家庭赡养老人指定协议书
多子女家庭赡养老人指定协议书甲方：（子女姓名）：（身份证号码）：乙方：（子女姓名）：（身份证号码）：丙方：（子女姓名）：（身份证号码）：丁方：（子女姓名）：（身份证号码）：戊方：（子女姓名）：（身份证号码）：鉴于甲方、乙方、丙方、丁方、戊方均为（父母姓名）的子女，现就（父母姓名）的赡养事宜，经甲乙丙丁戊方协商一致，特订立本协议书。
第一条赡养义务1.1 甲乙丙丁戊方均有赡养（父母姓名）的义务，共同负担（父母姓名）的生活费用、医疗费用和其他必要费用。
1.2 甲乙丙丁戊方应关心（父母姓名）的生活和健康状况，定期探望和问候（父母姓名），并在（父母姓名）需要时提供必要的帮助和支持。
第二条赡养费用2.1 甲乙丙丁戊方按照各自的收入情况，共同承担（父母姓名）的赡养费用。
具体的赡养费用分配比例如下：（此处列出具体的赡养费用分配比例，如：甲方承担30%，乙方承担20%，丙方承担20%，丁方承担15%，戊方承担15%）2.2 甲乙丙丁戊方应按年度向（父母姓名）支付赡养费用。
每年的赡养费用支付时间为每年的1月31日前。
2.3 甲乙丙丁戊方在支付赡养费用时，应向（父母姓名）提供支付证明，以便（父母姓名）核对和记录。
第三条医疗费用3.1 （父母姓名）的医疗费用包括但不限于门诊费、住院费、医药费、护理费等，由甲乙丙丁戊方共同承担。
3.2 甲乙丙丁戊方应在（父母姓名）需要就医时，及时安排并陪同就医，并支付相应的医疗费用。
3.3 甲乙丙丁戊方应定期了解（父母姓名）的健康状况，并在必要时为其购买医疗保险或其他相关保险。
第四条生活照料4.1 甲乙丙丁戊方应共同关心（父母姓名）的生活，确保（父母姓名）的生活质量。
4.2 甲乙丙丁戊方应定期与（父母姓名）交流，了解其生活需求和心理需求，并提供必要的帮助和支持。
4.3 甲乙丙丁戊方应共同商讨并决定（父母姓名）的居住安排，确保（父母姓名）的居住环境舒适和安全。
第五条争议解决5.1 甲乙丙丁戊方在履行本协议书过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。
传统农村多子女家庭赡养老人协议书范本
多子女家庭赡养老人协议书甲方（被赡养人）：父亲：_________，母亲：_________乙方（赡养人）：长子：_________，长媳：_________；次子：_________，次媳：_________；长女：_________，长女婿：_________；次女：_________，次女婿：_________鉴于甲方年事已高，生活不能完全自理，需要乙方赡养，为明确双方权利义务，避免纠纷，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、赡养义务1. 乙方不分男女都有赡养甲方的义务，应履行对甲方经济上的供养、生活上的照料和精神上的慰藉，照顾甲方的特别需要。
2. 乙方不得强求甲方承担体力过重的劳动；不得歧视、侮辱和虐待甲方。
3. 甲方的住房由乙方共同妥善安排，确保甲方居住安全、舒适。
二、经济供养1. 乙方应共同承担甲方的生活费用，每人每月提供一定数额的生活费，具体数额由乙方共同协商确定，并于每月上旬交到指定经办人。
2. 甲方的医疗费用由乙方共同承担，按照实际发生的医疗费用进行分摊。
3. 甲方的低保金、占地老人生活费、居民保险及困难补助等收入，由乙方共同协商处理，不得私自占用。
三、生活照料1. 乙方应共同负责甲方的日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、洗衣等。
2. 如甲方不能自行出行，乙方应安排时间负责甲方出行，所需交通费由乙方共同承担。
3. 甲方生病时，乙方应及时给予医治，并负责生活照料与护理。
甲方住院期间由乙方轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。
四、财产处理1. 甲方的财产由乙方共同继承，但甲方有权在生前自由处分自己的财产。
2. 甲方百年后，对其遗产的处理应遵循法律规定和甲方的遗愿进行。
五、其他约定1. 乙方应尊重甲方的意愿和选择，不得干涉甲方的婚姻和再婚后的生活，不得阻拦甲方参加正当的社会活动，不得限制甲方的人身自由。
2. 乙方应定期探望甲方，保持与甲方的联系和沟通，关心甲方的身心健康。
多子女家庭由一人赡养父母协议书
多子女家庭由一人赡养父母协议书《多子女家庭赡养协议书》甲方：（子女姓名）乙方：（子女姓名）丙方：（子女姓名）丁方：（子女姓名）鉴于甲方、乙方、丙方、丁方均为（父母姓名）的子女，现就甲方、乙方、丙方、丁方共同赡养甲方、乙方（父母）的事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条赡养义务1. 甲方、乙方、丙方、丁方共同赡养甲方、乙方（父母），各自承担赡养义务。
2. 甲方、乙方、丙方、丁方应确保甲方、乙方（父母）的日常生活费用得到充分保障，按照我国《老年人权益保障法》的规定，每人每月支付赡养费人民币【】（大写：【】元整）。
3. 甲方、乙方、丙方、丁方应确保甲方、乙方（父母）的医疗费用得到充分保障，按照我国《医疗保险条例》的规定，负担甲方、乙方（父母）的医疗保险费用。
第二条赡养方式1. 甲方、乙方、丙方、丁方应共同关心甲方、乙方（父母）的生活和身体健康，尽量为甲方、乙方（父母）提供舒适的生活环境和条件。
2. 甲方、乙方、丙方、丁方应定期探望甲方、乙方（父母），每人每月至少探望一次，确保甲方、乙方（父母）感受到子女的关爱。
第三条赡养费用支付及管理1. 甲方、乙方、丙方、丁方应按照本协议第一条的规定，按时足额支付赡养费。
2. 甲方、乙方、丙方、丁方共同推举一名子女为赡养费用管理人，负责统筹管理赡养费用，确保赡养费用的合理使用。
第四条协议的变更和解除1. 本协议一经签订，各方应严格遵守。
2. 如各方协商一致，可以变更或解除本协议。
第五条争议解决如各方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第六条协议的生效本协议自各方签字或盖章之日起生效。
甲方：（签字）乙方：（签字）丙方：（签字）丁方：（签字）签订日期：【年】年【月】月【日】日注：本协议一式四份，甲方、乙方、丙方、丁方各执一份。
家庭多名子女善养老人合同模板5篇
家庭多名子女善养老人合同模板5篇篇1甲方（父母）：姓名：住址：联系方式：乙方（子女）：姓名：住址：联系方式：鉴于甲方年事已高，需要子女共同承担善养义务，经协商，达成以下合同：一、善养义务1. 乙方有义务对甲方进行生活上的照顾和精神上的慰藉，确保甲方的身心健康。
2. 乙方应定期向甲方支付赡养费，具体数额和支付方式如下：每月支付XX元，每年支付XX元，具体支付方式可选择银行转账或现金。
3. 乙方应在甲方需要医疗时，及时提供帮助，包括协助就医、护理等。
二、共同生活安排1. 甲方有权选择在自己喜欢的地点居住，乙方应尊重甲方的意愿，并提供必要的居住条件。
2. 乙方应定期举行家庭会议，了解甲方的需求和意愿，共同商讨善养方案。
3. 乙方应尊重甲方的意愿，协助甲方参与家庭活动和社会活动，保持甲方的社交能力。
三、财产处理1. 甲方名下的财产，包括房产、存款、证券等，由乙方共同继承。
具体继承比例和分配方式如下：房产由子女共同继承，存款和证券由子女按份额继承。
2. 甲方在善养期间所产生的债务，由乙方共同承担。
具体承担比例和方式如下：债务总额由子女共同承担，具体承担比例和方式由家庭会议商议决定。
四、违约责任1. 乙方如有不履行善养义务的行为，应承担违约责任。
具体违约责任包括：支付违约金、赔偿损失等。
违约金的数额和计算方式如下：违约金为未支付赡养费的XX%，损失赔偿根据实际损失计算。
2. 乙方如有侵犯甲方权益的行为，应承担法律责任。
具体法律责任包括：赔偿损失、承担刑事责任等。
赔偿损失的数额和计算方式如下：损失赔偿根据实际损失计算，刑事责任按相关法律法规执行。
五、其他约定事项1. 甲方有权随时对合同内容进行修改和补充，乙方应尊重甲方的意愿，并按照修改后的合同履行义务。
2. 乙方应遵守合同约定，不得擅自变更或解除合同。
如需变更或解除合同，应提前与甲方协商，并达成一致意见后执行。
合同变更或解除后，乙方仍应承担善养义务和责任。
如需第三方协助执行本合同，相关费用由乙方共同承担。
赡养老人协议书范本5篇
赡养老人协议书范本5篇在社会一步步向前发展的今天，我们都跟协议书有着直接或间接的联系，签订协议书可以约束双方履行责任。
协议书的注意事项有许多，你确定会写吗?下面是小编为大家精心整理的赡养老人协议书范本5篇，希望对大家有所帮助，欢迎阅读与借鉴，感兴趣的朋友可以了解一下。
赡养老人协议书1甲方：___(二人均系__社区居民) 乙方：___(二人均系__社区居民) 丙方：__ (__系__社区居民，__的长子。
经由已故居民___的原配妻子__同意，由__承担赡养义务和合法继承财产)甲方之一__与原配妻子__(已故)婚后生育两个女儿，长女__，次女__.甲方之二__与原配__(已故)婚后生育一子，名为__(已故) 甲方__和___在1954年结婚，婚后未生育子女。
甲方现有房产座落___新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。
甲方在该房屋居住。
甲方___，男、1921年1月10日生人，现年91岁。
___，女、1926年12月14日生人，现年86岁。
由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)2、甲方___的医疗费用由乙方承担，___的医疗费用由丙方承担3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。
4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，___的一切收入归乙方，___的一切收入归丙方。
5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。
6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。
7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。
甲方：乙方：丙方：见证单位： __社区居委会见证人：20__年11月10日赡养老人协议书2被赡养人姓名母亲：赡养人姓名大女儿：二女儿：三女儿：长子：次子：为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，赡养人和被赡养人签订如下养协议。
多子女家庭赡养老人指定协议书
多子女家庭赡养老人指定协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________签订日期：_______________________签订地点：_______________________根据《中华人民共和国老年人权益保障法》以及相关法律法规，甲乙双方就赡养老人事宜达成一致，特订立本协议，并共同遵守。
第一条赡养责任赡养标准 a. 甲乙双方同意根据老人的经济状况及需求设定合理的赡养标准。
b. 如老人有特殊的健康问题或长期护理需求，甲乙双方应适当增加赡养资金或提供更多照料资源。
c. 赡养标准的调整需经甲乙双方协商一致，方可修改。
第二条赡养资金与支付方式资金来源 a. 甲乙双方同意，各自按个人经济状况承担一定比例的赡养资金。
具体金额根据双方协议或老人的实际需要决定。
b. 甲乙双方应定期汇总老人的各项支出情况，并确认赡养资金的来源和使用情况。
c. 赡养资金的支出应透明、公正，双方应共同审核账单，确保资金使用合理。
支付方式 a. 甲乙双方应根据协定的比例，按月或按季度将赡养资金汇入指定账户。
b. 甲乙双方在支付赡养资金时，应提前商定支付时间及金额，确保按时支付，避免延误。
c. 如因特殊原因未能按时支付，双方应及时通知对方并说明原因。
资金管理 a. 甲乙双方同意设立一个专门账户，用于接收和管理赡养资金，确保赡养资金的独立性。
b. 甲乙双方应对资金的使用情况保持透明，并定期进行审计或账目核对，防止资金滥用。
c. 如有资金使用不当或存疑情况，甲乙双方应及时召开会议，进行讨论并做出相应调整。
第三条健康照护与生活安排健康照护 a. 甲乙双方同意，根据老人的健康状况，为老人提供必要的医疗照护。
b. 双方应协商选择合适的医疗机构或专业护理人员进行老人的定期健康检查与治疗。
c. 如老人有特殊疾病或行动不便，甲乙双方应当确保老人能够得到适当的医疗支持和日常护理。
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赡养老人协议书
为充分保障自家老年人的合法权益，让老人能老有所居、老有所
养。在大家族里建立长效机制，形成尊老、爱老的良好氛围。依照《老
年人权益保障法》、《婚姻法》等相关法律条文相关规定、公序良俗，
结合家族现有的实际情况。子女们充分沟通协商，就赡养老人事宜达
成如下协议：
一、名词解释
老人：即赡养对象（名字：身份证号：）；子女：包括（子女1、
子女2、子女3、子女4）及其所在的家庭。赡养人：直接承担照顾
老人的子女一方家庭。其他赡养人：四个子女中未直接承担照顾老人
的子女一方家庭。
二、 总体原则
1、子女与老年人共同生活或者就近居住；2、权利与义务并
存：赡养老人是每个子女应尽的义务，关心过问老人的生活状况
也是其他赡养人的权利；3、公平、合理、可行，形式多样不拘一
格；4、尊重老人意愿；5、要做到“经济上供养、生活上照料和
精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要”；6、鼓励和引导子
女配偶及孙辈要尊老、敬老的言行；7、设定底线，上不封顶原则；
8、相互监督，共促良好氛围。
三、 实施细则
（一）正常生活
1、老人在四个子女家轮流居住，赡养老人的子女家庭承担照
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料的义务，另外三个子女以经济形式（以下简称：生活费）承担
赡养责任。生活费缴纳周期为月度，采取预付制，打款到赡养老
人的子女居住家庭账户。时限：在每月25日前完成打款。付款方
自行留存凭证。
2、轮流居住的时间周期：个月，子女1、子女2、子女3承
担支付的生活费标准是不低于元/月；个别子女承担支付的生活费
标准是不低于元/月。（将根据物价上涨幅度，在次年1月上旬确
定上调幅度）。初步商定的居住照看的顺序为：子女1、子女2、
子女3、子女4。
3、赡养老人的子女，应做好老人居住环境的布置安排。并定
期做好清洁卫生方面的打扫。引导并规劝老人有良好的生活习惯。
并确保老人的手机通畅，能接听电话。
4、同城的其他赡养人应每周不少于一次对老人进行探视和当
面关心问候。异地的子女应每年不少于一次对老人进行探视和当
面问候，电话问候每月不少于2次。
（二）生病期间
1、赡养人应当使患病的老年人及时得到治疗。
2、治疗老人发生的门诊、住院等医药费用采取四个子女均摊。
3、门诊所发生的医药费、检查费，由赡养人先行垫付。并将
所发生费用的凭据做好留存，计算相关费用金额。有义务在当月
通知到其他赡养人，其他赡养人有权利对相关票据进行复核，要
求在2日内完成复核确认事宜，并有义务在当月/次月25日前支
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3
付。
4、如果检查到有需要住院的病情，由赡养人应及时告知其他
赡养人，并根据病情大小，实行其他三位预先支付医药费用的约
定。预付费标准不低于2000元/户，或根据病情住院需要上浮预
付费标准（相关疾病治疗费用÷4）。（住院费用+1000元营养费）
÷ 4 = 未照看子女应承担的费用金额。相关逐月发生的费用不晚
于于次月25日支付到位。老人出院后各子女应办理一次性算账结
清，实行多退少补原则，在账目清楚后次月25日前结清。
（三）行动不便期间
方案一：如果有一方子女愿意自行承担照料老人的起居护理
等日常工作。其他三位子女家庭应分摊所发生的护理费用。（根据
当地请护工的薪资金额÷ 3 =承担标准）。
并对此期间，同城居住的其他赡养人需要每周至少两次探视
和当面问候老人，并要求在照顾一方提出要求时，能在周末节假
等闲暇时段抽时间对老人进行护理。
方案二：如果子女们都不便进行亲子照看老人的起居护理工
作，由老人居住所在地的子女共同选聘护工进行照料。费用分摊
金额标准计算：（聘请护工的月工资+1000元生活费）÷4 =每位
子女应承担的费用金额。
并对此期间，与老人同城居住的赡养人需要每周至少两次探
视和当面问候老人，并在护工休假期间轮流承担起护理老人的义
务。并在与老人同住的城市中的子女仍然轮流对老人执行主要的
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照看和监管义务。
（1）赡养人应当使行动不便的老年人及时得到护理。
（2）经过四位子女协商一致，愿意选择第种方案对老人进行
照料。
（3）相关费用标准根据实际情况进行协商确定，采用预付费
制，支付时间为每月的25日。
四、 奖惩机制
（1）生活费不得延迟支付，如果出现延迟支付或无故拖欠的。
应付生活费一方按照生活费用金额的1.5倍自动生成债务关系。
（2）对赡养老人的子女在履行赡养老人期间，老人表现出拒
绝与赡养人共同居住生活的，同城的其他子女有权出面干涉，必
要时请社区居委会出面协调解决。如果老人在后续仍不愿与轮到
的赡养人共同生活的，其他子女应尊重老人的意愿采取单独租住，
或者轮流到下一位赡养人。于此同时，不被认可的赡养人在后续
的生活费、医药费支出金额上上浮20%。
五、 争端解决方式
1、 子女及家庭成员友好协商解决意见分歧；
2、 请社区居委会或老年人权益保护的组织出面调停解决；
3、 出现情况特别严重的事件，报请相关机构裁定。
六、 其他约定
1、以上相关所涉及费用包括以下部分：基本赡养费；生病治疗费
用；生活不能自理老人的护理费用；住房费用；必要的精神消费支出；
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必要的保险金费用等。
2、确认收到的标志包括：收款方子女签字的收条，打款方的银行
柜台或ATM机打印的汇款凭条。后附子女的孝心账号：
子女1：
子女2：
子女3：
子女4：
3、以上协议经老人的子女签字盖手印后生效，并作为今后子女间
确定债权债务的计算依据。
4、盖协议一式陆份，各子女家庭各执一份，见证人和公证处各执
一份。
子女：子女：子女：子女：
二〇一六年月日
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