睾丸肿瘤的临床表现与诊断

睾丸肿瘤的临床表现与诊断睾丸肿瘤为原发于睾丸生殖细胞或其附属组织的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。

在古代中医典籍的描述中，类似于"囊痈"、"子痈"、"肾囊痈"等疾病。

睾丸恶性肿瘤占所有恶性肿瘤的1%，约占男性恶性肿瘤的1～2%。

睾丸肿瘤在欧美地区的发病率为2.0～6.3/10万男性，东欧及亚洲国家（包括我国）发病率稍低（约为1.0/10万男性），黑人少见该病。

睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传及感染等因素有关，而最有说服力的病因是隐睾恶变。

据文献报道，隐睾发生恶性肿瘤的机会比正常睾丸多20～30倍。

隐睾恶变可能与睾丸所处的环境温度偏高、血供障碍、内分泌失调、性腺发育不良等因素有关。

另有报道认为与家族遗传因素有关，如在双胞胎、兄弟和同一家族中发病率较高。

在睾丸肿瘤患者中，其近亲中１６％左右有肿瘤病史。

此外，睾丸局部创伤可能是一促癌因素，可导致睾丸肿瘤病情加重或癌细胞扩散。

睾丸肿瘤包括生殖细胞和非生殖细胞肿瘤两大类。

生殖细胞肿瘤占95%以上，包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、和绒癌4个基本组织类型，以单独（单纯型）或混合（混合型）的形式出现，其中又以精原细胞瘤最为多见，约占睾丸肿瘤的60%，发病高峰在30～50岁，其余3种类型各占睾丸肿瘤的20%、10%和1%左右，多在35岁前发病。

非生殖细胞肿瘤在睾丸肿瘤中不足5%，主要包括支持细胞和/或间质细胞类功能性肿瘤以及间皮瘤、腺癌、横纹肌肉瘤、粘液性囊腺瘤、纤维上皮瘤、黑素神经外胚瘤、淋巴瘤等附属组织肿瘤。

睾丸肿瘤多发生于性功能最活跃的31～40岁青壮年，婴幼儿及老年人亦可发病，但较少见。

睾丸肿瘤常见腹股沟及腹膜后等处淋巴结转移，亦可经血行转移播散到肺、肝、骨骼、脑及腹腔脏器等处。

各组织类型中，精原细胞瘤、婴儿型胚胎癌及幼儿畸胎瘤大多生长较慢，预后较好；而成人胚胎癌、成人畸胎瘤及绒癌则恶性度较高，预后较差。

70年代以来，由于诊疗技术水平的提高，睾丸肿瘤尤其是睾丸生殖细胞癌的生存率已大幅提高，其五年生存率由60年代的60%～70%提高到目前的90%以上。

[文献回顾]祖国医学没有睾丸肿瘤或睾丸癌这类病名，但从一些中医医籍中可见到类似该病之症状体征的记载。

如明.陈实功《外科正宗o卷九》云："夫囊痈者，……初起不红微肿，肾子引痛，不作寒热，起坐自便者轻。

已成红肿发热，形色光亮，疼痛有时，饮食有味者顺。

已溃脓稠，肿消痛止，新肉渐生，不痛作痒，收敛者吉。

溃后腐烂，囊皮脱落，甚者睾丸突出，能食不痛者可。

初起坚硬紫色，日夜痛甚，小便不利，大便秘泄者重。

已成坚而不溃，头腐无脓，常流血水者重，溃后脓口开张，肿痛不减，身发寒热，睡卧不宁者重。

"又如《华佗神医秘传o卷四》云："子痈者谓肾子作痛，溃烂成脓，不急治愈，有妨生命。

" 对此类疾病各病程阶段的不同表现及其预后作了详尽的论述。

《验方新编o卷之六》云："阴囊肿烂肾子落出，此名囊脱，又名囊痈。

"所述病症与晚期睾丸肿瘤的临床表现极其相似。

虽亦可能由于历史的局限性，上述病症可能包含部分良性疾患如睾丸炎症、结核等，但仍有很大的参考价值。

[中医病因病机]祖国医学认为，本病的发生内因为禀赋不足或脏腑虚损，外因为邪毒侵袭或碰撞留瘀而致。

先天肾气不足，睾丸不降，隐于腹壁或腹中，致其经脉壅滞，肝肾之阴不能下达，肾子失养，中国生物治疗网杨教授特别指出，阴虚火旺，日久酿毒，发为本病；或后天纵欲过度，耗损肝肾之阴，阴虚火旺，酿生热毒，炼液为痰，痰凝毒聚，发为本病；或七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀，郁久化热酿毒，或湿热毒邪乘虚入侵，邪毒循肝经之所过下注于肾囊，发为本病；或因跌扑碰撞，损伤肾囊，致瘀阻经脉，日久不散，酿生热毒，瘀毒互结，发为本病。

明o陈实功《外科正宗》曰："夫囊痈者，乃阴虚湿热流注于囊，结而为肿。

……此症乃恼怒伤肝，阴虚湿热为患"。

《医宗金鉴o卷六十九o肾囊痈》云："肾囊红肿发为痈，寒热口干火欣痛疼，肝肾湿热流注此，失治溃深露睾凶。

"以上论述表明，睾丸肿瘤的发生，既可因天生禀赋不足，亦可因后天失调如纵欲过度、情志失调、外邪入侵或外伤留瘀，致肝肾虚损、阴虚毒聚或气滞血瘀而成。

《华佗神医秘传o卷四》云："本症（囊痈）由肝肾阴虚，湿热下注所致。

"故本病多因先有脏腑机能失调或先天禀赋不足，而后为气血阴阳失调或外邪入侵而发病，病之初期未必正气俱虚，病久则多属本虚标实之证。

[临床表现与诊断]1.临床表现1.1主要症状1.1.1局部肿块：睾丸肿瘤在早期症状不明显。

典型的临床表现为阴囊内逐渐增大的无痛性肿块，多在无意中或体检时偶然发现。

隐睾的患者则多表现为逐渐增大的腹内或腹股沟区肿块，而同侧睾丸缺如。

患病的睾丸虽可光滑，而触摸时弹性消失，且由于患睾较为坚实而有沉重感；一般无明显压痛，但失去正常睾丸的感觉；肿瘤表面大多无结节，晚期可呈结节状，与阴囊粘连，甚至溃破；透光试验阴性、无波动感，少数晚期患者可并发积液或血肿而有波动感。

1.1.2局部不适：约半数患者常有睾丸下坠感，有时觉阴囊或下腹部、腹股沟有牵拉感，在跳跃、跑步时或劳累后明显。

少数患者可有不同程度的疼痛。

若发生瘤内出血、坏死或血管栓塞，可表现为剧痛，类似急性睾丸炎或附睾炎之表现。

1.2其它症状1.2.1转移引起的症状：睾丸肿瘤在临床上较易发生转移，大约有5～10% 的睾丸肿瘤以转移症状为初始症状。

例如腹膜后淋巴结转移可以引起腹痛、背痛，转移到骨骼会出现骨痛；转移到锁骨上或腹股沟淋巴结会引起该处淋巴结肿大和疼痛；腹内淋巴结转移灶压迫下腔静脉及乳糜池可引起下肢水肿或腹水；转移到眼眶内会引起视觉障碍，转移到肺部可出现咳嗽、咯血等。

1.2.2内分泌失调:睾丸肿瘤偶可引起诸如男性乳房发育、性早熟或女性化等内分泌失调的症状，多见于滋养叶细胞癌、间质细胞癌及胚胎性癌的患者。

1.2.3不育：多见于自幼有双侧隐睾的睾丸肿瘤患者。

1.2.4转移引起的危急症状：多见于晚期患者，如肿瘤转移至腹膜后淋巴结，当肿物巨大时，可压迫肠道引起肠梗阻；纵隔淋巴结转移时可引起上腔静脉压迫综合征；颅脑转移则可出现头痛、呕吐等颅内高压征或精神神经症状。

2.诊断2.1病史及体征凡青壮年男性，阴囊内或腹股沟区出现逐渐增大的肿块，皆应怀疑睾丸肿瘤的可能。

同时应重视体格检查，广州解放军第458医院生物治疗中心杨博士认为，注意有无如下体征：睾丸肿大，弹性消失。

有时睾丸完全被肿瘤所代替，亦可光滑，但失去正常的弹性。

一般无明显压痛，但失去正常睾丸的感觉。

肿瘤表面大多无结节，但晚期可呈结节状，与阴囊粘连，甚至溃破。

2.1.2睾丸沉重，质地坚实。

其原因是肿瘤侵蚀睾丸组织致质地硬实、体积稍大，检查时往往比健侧睾丸更有沉重感。

2.1.3透光试验阴性,无波动感。

但少数晚期患者可并发积液或血肿而有波动感。

2.1.4其它部位体征:除检查阴囊局部外，尚需注意检查身体其它部位，如腹股沟及腹部有无肿块，下肢有无浮肿，肝脏是否肿大，锁骨上窝淋巴结有无肿大等等，均有助于诊断和判别肿瘤有无他处转移。

2.2 辅助检查2.2.1 Ｂ型超声波检查：Ｂ型超声检查能直接而准确地测定睾丸大小、形态、有无肿块。

Ｂ超还可探测腹膜后肿块、肾蒂转移性淋巴结、腹腔脏器转移灶，有助于肿瘤分期和疗效观察。

也是探查性腺外生殖细胞瘤和睾丸肿瘤筛选诊断的重要手段。

2.2.2 Ｘ线检查胸部Ｘ线检查：可以观察是否有肺及胸廓、纵隔的肿瘤转移。

静脉肾盂造影：可观察肾盂和输尿管有无移位或梗阻，以判断是否有腹主动脉旁和肾周围淋巴结转移。

淋巴管造影：双侧下肢或经精索淋巴管造影可观察淋巴结有无转移，推测转移的范围和程度，亦有助于设计治疗方案。

安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，骨骼X线拍片：了解有无骨转移。

CT及MRI检查：腹部CT可显示肿瘤三维大小及与邻近组织的关系。

MRI软组织的对比度较好．可显示血管结构。

2.2.4 肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）：β-HCG是一种糖蛋白，正常值血清浓度低于１毫克／升，生殖细胞肿瘤患者的β-HCG常常增高，其中绒毛膜上皮癌者100%增高，胚胎癌40～60%升高，纯精原细胞瘤仅5～10%增高。

当病灶去除后β-HCG会下降，肿瘤复发时又会升高。

甲胎蛋白（AFP）：AFP是一种单链糖蛋白，在胚胎期由卵黄囊、肝、胃肠上皮产生，正常血清含量小于25毫克／升，绒毛膜上皮癌和精原细胞瘤患者血清AFP不升高，卵黄囊肿瘤和胚胎癌AFP含量升高者占75%～90%。

手术后AFP持续升高表示手术不彻底或已转移。

AFP升高比临床症状及体征要早几个月出现。

乳酸脱氢酶（LDH）：LDH有5种同功酶，其中任何一种升高均有意义。

在I期病人LDH 升高者占8%，II期32%，III期81%，可作为睾丸肿瘤的临床分期参考。

另外治疗前LDH升高与否亦可提示预后，如I、II期患者疗前LDH已升高者，则治疗后复发率达77%，而疗前LDH正常者其疗后复发率仅40%。

不过由于LDH普遍存在于不同组织的细胞中，因而特异性差，易造成假阳性。

癌胚抗原（CEA）：在睾丸畸胎癌患者中行血清或尿液CEA检测，CEA增高者约占80%。

故CEA测定对睾丸畸胎癌的诊断有一定参考价值。

2.3 鉴别诊断2.3.1 结核：结核主要侵犯附睾尾部，常伴输精管串珠样结节和肺内结核病变，抗结核治疗有效。

2.3.2 睾丸炎及附睾炎：急性期睾丸肿大、触痛，睾丸疼痛明显，伴有发热。

Ｂ超可见睾丸结构正常，而组织水肿。

有流行性腮腺炎史，或其它感染史。

慢性附睾炎一般无特殊症状，但肿块位于附睾头或尾部。

睾丸炎及附睾炎经治疗后短期内可以缓解。

2.3.3 睾丸鞘膜积液及精液囊肿：其透光试验阳性，容易与睾丸肿瘤鉴别。

2.3.4 睾丸积血：多发生于创伤后，睾丸因内有积血而肿大，其积血可逐渐吸收。

2.3.5 睾丸梅毒：睾丸较小，肿块坚硬光滑，无明显沉重感，血清梅毒反应（康华氏反应）阳性。