病历质控记录表
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
病历质控记录表
张琰
科室
胎记中心
基本诊断
1.左面部及眼周血管瘤 2.左面部及眼周太田痣
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
左上肢血管瘤（动静畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
病历质控表格模板
病历质控表格模板
病历质控表格是用于评估和监控医疗机构或医生的病历书写质量的工具。
下面是一个常见的病历质控表格模板，包含了详细的内容：
1. 患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
2. 病历书写要求：
- 病历书写时间：
- 病历书写者：
- 病历书写格式是否符合规范要求：
- 病历书写是否清晰易读：
- 病历书写是否包含必要的信息（如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等）：
3. 病历内容评估：
- 主诉是否准确、完整：
- 现病史是否详细、清晰：
- 既往史是否包括个人病史、家族病史、过敏史等：
- 体格检查是否全面、准确：
- 辅助检查是否包括必要的检查项目：
- 诊断是否明确、准确：
- 治疗计划是否合理、详细：
4. 病历书写错误评估：
- 病历书写中是否存在拼写错误：
- 病历书写中是否存在语法错误：
- 病历书写中是否存在信息遗漏：
- 病历书写中是否存在信息错误：
- 病历书写中是否存在不规范的缩写或术语使用：
5. 病历质量评估：
- 病历质量评分（根据医疗机构或医生的评分标准）：
- 病历质量评估结果（优秀、良好、一般、不合格等）：
- 需要改进的方面：
- 建议和改进措施：
请注意，以上内容仅为一个常见的病历质控表格模板，具体的内容可以根据实际需要进行调整和修改。
中医科病历书质控表模版
中医科病历书质控表模版一、引言中医科病历书质控表是对中医科病历书进行质量控制的工具，通过规范病历书的内容和格式，提高病历书的质量和可读性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将详细介绍中医科病历书质控表模版的各个要素和使用方法。
二、中医科病历书质控表模版的要素中医科病历书质控表模版包括以下要素：1. 病历基本信息•就诊日期•就诊科室•就诊医生•患者基本信息（包括姓名、性别、年龄、联系方式等）2. 主诉和现病史•患者主诉•现病史（包括病程、症状、体征等）3. 既往史•过去的疾病史•手术史•外伤史•输血史•过敏史•家族史4. 个人史•生活习惯（包括饮食、睡眠、排便等）•心理因素•婚育史•遗传疾病史•暴露史（如职业暴露史、环境暴露史等）5. 体格检查•望诊•听诊•闻诊•问诊•切诊6. 辅助检查•化验结果•影像学检查结果•病理检查结果•其他特殊检查结果7. 诊断•中医诊断•西医诊断8. 治疗方案•中医治疗方案•西医治疗方案9. 注意事项•需要特别注意的事项•需要嘱咐患者的事项三、中医科病历书质控表模版的使用方法使用中医科病历书质控表模版时，医生应按照以下步骤进行操作：1. 填写病历基本信息在病历基本信息部分填写就诊日期、就诊科室、就诊医生和患者基本信息。
2. 记录主诉和现病史医生应仔细听取患者主诉，记录患者的症状和体征，并详细了解患者的病程和现病史。
3. 记录既往史和个人史医生应询问患者的既往史和个人史，并在相应部分进行记录。
4. 进行体格检查医生应对患者进行望诊、听诊、闻诊、问诊和切诊等体格检查，并将检查结果记录在相应的部分。
5. 记录辅助检查结果医生应将患者的化验结果、影像学检查结果、病理检查结果和其他特殊检查结果记录在相应的部分。
6. 进行诊断和制定治疗方案医生应根据患者的病情，进行中医和西医的诊断，并制定相应的治疗方案。
7. 提醒患者注意事项医生应在注意事项部分，提醒患者需要特别注意的事项和嘱咐患者的事项。
科室病历质控记录本
科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。
通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。
下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。
1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。
-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。
2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。
-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。
-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。
2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。
-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。
-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。
3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。
3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。
3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。
3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。
3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。
3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。
4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。
4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。
4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。
病历质控(门诊)
数量 10
11
8
3
2
（份）
4
0
比例
备注
16.67 18.33 13.3 5% %
3.3% 6.67% 0
出诊医师共12人，质控接诊记录共60份。
6-7月出诊记录问题
图表
6-7月出诊记录问题
图表
01 主要问题：
首位问题：现病史缺如，或者不详。 内科病人心电图未做； 抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路； 存在未记录血压、心率情况； 体格检查过于简单； 病情交代及血糖监测做的较好。
05
旧有不良工作习惯未能
及时改正。
03 整改措施：
01
经多次院及科室培训，出 02
诊医师思想意识已经明显
提高。
03
重点对年轻医师行急诊科 04
常见病有针对性的培训、
考核，以提高诊疗水平。
05
据病历书写情况，定期
讨论，完善质控内容。
做好岗前培训，按照病历 书写情况酌情定期再培训。
建立完善的奖惩制度，提高医 师对病历书写的积极性。将质 控结果及时反馈出诊医师，促 其及时进步。
03 对存在问题原因分析：
01
急诊科患者群特殊，易出现患者扎
堆就诊；看完病人即时完成病历困
难。
02 病历书写基本功差。
03
存在未见患者，单纯开药、
开单及出诊归来补药情况。
Part I I 门诊病历质控情况
04
整改措施：
01
经多次院及科室培训、开会，
02
对院内医师行急诊科常见病
我们的思想意识正在逐步提高。
02 对存在问题原因分析：
01
对病历书写重要性认识 02
运行病历质控登记本
运行病历质控登记本XXX运行病历质量控制登记本单位年医疗质量活动登记本一、科室医疗质量活动包括总结与监管：1、医疗文书书写；2、各种医疗操作的正确掌握；3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；4、医嘱开出正确与否；5、医患关系问题；6、药品的应用、副作用的观察；7、抗生素的合理使用；8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：项目医嘱检查内容医嘱书写规范、打印及时、签字及时辅助检查报告单与医嘱、病程相符合现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体魄检查、初步诊断相同等是否缺陷内容备注入院记录体格检查规范，初步诊断是否合理、规范医师签字及时初次病程记录打印及时，辨别诊断，应尽可能包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病诊断正确、诊疗计划具体明白病上级医师查房诊疗意见明白、具体程记录诊治过程合理，符合医疗原则和规范药物利用公道（符适用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及成效对重要的治疗有详细记录对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录手术知情赞成书、麻醉知情赞成书填写规范手术手术安全核对表、手术风险评价表填写及时文书手术记录、术前讨论记录填写规范、及时术前术后访视到位知情同意各种知情同意书签字及时、无需填写的项目用黑笔划横杠有诊疗知情赞成记录，内容符合规范辅助化验单粘贴规范，阳性检查单用红笔标注检查其他辅助检查报告单要求规范医患谈话记录打印签字及时，内容规范其他会诊记录单、会诊记录书写及时规范检查者：检查工夫：年月日月份医疗质量质控总结1、医疗文书存在缺陷。
病历质控记录表之欧阳科创编
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
时间：2021.02.05
患者姓名
时间：2021.02.05
创作：欧阳科
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位生
科室
基本诊断
创作：欧阳科
手术病历质控表
手术病历质控表1. 背景手术病历是医务人员记录手术过程和相关信息的重要文书，对确保手术安全和有效的临床治疗具有重要作用。
为了提高手术病历的质量，需要进行有效的质控措施。
2. 目标本质控表的目标是评估和改进手术病历的质量，确保其准确性、完整性和可读性。
通过及时发现问题并采取相应措施，提高手术病历的质量水平。
3. 质控指标以下是手术病历质控的主要指标：- 准确性：手术病历中的信息应准确无误，包括患者个人信息、手术操作过程、用药、操作时间等。
- 完整性：手术病历应包括主诉、病史、体检结果、手术方案、手术操作过程记录、操作者签名等完整信息。
- 可读性：手术病历应使用清晰的书写和易于理解的专业术语，避免模糊或难以辨认的文字。
- 时效性：手术病历应及时完成和归档，确保手术后的追踪管理和其他临床需求。
4. 质控措施以下是一些常见的手术病历质控措施：- 建立质控小组：由专业人员组成的小组负责制定质控措施、定期审查手术病历，并提出改进意见。
- 定期培训和教育：为医务人员提供关于手术病历记录的培训和指导，提高他们的专业知识和技能。
- 内部审核：定期进行内部审核，检查手术病历的准确性、完整性和可读性，发现问题并及时纠正。
- 多方面评估：邀请外部专家进行手术病历的评估，获得第三方的意见和建议，提升质量水平。
- 文件化反馈：对手术病历记录优秀的医务人员进行表彰和奖励，对存在问题的医务人员进行指导和培训。
5. 结论通过有效的手术病历质控措施，我们可以提高手术病历的质量，为临床治疗提供可靠的依据，确保手术安全和高效。
质控表的实施将帮助我们持续改进手术病历记录的质量，为患者提供更好的医疗服务。
注：本文档内容仅供参考，具体质控措施应结合具体医疗机构的实际情况进行制定和落实。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXX
病案号
床位医生等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施