病案质控简报

1-2月份病案质量管理
一、运行、终末病案质量情况
2014年12月25日-2015年2月26日质控科对运行、终末病历进行了抽查。

抽查运行病历477份、存在书写缺陷运行病历106份。

抽查终末病历2121份，存在书写缺陷终末病历85份。

其中70岁以上手术患者共抽查17人，其中9人未做手术、8人已做手术、8例手术患者均有70以上手术审批表。

通过抽查，各科病历质量均存在书写缺陷，具体情况如下：
附表1：1-2月运行病历质量检查情况
附表2：1-2月终末病历质量检查情况：
运行病历和终末病历书写质量较上月有所提高。

儿科、妇产科、新生儿科很注重病历内涵质量的书写，且严格执行病历环节的质控，使病历质量不断提高。

其他科室质控员对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量。

在病历质量控制中发现以下问题，现总结如下：
1.主诉描述不准确、不精练。

个别导不出第一诊断。

2.现病史对疾病发展过程、当地治疗情况描述不详细。

对疼痛的五要素描述不全。

个别医生对患者的两次病史时间描述不一致、主次症状顺序描述颠倒，一般情况书写不全、缺有鉴别意义的阴性症状及体征。

现病史与首次病程病史描述雷同。

3.个人史未写配偶情况和预防接种史，月经史书写不全。

4.体格检查描述不全，个别记录顺序颠倒、或体格检查记录不准确。

少数体格检查记录与诊断不符。

5.入院记录一般项目填写不全，入院诊断格式不规范，诊断书写不全，或诊
断顺序排列不准确。

6.首次病程鉴别诊断不规范，无疾病及依据、鉴别诊断疾病太少、或鉴别诊断的疾病不准确。

个别首次病程记录的初步诊断与入院记录诊断不一致。

首次病程记录不精练，少数诊疗计划未写具体检查项目。

7.上级医师查房记录无鉴别诊断及分析、无新增病史和体征描述。

个别未按时完成上级医师查房记录。

个别上级医师查房记录无诊疗计划。

上级医师查房记录与首次病程记录雷同，两次上级医师查房记录雷同。

8.病程记录对异常检查、特殊治疗未记录分析、或记录前后矛盾。

输血记录不完整：未记录输血指征、输血后的效果评价。

会诊记录未记录会诊医嘱的执行情况。

9.术前小结手术指征不规范（不能用疾病名称）。

术后无连续3天病程记录，个别未简述手术经过，少数未按时完成手术记录，或记录不详细。

未记录术后需特别观察的注意事项。

个别未标示。

10. 化验单未标示。

少数病历、医嘱未按时打印和签字。

各科病历中仍存在错字、别字、语句重复、语句不通、记录前后矛盾现象。

病情知情同意书与患者关系未填写。

临时医嘱不规范。

11.未及时完成月小结。

抢救记录未写参加抢救人员姓名、职称。

专科情况描述不详细。

12.住院病案首页填写不完整，打印不规范。

个别终末病历排列顺序不规范。

13.手术风险安全评估表填写不全。

麻醉知情同意书填写不完整，麻醉记录字迹潦草无法辨认。

麻醉访视记录单填写不完整。

以上问题质控科均以书面形式反馈到各科室，请各科主任、质控员督导整改。

希望各临床科室认真对照本次所发现的问题，及时进行整改，同时加强科室病历书写质量的管理，严禁丙级病历出科。

在持续改进的工作中，强化病案书写培训，严格执行工作制度、规范病历书写要求和落实质量标准。

加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作,组织科室人员学习相关法律法规,强化自我保护意识,提高病案的书写质量。

住院医师加强责任心，提升敬业精神，书写病历要多加思考，总结提炼。

科主任和质控员严格审阅指导并修改住院医师所写病历,及时纠正存在问题;形成环节质量适时控制和终末质量反馈性控制相结合的质量监督机制,全程控制病案形成的每一个环节,从根本上保证病案质量。