老年人健康问卷调查表
老年人体质健康测评表(含打分)
老年人体质健康测评表(含打分)1. 前言老年人的体质健康对于他们的生活质量和长寿至关重要。
为了评估老年人的体质健康状况，我们设计了以下测评表。
通过填写测评表并打分，我们可以对老年人的整体健康状况有一个初步的了解。
2. 测评表3. 测评方法3.1 打分说明请根据老年人的实际情况，在每个测评项目下打分，分值范围为0-5分，其中：- 0分：非常差- 1分：较差- 2分：一般- 3分：良好- 4分：很好- 5分：非常好3.2 测评步骤请按以下步骤进行测评：1. 请老年人根据实际情况，对每个测评项目进行自我评估，并在相应的打分栏中打分。
2. 确保老年人理解打分标准，并提供必要的帮助和解释。
3. 确认每个项目的打分后，将各项得分相加，得出总分。
4. 结果解读4.1 总分解读- 总分范围为0-50分。
- 总分越高，表示老年人的体质健康状况越好。
4.2 各项测评项目解读- 日常体力活动：评估老年人的日常体力活动情况，包括行走、上楼梯等。
- 健康饮食习惯：评估老年人的饮食结构和食物选择是否健康。
- 精神状态：评估老年人的情绪状况、睡眠质量等心理健康方面的情况。
- 慢性疾病管理情况：评估老年人对慢性疾病的管理和控制情况。
- 社交活动频率：评估老年人参与社交活动的频率。
- 心理健康状况：评估老年人的心理健康状况。
- 定期体检情况：评估老年人是否进行定期体检。
- 营养摄入与消耗平衡：评估老年人的营养摄入和消耗是否平衡。
- 骨密度情况：评估老年人的骨密度情况。
- 心血管健康情况：评估老年人的心血管健康状况。
5. 注意事项- 本测评表仅作为评估老年人体质健康的工具，不能替代专业医疗意见。
- 在使用测评表时，请确保老年人的理解和配合。
- 若老年人对某个项目无法评估，请填写"N/A"表示不适用。
6. 结束语通过使用该测评表，我们可以初步了解老年人的体质健康状况，并根据评估结果提供相应的健康建议。
这有助于老年人保持良好的健康状态，提高生活质量。
老年健康知识调查问卷模板
尊敬的老年人：您好！为了更好地了解老年人的健康状况和生活质量，提高老年健康知识普及率，我们特开展本次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 居住地：（1）城市（2）农村5. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专及以上二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）非常好（2）良好（3）一般（4）较差（5）很差7. 您是否有以下慢性疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）脑卒中（5）慢性阻塞性肺疾病（6）其他（请注明）：_______ 8. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）缺乏运动（4）高盐饮食（5）高脂饮食（6）其他（请注明）：_______三、健康知识了解程度9. 您是否了解以下健康知识？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）其他（请注明）：_______10. 您获取健康知识的主要途径是？（1）电视（2）报纸、杂志（3）互联网（4）亲朋好友（5）医疗机构（6）其他（请注明）：_______11. 您认为以下哪些健康知识对老年人最为重要？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）其他（请注明）：_______四、健康生活方式12. 您每天进行体育锻炼的时间大约是多少？（1）30分钟以下（2）30-60分钟（3）60分钟以上13. 您的饮食结构如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）素食（4）肉食（5）其他（请注明）：_______14. 您的睡眠质量如何？（1）非常好（2）良好（3）一般（4）较差（5）很差15. 您在日常生活中是否关注心理健康？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）不关注五、其他16. 您认为以下哪些因素对老年人健康影响较大？（1）经济条件（2）家庭环境（3）医疗资源（4）社会支持（5）其他（请注明）：_______17. 您对当前老年人健康服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意18. 您对提高老年人健康水平有何建议？（请注明）：_______再次感谢您的参与，祝您生活愉快、健康长寿！[问卷结束]。
老年人健康调查问卷
健康调查问卷第一部分1.每天睡眠时间是？A.3-5小时B.5-7时C.大于7小时2.每天夜里是否会常醒？A.不常醒B.2-3次C.大于3次第二部分1.血糖高吗？A.高于正常水平B.正常C.低于正常水平2.血压高吗？A.高于正常水平B.正常C.低于正常水平3.有无其他疾病？____________________第三部分1.平时爱吃咸的东西吗？A.非常爱吃B.正常C.喜欢吃较淡的食物2.平时爱吃甜的东西吗？A.非常爱吃B.正常C.不喜欢吃甜的食物3.平时经常吃油腻的东西吗？A.非常爱吃B.正常C.不喜欢吃油腻的食物第四部分1.下列两题选其一○1（城镇）每天是否经常出来锻炼？A.0-1次 B.2-3次 C.3次以上○2（农村）每天是不是在家待着？A.是的 B.有时出去转转C.经常出去第五部分1.子女是否在外打工？A.没有B.有（备注_______）2.有没有业余爱好？A.打牌B.下象棋C.其他_______- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1. A. B. C.2. A. B. C.1.A. B. C.2. A. B. C.1. A. B. C.2. A. B. C.3. A. B. C.A. B. C. A. B. C.1. A. B. （. A. B. C. __________-追梦六人组致爷爷奶奶的一封信亲爱的爷爷奶奶：您好！首先我们感谢您能配合我们完成这份调查问卷！下面是我们对您的平时生活的一些建议，希望能对您有所帮助。
少吸烟、喝酒。
年轻时或许养成习惯了，但是年龄大了，再吸烟喝酒对身体更就有害了。
为了不让叔叔婶婶们担心，你们也应试着戒掉，同时也是为自己身体考虑啊。
经常出去走走。
你们一个人在家也挺闷的，经常与外边的老人聊聊天。
少吃油、盐、糖。
老龄人口健康调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老龄人口的健康状况和生活质量，为制定更有效的老龄健康政策提供科学依据，我们特开展此次调查。
您的参与对我们至关重要，请您在百忙之中抽出宝贵时间填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名，以便我们核实信息）2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：（请填写您的出生年月日）4. 年龄：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上5. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上6. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异7. 职业：□ 退休人员□ 养老机构工作人员□ 其他（请说明：__________）8. 居住地：□ 城市户口□ 农村户口9. 家庭住址：（请填写您的家庭住址）二、健康状况10. 您目前的健康状况如何？□ 好的□ 一般□ 不太好11. 您是否有以下慢性病？请勾选所有适用的选项。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 其他（请说明：__________）12. 您是否有以下精神疾病？请勾选所有适用的选项。
□ 抑郁症□ 焦虑症□ 精神分裂症□ 其他（请说明：__________）13. 您是否有以下残疾？请勾选所有适用的选项。
□ 听力障碍□ 视力障碍□ 肢体残疾□ 智力障碍□ 其他（请说明：__________）14. 您是否有以下并发症？请勾选所有适用的选项。
□ 心律失常□ 肾脏疾病□ 肺部疾病□ 胃肠道疾病□ 其他（请说明：__________）三、生活方式15. 您的饮食是否规律？□ 是□ 否16. 您的睡眠质量如何？□ 良好□ 一般□ 较差17. 您是否有以下运动习惯？请勾选所有适用的选项。
□ 经常参加体育锻炼□ 偶尔参加体育锻炼□ 不参加体育锻炼18. 您是否吸烟？□ 是□ 否19. 您是否饮酒？□ 是□ 否20. 您是否有以下不良生活习惯？请勾选所有适用的选项。
关于老年健康的调查问卷
关于老年健康的调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与本次关于老年健康的调查问卷！我们致力于研究老年人的健康问题，并希望通过您的参与，了解更多关于老年人健康状况的信息。
本调查问卷只需您花费几分钟的宝贵时间进行填写，您的答案将对我们的研究具有重要意义。
调查问题请您尽可能详细和真实地回答以下问题：1. 您的年龄是多少岁？2. 您对老年人健康问题的关注程度如何？3. 您认为老年人健康的重要性体现在哪些方面？4. 您认为老年人保持健康的关键因素是什么？5. 您是否有定期进行身体健康检查的惯？如果有，您每年进行几次？6. 您每周参加多少次运动？运动的种类有哪些？7. 您的日常饮食惯如何？是否注重均衡饮食？8. 您是否有社交活动的参与？您认为社交活动对老年人健康有何影响？9. 您是否每天保证充足的睡眠时间？您通常晚上睡几个小时？10. 您是否有其他关于老年人健康的建议和意见？回答提示以下是一些回答问题时的提示，供您参考：1. 您可以填写您的实际年龄，例如：60岁。
2. 关注程度可从低、中、高三个选项中选择一个。
3. 您可以列举健康的不同方面，例如：身体健康、心理健康、社交健康等。
4. 您可以列举您认为的关键因素，例如：健康饮食、适度运动、保持社交活动等。
5. 如果有定期健康检查的惯，您可以填写每年进行的次数，例如：2次。
6. 运动种类可以有多个，例如：散步、跑步、瑜伽等。
7. 饮食惯可以从营养均衡、多食蔬果等方面进行描述。
8. 社交活动对健康的影响可以从交流、心情等角度进行阐述。
9. 睡眠时间可以填写每天睡眠的小时数，例如：7小时。
10. 如果您有其他建议和意见，请尽量详细地描述。
结语再次感谢您参与本次调查问卷！您的答案对我们的研究将起到重要的作用。
如您有更多关于老年健康的想法和建议，欢迎您随时与我们分享。
祝愿您身体健康！。
老年康健活动调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年朋友们对康健活动的需求和满意度，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进和优化康健活动，让更多的老年朋友们享受到健康、快乐的晚年生活。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您所在的城市：_________________4. 您的居住情况：A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与亲戚同住二、康健活动参与情况5. 您是否参加过康健活动？A. 是B. 否6. 如果您参加过康健活动，请回答以下问题：A. 您参加过哪些类型的康健活动？（可多选）1. 体育锻炼2. 舞蹈健身3. 瑜伽4. 书法5. 绘画6. 手工制作7. 其他（请注明）：____________________B. 您参加康健活动的频率是多少？1. 每周1-2次2. 每月1-2次3. 每季度1-2次4. 几乎不参加7. 您对参加康健活动的动机是什么？（可多选）A. 增强体质B. 缓解压力C. 丰富业余生活D. 结识新朋友E. 其他（请注明）：____________________三、康健活动满意度8. 您对参加的康健活动总体满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）A. 活动内容B. 活动时间C. 活动地点D. 活动组织E. 活动形式F. 其他（请注明）：____________________10. 您希望未来能参加哪些类型的康健活动？（可多选）A. 体育锻炼B. 舞蹈健身C. 瑜伽D. 书法E. 绘画F. 手工制作G. 其他（请注明）：____________________四、其他意见与建议11. 您对老年康健活动还有什么其他意见或建议？____________________感谢您参与本次调查！祝您身体健康、生活愉快！。
老年人心理健康评估问卷
老年人心理健康评估问卷1.您的性别是：[1]男 [2]女。
2.您的年龄是多少岁？3.您现在是否和儿女生活在一起：[1]是 [2]否。
4.您的主要经济收入来源是：[1]农耕 [2]喂养小动物 [3]社会保障 [4]其他。
5.现在您的生活是否有保障：[1]有 [2]没有 [3]基本保障。
6.平时喜欢体育喜欢运动吗：[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般。
7.您现在的健康状况如何：[1]非常健康 [2]还好 [3]体弱多病。
8.您抽烟吗：[1]是 [2]否。
9.生病后会采取什么治疗方式：[1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗 [4]放弃治疗。
10.您平常的生活中最主要的娱乐方式是：[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [4]出去旅游 [5]无娱乐方式 [6]其他。
11.您对自己的生活现状是否满意：[1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意。
12.现阶段您最大的感受是：[1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [4]老人独自承受体力劳动 [5]生活贫困 [6]其他。
13.您认为政府和社会针对老人最应该做的事：[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他。
14.会不会有疾病恐慌症，即在平时总担心怀疑自己是不是得了什么病：[1]是 [2]否。
15.您多长时间去医院进行一次健康体检：[1]每年一次 [2]只有得病了才去医院 [3]只有当病情非常严重时才去医院做彻底检查 [4]其他。
16.现在您是否正受疾病困扰，是的话是什么疾病？。
老人调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 婚姻状况：（□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶）5. 居住地：（请填写您所在的城市或乡镇）二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（□ 很好□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差）7. 您是否有慢性病？（□ 是□ 否）- 如果有，请列举：（______________________）8. 您是否有定期体检的习惯？（□ 是□ 否）9. 您是否需要长期服用药物？（□ 是□ 否）- 如果需要，请列举药物名称：（______________________）三、生活状况10. 您目前的生活来源主要是哪些？（可多选）□ 子女赡养□ 养老金□ 其他收入（请说明：______________________）11. 您是否居住在老年公寓或养老院？（□ 是□ 否）12. 您的居住环境是否舒适？（□ 非常舒适□ 较舒适□ 一般□ 较不舒适□ 非常不舒适）13. 您每天的活动范围主要在哪些地方？（可多选）□ 家中□ 社区□ 公园□ 商场□ 其他（请说明：______________________）四、社交状况14. 您与子女的沟通频率如何？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）15. 您是否参加社区活动？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）16. 您是否有朋友或邻居？（□ 是□ 否）17. 您在社交活动中遇到的困难有哪些？（请列举：______________________）五、精神文化需求18. 您是否喜欢阅读？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常阅读哪些类型的书籍？（请列举：______________________）19. 您是否喜欢参加文娱活动？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常参加哪些活动？（请列举：______________________）20. 您对社区提供的文体活动是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）六、其他意见与建议21. 您对目前的生活状况是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）22. 您对社区或政府提供的养老服务有哪些期望或建议？（______________________）23. 您认为如何提高老年人的生活质量？（______________________）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
老年人问卷调查表
老年人问卷调查表个人信息请您填写以下个人信息：- 姓名：__________________- 性别：【单选】男 / 女- 年龄：__________________- 联系__________________- 住址：__________________健康状况请您回答以下关于你的健康状况的问题：1. 您是否有长期慢性疾病？【单选】是 / 否2. 如果是，您患有的慢性疾病有哪些？请列举：__________________3. 您是否正在服用药物？【单选】是 / 否4. 如果是，您正在服用哪些药物？请列举：__________________5. 您是否定期进行身体检查？【单选】是 / 否6. 如果是，您最近一次的身体检查是什么时候？__________________日常生活请您回答以下与日常生活相关的问题：1. 您是否独立居住？【单选】是 / 否2. 如果否，请说明与您一起居住的家庭成员：__________________3. 您是否需要他人协助进行日常活动？【单选】是 / 否4. 如果是，请说明需要协助的活动：__________________5. 您是否正在参加社交活动或参与兴趣小组？【单选】是 / 否6. 如果是，请说明您参与的活动或小组：__________________养老需求请您回答以下与养老需求相关的问题：1. 您是否有养老院入住的需求？【单选】是 / 否2. 如果是，您对养老院的期望是什么？请描述：__________________3. 您是否有其他养老服务需求？【单选】是 / 否4. 如果是，请说明您的其他养老服务需求：__________________其他问题请您选择以下问题进行回答：1. 您觉得最近是否感到孤独或无助？【单选】是 / 否2. 如果是，您有什么想法或建议来改善这种状况？请描述：__________________3. 您对养老制度有什么看法或建议？请描述：__________________谢谢您耐心填写问卷！。
老年人健康问卷调查表
17 如果您乐于，您希望它是什么形式的？ 18 您希望我们的工作人员家访时做什么？ 19 您对我们的服务满意吗？
文艺表演 健康体检 健康体检 养生宣传 满意 一般
8a血压高会会会会会知道b血脂高不会不会不会不会不会不知道西医不知道有害不相信不想不乐于不参加不会不乐于预防疾病培训其它其它不满意不知道不知道无所谓c血糖高d缺钙如果您所患的疾病中医和西医均可治疗您会选用中医还中医是西医
老年人健康问卷调查表
调查时期： 题目（答案在您所选选项后划“√”） 1 您是否有以下不良反应？（可多选或不选） 2 您在家会做一些身体的锻炼吗？ 3 您会定期去医院做身体检查吗？ A 血压高 会 会 会 会 会 知道 B 血脂高 不会 不会 不会 不会 不会 不知道 西医 不知道 有害 不相信 不想 不乐于 不参加 不会 不乐于 预防疾病培训 其它 其它 不满意 不知道 不知道 无所谓 年 年 月月 C 血糖高 日 日 D 缺钙
4 平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？ 5 平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？ 6 您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？
7 您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ 8
如果您所患的疾病中医和西医均可治疗，您会选用中医还 中医 是西医？ 知道 有益 相信 想 乐于 参加 会 乐于
9 您知道一氧化氮吗？ 10 您认为一氧化氮对人体健康是有意还是有害? 11 您相信一氧化氮与人类99.9%的疾病密切相关吗？ 12 您想了解一氧化氮对人体的具体影响吗？ 13 您乐于参加养生活动吗？ 14 假如我们举办养生保健知识宣传活动，您乐于参加吗？ 15 如果您居住的地方有养生保健知识宣传活动，您会去吗？ 16 学习吗？
老年人健康状况调查问卷
老年人健康状况调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
您的参与对于我们了解老年人的健康状况和需求非常重要。
请您根据您个人的情况，回答以下问题。
您的回答将被保密处理，仅用于研究目的。
请您如实回答，没有对错之分。
个人信息1. 姓名：________________________2. 年龄：________________________3. 性别：________________________4. 联系_____________________健康状况5. 您感觉您的一般健康状况如何？（请选择一个选项）- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 您是否有慢性疾病？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否7. 如果您有慢性疾病，请列举您所患的疾病和治疗情况：________________________8. 您是否定期进行体检？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否9. 您在过去一年内是否有住院治疗过？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否10. 若您曾住院治疗，请说明原因和治疗情况：________________________11. 您是否每日进行适量的体力活动？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否12. 您是否有抽烟或饮酒的惯？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否13. 若您有抽烟或饮酒的惯，请注明频率和数量：________________________14. 您是否有饮食惯方面的特殊要求？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否15. 若您有饮食惯方面的特殊要求，请说明：________________________医疗服务需求16. 您当前是否有医疗保险？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否17. 您是否需要长期照护服务？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否18. 若您需要长期照护服务，请说明具体需求和希望获得的服务：________________________19. 您是否对现有的医疗服务有任何改进建议或意见？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否20. 若您有改进建议或意见，请提供具体建议：________________________结束语非常感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
最新版老年人健康状况调查表
老年人健康状况调查表A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居委会）一、基本信息B01姓名: B02性别: ①男 ②女B03出生日期: 年 月 日B04身份证号:B05民族：①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 （请注明） B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 （请注明 ） ⑦无业B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月 元） ②无 B11您有子女吗？ ①有（ 人） ②无（跳至C01） B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次）二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 （请注明）C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 （请注明）D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04）D02您CD4检测数最低的一次是多少？ 个/μL （关键信息） D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日（关键信息）您好，我是疾病预防控制机构工作人员。
我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。
老年人心理健康问题调查问卷
老年人心理健康问题调查问卷个人信息1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 职业:心理健康问题1. 您是否感到孤独或与他人疏远？- 是- 否2. 您是否经常感到焦虑或紧张？- 是- 否3. 您是否感到持续的压力或负担过重？- 是- 否4. 您是否经常感到心情低落或抑郁？- 是- 否5. 您是否经常失眠或睡眠质量差？- 是- 否6. 您是否经常感到缺乏动力或兴趣？- 是- 否7. 您是否经常感到自卑或无自信？- 是- 否8. 您是否有过自杀或伤害自己的念头？- 是- 否9. 您是否在社交活动方面感到困难或不舒服？- 是- 否10. 您是否经历过重大生活变故或创伤？- 是- 否其他问题11. 您有何亲近的家人或朋友可以与之倾诉或分享感受？- 是- 否12. 您是否参加过任何心理健康支持或咨询活动？- 是- 否13. 如果您感到焦虑、压力或抑郁，您会主动寻求帮助吗？- 是- 否14. 除了身体健康以外，您认为心理健康同样重要吗？- 是- 否15. 您认为哪些因素对您的心理健康有积极影响？（多选）- 家庭支持- 社交活动- 锻炼身体- 研究新知识- 参与兴趣爱好- 其他：_______16. 您认为哪些因素对您的心理健康有消极影响？（多选）- 孤独感- 经济压力- 健康问题- 家庭纠纷- 工作压力- 其他：_______谢谢您花时间填写这份调查问卷！您的回答对我们的研究非常重要。
老年人健康状况调查问卷
一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
老人身心健康调查问卷
老人身心健康调查问卷尊敬的客户：您好！为了让小区的老年人更好的享受生活，让你们老有所养、老有所为、老有所乐、老有所依。
悦享生活每位员工愿为你们创造一个丰富多彩、健康有益的晚年生活,我们建立了关爱老人的亲情行动。
本调查问卷将对您的个人信息予以保密，请您如实填写下列问卷内容并在您认为合适的答案上打“√”，衷心感谢您的参与与配合！一、基本信息姓名联系电话紧急联系人紧急联系人电话1.您的性别是[1]男 [2]女2.您的学历 [1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学3.您的年龄周岁4.您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否5.您家主要的经济收入来源是 [1]农耕、自给自足 [2]个体经济[3]劳务输出 [4]其他6.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障7.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般8.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病9.生病后会采取什么治疗方式 [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗 [4] 放弃治疗10.生病了就医是否方便[1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便11.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少12.您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步[3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他13.是否去老年人活动中心参加活动 [1]有 [2]没有14.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般15.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有16.您现在的婚姻状况 [1]与老伴一起幸福生活 [2]独自一人17.您喜欢饲养动物 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓18您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般[4]比较满意29.您平时有没有经常感到心情失落、孤寂、食欲减低、睡眠不足[1]经常 [2]偶尔 [3]从不20.您现在对儿女最大的心愿是 [1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作方便照顾父母 [4]其他21.不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他22.您是否希望和儿女一起生活 [1]希望可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望不想拖累儿女 [3]无所谓23.您是否愿意帮儿女带小孩 [1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓24.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾[3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他25.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]健全社会保障制，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 [3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他26.您最大的兴趣爱好是什么？27.您现在最想做的事、最想说的话是什么？28.您认为自己的老年生活应该是什么样的？29.您最大的希望是什么？问卷调查已完成再次感谢您的参与。
老年人健康调查问卷
老年人健康调查问卷欢迎参加本次答题，谢谢各位的参与！1、您家里的老人的年龄一般都在多少岁？【单选题】○ 55-70岁○ 70岁以上2、您家里的老人居住情况？【单选题】○ 和子女一起居住○ 自己独居○ 久居养老院3、老人对自己的身体健康状况是否了解？【单选题】○ 不了解○ 了解但是不在意○ 有全面的认识4、您是否了解家里老人的身体健康状况或者疾病史？【单选题】○ 不了解○ 了解不透彻○ 有全面的认识5、目前老人的健康状况的监测依赖于？【单选题】○ 身体状况异常才会去检查○ 定期医院检查○ 家用医疗仪器简单测量6、您觉得以下几种监测健康的方法最方便？【单选题】○ 定期带老人去医院检查○ 老人在家人帮助下做日常检查○ 随时随地通过智能仪器监测7、老人是否会自己使用家用医疗检查仪？【单选题】○ 需要家人帮助○ 会使用但是看不懂结果8、家里常备哪些家用医疗检查仪？【多选题】□ 血压测量仪□ 心脏动态监测仪□ 睡眠监测仪□ 血糖检测仪□ 体温计9、您觉得传统的家用医疗仪器有哪些弊端？【多选题】□ 需要在别人的帮助下进行□ 适用场合有限制□ 功能单一□ 后期没有专业数据分析10、您认为哪种突发性疾病对老人的生命影响最大？【多选题】□ 中枢神经系统如脑梗塞，脑溢血□ 心脑血管系统如心肌梗塞，高血压□ 呼吸系统如呼吸衰竭，肺梗塞，哮喘11、您觉得影响老人在突发疾病时没有获得最佳治疗条件的原因是？【多选题】□ 老人失去意识，无法主动求救□ 社会客观原因导致大部分人不敢提供帮助□ 子女不了解老人的身体状况，没有警惕性12、如果市场上出现方便监测老人健康状况的产品，您会【多选题】□ 愿意购买□ 愿意了解并且有购买意向□ 没有购买意向13、能接受的产品价格区间？【单选题】○ 300以下○ 300-600○ 600以上。
老年人健康知识调查问卷
老年人健康知识调查问卷第一篇：老年人健康知识调查问卷老年人健康知识调查问卷1、您认为什么是健康？AA、身体健康、心里健康和良好的社会适应能力B、能吃能喝C、不发病，也没有不舒服2、您认为健康的生活方式包括哪些内容？ EA、不抽烟、适量饮酒B、健康饮食C、锻炼身体D、心情好E、以上都是3、您认为老年人适合做哪些身体锻炼？EA、散步B、太极拳C、慢跑D、体操E、以上都是4、您认为老年人在运动之前，做哪些准备？ AA、做4分钟左右热身运动B、饮一杯开水C、吃饱D、洗澡5、老年人经常活动有什么好处？ DA.促进食欲B.增强胃肠蠕动和消化液的分泌 C改善胃肠功能 D.以上都是6、您经常活动吗？ AA.是B.否7、您经常测量血压吗？ AA、经常B、偶尔C、不测8、您认为引起支气管炎的原因有哪些?DA、吸烟B、感冒C、大气污染D、以上都是9、您吸烟吗？ BA、吸B、不吸10、您坚持饭前、便后洗手吗？ AA、坚持B、不坚持注：回答问题正确题数在70%及以上为知晓，健康行为形成项目数在70%及以上为合格。
第二篇：老年人健康问题调查问卷健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。
健康包括两个方面的内容：一是主要脏器无疾病，身体形态发育良好，体形均匀，人体各系统具有良好的生理功能，有较强的身体活动能力和劳动能力，这是对健康最基本的要求;二是对疾病的抵抗能力较强，能够适应环境变化，各种生理刺激以及致病因素对身体的作用。
老人的健康很重要，怎样针对老年人制定问卷调查呢?一、关于社区的各类概况(1)老年人的生活现状老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。
2)社区居住条件方面我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。
老年人健康习惯调查问卷
老年人健康习惯调查问卷亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康惯调查。
本问卷旨在了解老年人的日常生活中的健康惯，从而为提供更好的健康服务和指导提供依据。
请您认真回答以下问题。
您的回答将对我们的研究非常有帮助。
1. 您的年龄是多少岁？- [ ] 60岁以下- [ ] 60-70岁- [ ] 70-80岁- [ ] 80岁以上2. 您每天大约有多少时间参加有氧运动（如散步、慢跑、游泳等）？- [ ] 少于30分钟- [ ] 30-60分钟- [ ] 60-90分钟- [ ] 大于90分钟3. 您每周大约有多少时间进行力量训练（如举重、拉力器等）？- [ ] 没有进行过力量训练- [ ] 少于30分钟- [ ] 30-60分钟- [ ] 大于60分钟4. 您每天的蔬果摄入量是多少？- [ ] 少于1份- [ ] 1-2份- [ ] 2-3份- [ ] 大于3份5. 您是否有规律的就寝时间？- [ ] 是- [ ] 否6. 您每天的睡眠时间是多少？- [ ] 少于6小时- [ ] 6-8小时- [ ] 8-10小时- [ ] 大于10小时7. 您是否参加社交活动（如俱乐部、聚会等）？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否有规律的进行健康体检？- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否参加过心理咨询或心理支持活动？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否有持续研究新知识的惯？- [ ] 是- [ ] 否请将您的答案通过以下方式提交给我们：- 通过我们的网站在线提交。
感谢您的参与！您的回答对我们来说非常重要。
如有任何问题，请随时联系我们。
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9 您知道一氧化氮吗？ 10 您认为一氧化氮对人体健康是有意还是有害? 11 您相信一氧化氮与人类99.9%的疾病密切相关吗？ 12 您想了解一氧化氮对人体的具体影响吗？ 13 您乐于参加养生活动吗？ 14 假如我们举办养生保健知识宣传活动，您乐于参加吗？ 15 如果您居住的地方有养生保健知识宣传活动，您会去吗？ 16 学习吗？
如果我们为您提供一些关于一些常源自老年病的治疗方法，您乐于17 如果您乐于，您希望它是什么形式的？ 18 您希望我们的工作人员家访时做什么？ 19 您对我们的服务满意吗？
文艺表演 健康体检 健康体检 养生宣传 满意 一般
4 平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？ 5 平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？ 6 您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？
7 您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ 8
如果您所患的疾病中医和西医均可治疗，您会选用中医还 中医 是西医？ 知道 有益 相信 想 乐于 参加 会 乐于
老年人健康问卷调满意度评价
年 调查时期： 2017 年 题目（答案在您所选选项后划“√”） 1 您是否有以下不良反应？（可多选或不选） 2 您在家会做一些身体的锻炼吗？ 3 您会定期去医院做身体检查吗？ A 血压高 会 会 会 会 会 知道 B 血脂高 不会 不会 不会 不会 不会 不知道 西医 不知道 有害 不相信 不想 不乐于 不参加 不会 不乐于 预防疾病培训 其它 其它 不满意 不知道 不知道 无所谓 6 月月 C 血糖高 20 日 日 D 缺钙