引起肾性贫血的原因
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读01背景概述为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。
本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。
透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。
因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。
因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。
其流程为：1.需要明确是否存在贫血；2.需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CK D患者，首先需要对因治疗；3.诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。
肾性贫血的原因
肾性贫血的原因
一、概述
如果人的肾脏功能出现了某些损害就容易引起肾性贫血。
一般来说适应性贫血是因为肾脏的原因，比如说尿毒症或者是肾功能减退等等导致了身体的红细胞生成数量不足，这样就进一步导致肾性贫血现象。
有些慢性肾功能不全的人发展到晚期阶段很容易引起肾性贫血这种并发症。
当一个人出现肾性贫血现象的时候脸色会变得枯黄，而且嘴唇以及指甲会变得没有光泽。
二、步骤/方法：
1、常见的导致肾性贫血的病因是肾功能损害，特别是某些慢性肾病可以射到人的肾脏受到极大损害，这个时候身体内部血肌酐含量会增大，同时就会伴有肾性贫血。
尿毒症可以是使得身体内部堆积很多代谢毒素，这些代谢毒素会使得红细胞存活时间降低，从而就可以引起肾性贫血。
2、另外有一些疾病可能对人的肾脏有损害，然后会间接的导致肾性贫血。
比如说肾性贫血可能是因为糖尿病或者是系统性红斑狼疮影响到肾功能之后，间接导致肾性贫血。
胜仗他直接疾病比如说慢性肾盂肾炎能够诱发肾性贫血。
3、肾性贫血发病了还可能是因为某些能够诱发人体肾脏功能衰竭的因素导致，比如说有的人是因为高血压或者是因为严重的脱水以及高蛋白饮食儿时的肾功能慢性衰竭，这样就会间接导致肾性贫血。
三、注意事项：
出现肾性贫血病的人平时应当注意休息，还应当避免劳累过度以及身体受凉。
肾性贫血的人平时要注意情绪波动不要太大，饮食当中热量要充足，蛋白质含量较低。
肾性贫血名词解释
肾性贫血名词解释肾性贫血是一种由于肾脏功能异常导致的贫血病症。
肾性贫血主要是指由于肾脏无法正常合成和释放红细胞生成素（俗称EPO），导致骨髓无法正常产生足够的红细胞，从而引起贫血。
肾性贫血的主要原因是肾脏功能衰竭，包括急性肾衰竭和慢性肾衰竭。
肾脏是体内重要的代谢器官之一，它有着排除废物和调节电解质、水平衡的重要功能。
同时，肾脏还能产生EPO，并通过EPO刺激骨髓产生红细胞。
当肾脏受损导致肾脏功能下降时，EPO的合成和释放也会受到影响。
由于肾脏功能衰竭，肾性贫血患者体内的EPO水平下降，无法刺激骨髓产生足够的红细胞。
随着红细胞的减少，患者的血红蛋白和红细胞计数下降，从而引起贫血症状，例如乏力、头晕、心慌、疲劳等。
此外，肾脏功能衰竭还可导致氮质血症和电解质紊乱，进一步加重贫血。
肾性贫血的诊断主要是依靠血液学检查。
血红蛋白和红细胞计数明显下降，红细胞容积分布（RDW）增加，红细胞生成、铁代谢等指标异常。
此外，肾性贫血患者常伴有肾脏疾病的其他表现，如尿量改变、水肿、高血压等。
治疗肾性贫血的方法包括纠正肾脏功能衰竭和补充EPO。
首先需要治疗肾脏疾病本身，控制血压、改善肾脏血液循环等。
在治疗过程中，可以通过给予合成EPO的药物外源性补充EPO，促进红细胞生成。
此外，还需要重视膳食调理，增加富含铁、维生素B12和叶酸等营养素的食物摄入，促进红细胞代谢和再生。
对于严重的贫血患者，可能需要输血治疗。
总之，肾性贫血是由于肾脏功能衰竭导致体内EPO合成和释放减少，进而引起骨髓红细胞生成不足的一种贫血病症。
早期诊断和治疗是防止病情进展的关键，通过修复肾脏功能和补充EPO，可以有效改善贫血症状。
预防肾脏疾病，保持健康的生活方式和定期体检也非常重要。
慢性肾性贫血是怎么回事？
慢性肾性贫血是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍慢性肾性贫血的病理病因，慢性肾性贫血主要是由什么原因引起的。
*一、慢性肾性贫血病因*一、发病原因各种器质性肾脏疾病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭，如慢性肾小球肾炎，肾小动脉硬化性肾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾结核等。
当肾功能衰竭患者血尿素氮超过17.8mmol/L、肌酐超过354mol/L时，几乎均有贫血。
*二、发病机制1.肾脏排泄功能衰竭(1)血液稀释：慢性肾功能衰竭患者常常因肾脏排泄水、钠盐功能减低而反复发生水钠潴留和脱水。
因此，其红细胞和血红蛋白常常有范围较大变动。
当血容量明显增加时可产生血液稀释。
(2)溶血：应用51Cr测定尿毒症患者红细胞半存期，发现其红细胞寿命比正常人轻度或中度缩短，20%患者明显缩短，且与血尿素氮水平呈线性相关。
用32P方法测定13例氮质血症患者，其平均红细胞寿命为66天(正常120天)，经有效透析治疗后红细胞寿命可延长。
说明红细胞生存期缩短为红细胞外原因，与尿毒症代谢产物蓄积有关，使红细胞在脾脏过早被破坏形成血管外溶血。
其原因有：参与戊糖磷酸途径代谢的转酮基酶和膜的ATP 酶活性降低，导致戊糖支路代谢异常，还原型谷胱甘肽生成减少，红细胞膜对药物和化学产物抗氧化作用下降，变形性降低;膜ATP 酶活性下降，Na - K 泵能量供应不足，使Na 在细胞内潴留，红细胞渗透脆性增加，细胞呈球形，在脾脏易被破坏。
此外，目前注意到尿毒症患者红细胞的机械损伤是溶血的另一重要原因。
电镜下可见尿毒症患者肾脏微血管内有大量纤维蛋白沉着，红细胞在微血管内流动，在纤维蛋白网中扭曲变形，受到机械损伤而破坏，发生微血管病性溶血。
(3)红细胞生成减少：尿毒症患者红细胞生成减少与以下因素有关：①红系祖细胞增生及红细胞内血红素合成受抑。
②体外造血祖细胞培养证明尿毒症患者的CFU-E、BFU-E数在自身血清中低于正常，而在正常人AB血清中其数正常。
肾性贫血治疗
肾性贫血肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素（Epo）产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。
贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。
肾性贫血为慢性肾病的伴随症状，慢性肾病病人一旦并发肾性贫血，常外在表现有面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等症状。
查看精彩图册肾性贫血的发生机理是因为红细胞生成减少、破坏增多，且有出血现象等综合因素所致。
贫血一般为正常红细胞正常血红蛋白型，严重贫血时血红蛋白可下降至20－30克/升；周围血象白细胞计数一般正常，骨髓象常示增生欠活跃。
肾实质损害时，肾脏产生的红细胞生成素减少，同时由于肾衰时毒素对骨髓的影响，均使骨髓生成红细胞这一关键环节受到抑制，因而使红细胞生成减少，这一因素在肾性贫血的形成中是最重要的。
红细胞的寿命因受潴留的代谢产物的影响百缩短。
肾衰时凝血功能障碍，患者常有出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、月经过多等，失血使贫血加重。
肾性贫血是由于肾脏功能损害而引发的。
随着慢性肾病病情的不断恶化进展，当病人肾脏受损严重，血肌酐值大于308μmol/L(3.5mg/dl)时多会伴发肾性贫血。
哪些因素可能引发肾病病人发生肾性贫血呢？当肾功能开始受损时，慢性肾病病人体内由肾脏分泌产生的促红细胞生成素的总量将不足以满足身体的需要，从而成为引发肾性贫血的最主要原因之一。
除此以外，慢性肾功能不全、尿毒症病人，体内堆积大量代谢毒素，缩减了红细胞存活时间；铁摄入减少及铁丢失增多，红细胞合成不足；慢性肾病病人长期控制蛋白质的摄入量，而尿蛋白则源源不断从病人体内流失；慢性肾病病人多发生出血倾向；这些情况都有可能导致慢性肾病病人发生肾性贫血。
具体症状（1）红细胞生成素减少。
由于肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少，影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。
这是肾性贫血最重要的原因。
注重饮食调养（2）营养不良。
肾性贫血
肾性贫血贫血是慢性肾脏病（CKD）晚期的常见并发症，可能会引起疲劳和呼吸急促等症状。
CKD 贫血的发病机制复杂，但其中心特征是促红细胞生成素（EPO）相对缺乏。
新信息阐明了低氧感应系统在介导 EPO 合成和释放中的关键作用。
缺铁是 CKD 贫血中的第二个重要因素。
铁代谢动力学的新见解已经阐明了慢性炎症和铁调素作为铁利用受损的关键介质的作用。
一、简介尽管可以治疗，但贫血仍然是 CKD 患者一个重要的并发症。
有研究显示平均血细胞比容（Hct）随肌酐清除率降低而降低。
美国第三次全国健康和营养调查（NHANES III [1988-1994]）结果显示，以男性血红蛋白（Hb）（<12 g/dL）和女性（<11 g/ dL）定义的贫血在肌酐清除率分别 <70 mL/min 和 <50 mL/min 时更常见。
肌酐清除率<30 mL/min 的患者血红蛋白浓度平均降低 1.0 g/ dL。
在患有糖尿病的 CKD 患者中，贫血更加严重，并且在 CKD 的早期发生。
国家肾脏基金会肾脏早期评估计划（KEEP）研究显示，CKD 伴糖尿病患者的贫血发生率更高（图 1）。
在 3 期 CKD 患者中，22.2% 的糖尿病患者伴有贫血，在 4 期 CKD 中增加至 52.4%。
3 期 CKD 患者中糖尿病伴有贫血的患病率为非糖尿病贫血患病率的 3 倍。
EPO 缺乏是 CKD 贫血的最常见原因，并且糖尿病患者的缺陷可能更严重。
二、病理生理学1. 背景红细胞生成系统维持红细胞供应中的稳态以实现充足的组织氧输送。
缺氧会刺激新的红细胞产生。
缺氧诱导因子 1（HIF-1）被认为在细胞感受缺氧中发挥中心作用。
如果缺氧，糖蛋白激素——EPO 的产量会增加。
这个 30.4kDa 的分子对哺乳动物红细胞的生产具有关键刺激作用。
它由肾脏产生并循环至全身的组织受体中产生作用。
尤其是在骨髓中，EPO 结合骨髓细胞表面受体以刺激红细胞生成。
肾性贫血规范化治疗的新策略
讲座肾性贫血规范化治疗的新策略王亚平中图分类号：R692.5文献标识码：A doi :10.3969/j .i s sn.1671-4091.2012.09.003作者单位：北京，北京军区肾脏病诊断治疗中心北京军区总医院肾脏病科贫血是一组临床综合征,很多疾病都可以导致贫血。
肾性贫血是指各种原因导致的慢性肾脏疾病(chr oni c ki dney di e l ac e,C K D )肾功能下降，残余肾功能逐渐减少，肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物产生足够的应答反应，导致是红细胞生成素(er yt hr opoi et i n,E PO )绝对和相对缺乏，以及造血原料供给不足，或影响红细胞生成素疗效的因素(缺铁、出血、感染、营养不良等)。
此外，尿毒症患者血浆中一些毒性物质导致骨髓红细胞生成减少、寿命缩短等而导致的贫血。
CK D 1～5期的患者均可合并有不同程度的贫血。
贫血的程度与基础肾脏疾病和肾小球滤过率密切相关，并随着C K D 的进展其发生率逐渐增加。
糖尿病肾病更易出现贫血，程度更重。
此外，贫血导致患者生活质量下降，心血管疾病发病率和死亡率明显增加。
有效的治疗肾性贫血，对减少C K D 患者心血管事件、改善患者脑功能和机体活动能力，提高生活质量，降低患者住院率和死亡率都十分重要[1,2]。
有资料表明，肾性贫血，尤其进入血液透析阶段患者，每提高1g/L 血红蛋白(hem ogl obi n ，H b)水平，可以减少患者死亡和住院危险的10%和12%。
据北京市血液透析质量控制和改进中心的报道，透析患者H b 未达标者占50%左右[3]。
对于长期血液透析的患者来说，H b 达标可以有效地降低心脑血管死亡率，延长寿命和提高生存质量。
肾性贫血的治疗，除合理应用EPO 外，还需要及时有效地补充铁剂。
否则，即使长期大剂量使用EPO ，贫血也难以纠正。
肾性贫血是C K D 的重要临床表现，有效治疗肾性贫血是C K D 一体化治疗的重要组成部分。
肾性贫血的症状有哪些
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生活常识分享肾性贫血的症状有哪些
导语：肾性贫血的主要病因是因肾病或肾功能不全引起，尿液中有过多的血红细胞或蛋白尿的临床表现，经常出现这种贫血也会使患者出现头晕、四肢
肾性贫血的主要病因是因肾病或肾功能不全引起，尿液中有过多的血红细胞或蛋白尿的临床表现，经常出现这种贫血也会使患者出现头晕、四肢无力，甚至晕厥等情况发生，在治疗上主要还是通过对肾病治疗来达到一定的改善，另外在生活中也要有所注意，加强调养和保健。
肾性贫血的主要表现是原发肾脏疾病及慢性肾功能不全的表现。
各种肾脏疾病常见的表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。
蛋白尿和血尿需要经过化验检查来证实。
不同的肾脏疾病又有不同的表现，例如遗传性肾炎和多囊肾属于遗传性疾病，家族中可有多个同样肾病的患者，泌尿系感染性疾病，如肾盂肾炎可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，此外还可能排尿困难，排出结石、肾脏创伤、手术史等，都可成为慢性肾功能衰竭的原因。
用超声波检查可能发现多囊肾、肾盂积水、肾萎缩等。
肾脏疾病发展为慢性肾功能衰竭时，会发生恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等症状，并发生乏力、贫血的表现，渐进性夜尿增辅助诊断肾功能衰竭的程度，最常用的肾功能试验是肌酐和尿素氮。
肌酐是肌肉蛋白代谢产生的小分子物质，由肾脏滤过清除。
正常血肌酐（Scr）浓度<133μmol/L（1.5mg/dL），肾功能衰竭时尿中清除的减少，血肌酐浓度升高。
尿素氮（BUN）是蛋白质代谢的主要终末产物之一，从肾脏排泄，血BUN正常值<7.1mmol/L。
肾性贫血治疗指南
免疫抑制剂和雄激素等药物可以调节患者的 免疫系统和激素水平，从而改善贫血症状。 这些药物的使用需要严格遵循医生的指导， 并密切监测不良反应和疗效。同时需要注意 药物的相互作用和配伍禁忌，以确保安全有 效的治疗。
04
非药物治疗与日常护理
饮食调整
增加蛋白质摄入
适量增加优质蛋白质的摄入， 如鱼、瘦肉、蛋等，以满足身
详细描述
铁剂可以改善贫血症状，提高血红蛋白水平。常用的铁剂包括口服和静脉注射两种方式，其中静脉注射效果更快。 在使用铁剂时，需要注意补充的剂量和频率，避免过量引起不良反应。
叶酸和维生素B12补充
总结词
叶酸和维生素B12的缺乏也是导致肾性贫血的原因之一，因此补充这两种营养素对于治疗肾性贫血具 有重要意义。
病因与发病机制
病因
慢性肾脏病导致肾脏产生促红细胞生 成素减少，同时伴有铁、叶酸等造血 原料缺乏，以及炎症、毒素等因素影 响红细胞寿命。
发病机制
肾功能不全时，肾脏无法有效清除体 内的代谢废物，导致体内酸碱平衡紊 乱和电解质失衡，进一步影响造血功 能。
临床表现与诊断
临床表现
肾性贫血患者可能出现面色苍白、乏力、心悸、气短等症状，严重时可出现水 肿、高血压等。
建立支持系统
鼓励患者加入病友互助组 织或寻求社会支持，以减 轻其心理压力和孤独感。
05
肾性贫血治疗注意事项与建 议
治疗过程中的监测与评估
定期监测血红蛋白水平
在治疗过程中，应定期监测患者的血红蛋白水平，以便及时调整 治疗方案。
评估肾功能
由于贫血与肾脏功能密切相关，因此应同时监测患者的肾功能状况， 以便更好地了解贫血的原因和进展。
肾性贫血治疗指南
目录
• 肾性贫血概述 • 肾性贫血治疗原则 • 肾性贫血药物治疗 • 非药物治疗与日常护理 • 肾性贫血治疗注意事项与建议 • 肾性贫血治疗研究进展与展望
肾病内科肾性贫血的病因及治疗方法
肾病内科肾性贫血的病因及治疗方法肾性贫血是一种常见的肾脏疾病，并且是肾病内科的主要研究课题之一。
本文将探讨肾性贫血的病因以及一些常用的治疗方法。
一、病因肾性贫血是由于肾脏功能损害导致体内红细胞生成减少或者红细胞寿命减短而引起的一种贫血病。
主要的病因包括以下几个方面：1. 肾脏疾病：肾小球肾炎、肾衰竭、糖尿病肾病等可以导致肾脏功能损伤，从而引起贫血。
2. 内分泌紊乱：肾脏是内分泌器官之一，当肾脏功能受损时，可以导致机体内分泌的失调，进而影响红细胞生成。
3. 缺铁性贫血：由于肾脏功能损伤，肾脏无法正常释放赤蛋白，从而影响铁的吸收和转运，导致缺铁性贫血。
4. 尿毒症：尿毒症是肾脏疾病晚期的表现之一，会引起红细胞生成功能受损。
二、治疗方法针对肾性贫血的病因，可以采用不同的治疗方法。
以下是一些常用的治疗方法：1. 补充人工红细胞生成素：人工红细胞生成素是一种促进红细胞生成的重要药物。
对于肾性贫血患者，补充人工红细胞生成素可以提高红细胞的生成速度，从而改善贫血状况。
2. 铁剂治疗：对于缺铁性贫血型的肾性贫血患者，补充铁剂可以增加体内铁储备，促进红细胞生成。
但需要注意的是，铁剂的服用应在医生的指导下进行，以避免不必要的副作用。
3. 药物治疗：对于肾性贫血病因复杂或者伴有其他疾病的患者，医生可能会针对患者的具体情况进行药物治疗，以达到改善贫血症状的目的。
4. 营养治疗：合理的营养摄入对于改善肾性贫血也具有一定的帮助。
蛋白质是红细胞生成的基础，适当补充蛋白质可以增加体内红细胞的生成能力。
5. 治疗原发病：对于引起肾性贫血的原发病，如肾小球肾炎、糖尿病肾病等，应该积极治疗原发病，以控制病情发展，减轻贫血症状。
三、预防与护理除了治疗，预防与护理也是肾性贫血患者应重视的方面。
1. 定期复查：定期到医院进行血常规、肾功能等检查，及早发现和控制潜在的病情变化。
2. 合理饮食：注意均衡饮食，增加蛋白质和维生素的摄入，适量补充铁质等，有助于维持红细胞生成功能。
肾病内科肾性贫血的病因和治疗方法
肾病内科肾性贫血的病因和治疗方法肾病内科：肾性贫血的病因和治疗方法肾性贫血是一种常见的肾病并发症，指的是由于肾脏功能异常导致体内红细胞生成减少或破坏增加而引起的贫血症状。
本文将探讨肾性贫血的病因以及目前常见的治疗方法。
一、病因分析1.肾脏功能受损肾性贫血的主要病因之一是肾脏功能受损。
当肾小球滤过率下降时，肾脏无法正常排除体内产生的废物和代谢产物，包括尿素、肌酐等，这些物质的积聚会抑制骨髓中造血功能，导致贫血。
2.红细胞生成减少肾性贫血还可由于肾脏对红细胞生成的调控受到损害引起。
正常情况下，肾脏释放的一种名为促红细胞生成素(EPO)的激素能够刺激骨髓细胞合成红细胞。
然而，肾脏功能异常时，EPO的分泌受到抑制，从而导致红细胞生成减少，进而出现贫血。
二、治疗方法1.基础治疗治疗肾性贫血的基础方法主要包括对病因的治疗和纠正贫血的原因。
如控制原发性肾病的进展，减轻肾脏的负担，改善肾小球滤过功能。
同时，对于有贫血症状的患者，应补充铁剂和口服叶酸等营养物质，以促进红细胞的生成。
2.外源性促红细胞生成素治疗由于肾脏功能异常导致EPO分泌减少而引起的肾性贫血，常会应用外源性促红细胞生成素治疗。
促红细胞生成素能够仿效EPO的生物学效应，刺激骨髓中红细胞的生成。
根据患者的病情和需求，可以选择皮下注射或静脉注射的方式给予。
在使用促红细胞生成素期间，需密切监测血液指标，包括血红蛋白浓度等，以及监测副作用。
3.输血治疗对于重度贫血的患者，尤其是肾病晚期或血红蛋白水平较低的患者，可能需要进行输血治疗。
输血可以迅速纠正贫血症状，提高患者的生活质量。
但是输血并非长期的解决方案，应在制定个体化治疗方案的同时对贫血病因进行针对性治疗。
4.其他治疗方法除了上述常用的治疗方法外，还可以通过肾脏移植、血液透析等手段来改善患者的肾功能，并进一步纠正肾性贫血。
此外，根据患者的具体情况，可能还需要配合其他药物治疗，如减轻肾小管损伤的药物、调节血液压力的药物等。
肾性贫血临床表现
肾性贫血临床表现
1.贫血：一般为正常红细胞正常血红蛋白型，严重贫血时血红蛋白可下降至20-30克/升；
伴有肾病综合征者贫血程度比无肾病综合征者严重，这可能是大量蛋白丢失，引起EPO、转铁蛋白和必需氨基酸减少所致。
肾衰贫血的临床症状比其他种类贫血轻。
这可能是由于肾定时红细胞内2,3-DPG升高，降低了细胞内血红蛋白与氧的亲和力，使氧更易从血液进入组织，改善缺氧状态。
多囊肾肾衰患者的贫血，比其他原因肾衰引起的贫血轻。
伴有高血压的肾衰贫血，血细胞比容要高于血压正常患者，这可能是高血压引起肾缺血、刺激残留肾单位产生更多的EPO。
2.出血：肾衰时凝血功能障碍，患者常有出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血等，失血使贫血加重。
3.肾性贫血还表现在病人的食欲和精神上面。
肾性贫血直接导致肾病病人的胃肠道吸收功能减弱，影响食物吸收，使其无食欲、精神萎靡。
诊断：
根据肾脏疾病和肾功能衰竭及贫血表现，排除了感染、慢性失血、血液病、纤维性骨病、严重营养不良、溶血、多发性骨髓瘤等疾病后，可诊断为肾性贫血。
实验室检查确诊。
诊断肾性贫血时建议做以下检查：血常规检查（注意是否是正细胞、正色素性贫血）、网织红细胞计数（排除溶血性贫血等）、大便潜血实验（确认有无慢性失血）、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（排除缺铁因素），并且以上检查前三项至少每月检查一次，后两项至少每三个月检查一次。
2016医师定期考核 重症医学
A.胸前区疼痛
B.肺部干性啰音
C.心律失常
D.肺部哮鸣音及呼气性呼吸困难
E.血压下降
13. 在成人，出现休克体征时的出血量占总循环血量的 ( C ) 1.0分
A.10%
B.15%
C.20%
D.25%
E.0.3
D.MODS的患者
E.休克患者
7. 低渗性缺水的症状下列哪项是错误的 ( E ) 1.0分
A.疲乏、头晕
B.手足麻木
C.血压下降
D.直立性晕倒
E.常有口渴
8. 下列能诊断为MODS的是 ( C ) 1.0分
A.肺心病
B.增加心肌耗氧量
C.松弛血管平滑肌
D.增强心肌收缩力
E.降低心脏的传导性
45. 上消化道大出血的临床表现中，呕血还是便血主要取决于 ( D ) 1.0分
A.出血部位的高低
B.血液在胃肠内的停滞时间
C.肠蠕动的快慢
D.出血速度和量
38. 等渗性缺水输入大量等渗盐水，会出现 ( B ) 1.0分
A.高血钾
B.高氯性酸中毒
C.低氯性碱中毒
D.低钾性碱中毒
E.血钠过高
39. 下列可能导致低容量性休克的病因是 ( A ) 1.0分
A.胸腔积液
B.心肌梗死
A.GCS评分最好在脑损伤24小时内进行
B.体温在脑损伤48小时内评估
C.瞳孔对光反射在12小时内评估
D.血清NSE和S100蛋白在24～72小时内评估
E.脑电图在72小时内评估
23. 进行各项脑功能评估的最佳时机是脑损伤 ( D ) 1.0分
肾性贫血原因及相关机制的研究进展
收稿日期:２０２２Ｇ０１Ｇ１５作者简介:林小珍(１９９６ ),女,硕士研究生,主要从事肾脏病学的研究.通信作者:周静,教授,主任医师,E Ｇm a i l :２８１４１１１９６４＠q q．c o m .肾性贫血原因及相关机制的研究进展林小珍,周㊀静(南昌大学第一附属医院肾脏内科,南昌３３０００６)摘要:肾性贫血是慢性肾脏病(C K D )常见的并发症,不但加重肾脏病的进展,降低患者的生活质量,还是慢性肾脏病患者心血管并发症的独立危险因素.肾性贫血的发生是多因素造成的,与促红细胞生成素(E P O )分泌减少㊁铁代谢异常㊁炎症状态㊁毒素堆积㊁E P O 抵抗㊁胃肠道慢性失血㊁红细胞寿命缩短㊁营养不良㊁药物使用㊁合并其他疾病㊁手术及透析失血和血液透析装置等有关.临床医生要注意观察C K D 患者病情,及时处理相关异常指标.规范治疗后,未见明显好转时需警惕抗E P O 抗体相关纯红细胞再生障碍性贫血及慢性肾衰竭合并自身免疫性溶血性贫血的可能.缺氧诱导因子新型药物㊁靶向抑制铁调素药物及肾间质纤维化抑制药物等研究,可为治疗肾性贫血提供新的思路.关键词:肾性贫血;慢性肾脏病;促红细胞生成素;促红细胞生成素抵抗;核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白３炎性小体;铁调素;丙烯腈中图分类号:R ６９２．５㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２２)０４－００９５－０７D O I :１０．１３７６４/j．c n k i ．n c d m．２０２２．０４．０１７R e s e a r c hP r o gr e s s i nC a u s e s a n dR e l a t e d M e c h a n i s m s o fR e n a lA n e m i aL I NX i a o Ｇz h e n ,Z H O UJ i n g(D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n c h a n gU n i v e r s i t y ,N a n c h a n g ３３０００６,C h i n a )A B S T R A C T :R e n a l a n e m i a ,a c o mm o n c o m p l i c a t i o no f c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D ),n o t o n l y a gＧg r a v a t e s t h e p r o g r e s s i o n o f k i d n e y d i s e a s e a n d r e d u c e s t h e q u a l i t y o f l i f e o f pa t i e n t s ,b u t a l s o i s a n i n d e p e n d e n t r i s k f ac t o r f o r c a rd i o v a s c u l a r c o m pl i c a t i o n s i n p a t i e n t sw i t hC K D．T h eo c c u r r e n c eo f r e n a l a n e m i a i s c a u s e db y m u l t i p l e f a c t o r s ．I t i s a s s o c i a t e dw i t hr e d u c e de r y t h r o p o i e t i n (E P O )s e Ｇc r e t i o n ,a b n o r m a l i r o nm e t a b o l i s m ,i n f l a mm a t o r y st a t e ,t o x i na c c u m u l a t i o n ,E P Or e s i s t a n c e ,c h r o Ｇn i c b l o o d l o s s i n g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t ,s h o r t e n e d r e db l o o dc e l l l i f e ,m a l n u t r i t i o n ,d r u g u s e ,o t h e r d i s e a s e s ,b l o o dl o s sb e c a u s eo fs u r g e r y a n d h e m o d i a l y s i s ,h e m o d i a l ys i sd e v i c e s ,e t c ．C l i n i c i a n s s h o u l d p a y a t t e n t i o n t o t h ec o n d i t i o no fC K D p a t i e n t sa n dt i m e l y t r e a t t h ea b n o r m a l i n d i c a t o r s ．T h e p o s s i b i l i t y o fa n t i ＧE P Oa n t i b o d y Ｇa s s o c i a t e d p u r er e dc e l l a pl a s t i ca n e m i aa n dc h r o n i cr e n a l f a i l u r e c o m p l i c a t e db y a u t o i mm u n e h e m o l y t i c a n e m i a s h o u l db ew a r n e d i f t h e r e i s n oo b v i o u s i m Ｇp r o v e m e n ta f t e rs t a n d a r dt r e a t m e n t ．S t u d i e so n n o v e ld r u g sf o rh y p o x i a Ｇi n d u c i b l ef a c t o ra n d d r u g s t a r g e t i n g h e pc id i na n d re n a l i n t e r s t i t i a lf i b r o s i sc a n p r o v i d en e wi d e a s f o r t h e t r e a t m e n to f r e n a l a n e m i a ．K E Y W O R D S :r e n a l a n e m i a ;c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e ;e r y t h r o p o i e t i n ;e r y t h r o po i e t i nr e s i s t a n c e ;N L R P ３i n f l a mm a s o m e ;h e p c i d i n ;a c r yl o n i t r i l e ５９南昌大学学报(医学版)２０２２年第６２卷第４期㊀J o u r n a l o fN a n c h a n g U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e s )２０２２,V o l ．６２N o ．４Copyright ©博看网. All Rights Reserved.㊀㊀肾性贫血是慢性肾脏病(C K D)患者常见的并发症,不仅有着非肾性相关性贫血对人体的危害,如影响各个脏器的功能㊁使机体抵抗力下降以及影响患者生活的质量,而且贫血与慢性肾功能减退存在相互放大作用,加重C K D进展,还是C K D患者心血管并发症(C V D)的独立危险因素[１Ｇ４].肾性贫血的发生是多因素导致的[５],目前发现与促红细胞生成素(E P O)分泌减少㊁毒素堆积㊁铁代谢异常㊁微炎症状态㊁E P O抵抗㊁胃肠道慢性失血㊁营养不良㊁药物使用㊁合并其他疾病㊁手术及透析失血㊁血液透析装置等有关,然而在肾性贫血临床管理过程中常会忽略部分导致或加重肾性贫血的因素,本综述为总结导致肾性贫血原因及相关机制进行阐述.１㊀肾性贫血的诊断㊀㊀肾性贫血的诊断是排他性诊断[６],需排除C K D 合并其他原因导致的贫血,如血液系统疾病的贫血㊁实质性肿瘤的恶质病性贫血,营养不良性贫血(巨幼红细胞性贫血等)㊁失血性贫血(如痔疮出血及月经量多)等,在排除非肾性因素导致贫血的基础上,肾性贫血的诊断还需必备两个条件:一是肾脏病变,即指各种肾脏疾病如原发性与继发性肾小球肾炎㊁各种病理类型的肾病综合征㊁糖尿病肾病㊁高血压肾小动脉硬化㊁肾小管间质疾病㊁肾血管疾病㊁免疫性疾病肾损害㊁药物性肾损害(防己㊁木通㊁厚朴等中药[７])及遗传性疾病等导致肾脏病变,二是贫血.２㊀肾性贫血的原因及相关机制２．１㊀E P O内源性合成不足E P O的分泌主要受缺氧诱导因子Ｇ１(H I FＧ１)调控.H I FＧ１是一种细胞转录因子,由H I FＧ１α及H I FＧ１β两个亚基组成的异源二聚体,由于H I FＧ１β亚基的过量存在,因此H I FＧ１α水平决定了H I FＧ１的转录活性,协调机体对缺氧的生理反应,从而使E P O的产生增加,是E P O合成关键调控因子.在氧气充足的条件下,H I FＧ１α中的脯氨酰在脯氨酰羟化酶(P H D)的作用下被羟基化,从而使p V H L与H I FＧ１α结合,招募针对H I FＧ１α的泛素连接酶进行蛋白酶体降解,H I FＧ１α被降解,其量减少,从而减少E P O的产生;而在低氧条件下,P H D的酶活性会被抑制,H I FＧ１α特定脯氨酰羟基化减少,减少H I FＧ１α蛋白的降解,H I FＧ１α量增多,与H I FＧ１β结合发挥H I FＧ１对E P O基因转录的作用[８].此外,S U Z U K I 等[９]还发现W i l m s肿瘤抑制因子(WT１)㊁S p１及S m a d３等调控因子也参与了对E P O产生的调控.导致肾性贫血发生的最主要原因是E P O内源性合成不足,主要有以下２种来源:１)C K D肾组织分泌E P O减少.人在出生后约９０％的E P O在肾脏合成,具体由肾促红细胞生成素产生细胞(R E P C s)合成.R E P C s本质为肾间质成纤维细胞,氧气充足时,R E P C s位于肾脏的近髓皮质;低氧条件下,R E P C s会扩展到肾脏表层的皮质间质纤维细胞,诱导E P O表达,R E P C s还会延长自身突起将毛细血管固定在小管间质中,为E P O分泌至血液提供微环境的结构优势.此外,被R E P C s包围固定的毛细血管携带的血液已经由肾小球滤过,使得R E P C s一直处于低氧环境,从而不断地合成E P O[１０].合成的E P O随着血液循环运输至骨髓,结合并激活骨髓中红系祖细胞表面的E P O受体(E P O R),通过E P O/E P O R/J a n u s激酶２(J A K２)途径激活下游信号通路,使红细胞集落形成单位(C F UＧE s)的细胞凋亡减少,促进红系祖细胞的增殖和分化,形成一群原始红细胞并能缩短原始红细胞和幼红细胞的分化期,加速网织红细胞的发育,从而促进红细胞的生成[１１].各种肾脏疾病导致肾功能下降,尤其是慢性肾小管间质损害,R E P C s的功能障碍及向肌成纤维细胞的表型转化,产生E P O减少,导致成红细胞凋亡,从而导致肾性贫血[１２].２)肝组织分泌E P O减少.肝脏是人体胚胎后期至新生儿期,乃至出生后除肾脏外分泌E P O的主要场所.我国人群乙型肝炎病毒(H B V)携带率达１５％,乙肝相关性肾炎(H B VＧG N)是H B V引起的肾脏继发性损伤[１３],H B VＧG N的发生率占乙型肝炎患者的２３％~６５％[１４].H B VＧG N的发生加上乙型肝炎进展至肝硬化后肝脏分泌功能的逐渐减退,将使得E P O的分泌减少,最终导致或加重贫血.２．２㊀炎症损伤当外界各种损伤如病原体感染㊁异物刺激等作用于机体,人体会产生相应的炎症因子介导的一系列反应,从而清除人体外来损伤刺激,及时保护机体,这种先天性的防御反应称为炎症.适当的炎症反应对维持人体的健康必不可少,但若机体对炎症反应的调节失去相应的控制,即不受控制的炎症反应持续存在,则对人体无益,还会破坏机体原本平衡的各种调控机制,最终导致各种疾病的发生[１５].近年来,铁调素(h e p c i d i n)和核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白３(N L R P３)炎性小体对肾性贫血作用较受关注.６９南昌大学学报(医学版)２０２２年８月,第６２卷第４期Copyright©博看网. All Rights Reserved.１)铁调素.由于C K D患者处于微炎症状态,诱发体内炎症因子水平升高,其中白介素Ｇ６(I LＧ６)与I LＧ６受体a结合,导致肝细胞中的酪氨酸激酶J A K磷酸化,进而磷酸化转录激活因子S T A T,通过二聚化并易位到细胞核,促使铁调素编码基因H AM P表达,从而介导铁调素生成(同时铁调素水平升高还因为C K D患者肾小球排泄功能下降以及食欲减退,导致活性维生素D缺乏等原因可增加肝脏合成铁调素),即C K D患者体内铁调素合成增多,排出减少,最终使得体内铁调素含量升高.铁调素在肾性贫血中的作用主要通过调节铁的代谢,人体内的铁大部分来自衰老的红细胞,但也有部分来源于肠道对食物铁的吸收.由于人体缺乏对铁特定的排泄途径,故铁的稳态关键在于调节肠道对铁吸收和需求间的平衡.细胞膜铁转运蛋白１(F P N１)是目前唯一已知的铁输出蛋白,主要功能是介导肠道上皮细胞对食物铁的吸收及储存铁的肝细胞和巨噬细胞等网状内皮细胞系统中铁的释放.铁调素是人体内调节铁吸收与利用的关键调节因子[１６],增高的铁调素可以与F P N１结合,通过铁调素Ｇ铁转运蛋白调节轴,导致F P N１被内化㊁磷酸化及泛素化,并在溶酶体中被降解[１７].另外,铁调素处于较高水平时,可直接抑制F P N１的铁转运功能[１８],使得肠道对食物铁吸收减少,也使得储存铁细胞对铁释放的减少,以致机体铁缺乏,从而导致或加重贫血.但由于对铁调素检测较复杂,故铁调素未能广泛应用于临床.２)N L R P３炎性小体.N L R P３炎性小体是由 感应装置 N L R P３㊁ 桥梁 凋亡相关斑点样蛋白(A C S)以及 前效应蛋白 天冬氨酸蛋白水解酶Ｇ１(p r oＧc a s p a s eＧ１)组成的多蛋白大分子复合物,其主要结构域是L R R㊁N A C H T和P Y D.A C S的主要结构域是P Y D和C A R D.N L R P３炎性小体发挥生物学效应的基础是３个部分的正常组装,释放效应蛋白c a s p a s eＧ１发挥作用,即N L R P３炎性小体被激活.当来自细菌或病毒等的病原体相关分子模式(P AM P s)㊁内源性危险信号(A T P㊁尿酸㊁淀粉样蛋白Ｇβ等)及外源性刺激因素(明矾㊁二氧化硅和石棉等)的危险或损伤相关的分子模式(D AM P s)激活病原体识别受体(T L R),诱导核因子K b(N FＧk B)的产生,从而导致无活性的N L R P３㊁I LＧ１β和I LＧ１８前体的产生.目前认为N L R P３的L R R结构域能感知危险信号,从而使N L R P３通过其N A C H T结构域寡聚,最终导致N L R P３的P Y D结构域与A C S的P Y D结构域相互作用,而A C S作为 桥梁 作用,通过其C A R D结构域与p r oＧc a s p a s eＧ１的C A R D结构域相互作用,即通过 P Y DＧP Y D 方式连接N L R P３和通过 C A R DＧC A R D 方式连接p r oＧc a s p a s eＧ１,最终p r oＧc a s p a s eＧ１通过水解的方式将自身活化,剪切分解成c a s p a s eＧ１,c a s p a s eＧ１作为效应蛋白可以将无活性的I LＧ１β及I LＧ１８前体分解成成熟的I LＧ１β和I LＧ１８,这时有效应功能的I LＧ１β和I LＧ１８被释放到细胞外,介导白细胞的活化和浸润,发挥其生物学效应,在炎症反应中发挥着关键作用[１９].因为肾功能的持续下降,导致C K D患者双侧肾功能无法维持人体基本代谢的要求,从而进入终末期肾衰竭(E S R D).目前认为肾间质纤维化是C K D进展至E S R D的共同通路和主要病理改变.而肾脏的微炎症状态与肾间质纤维化的发生发展密切相关,贯穿着病程的始终,也是纤维化的关键始动环节和发展的主要驱动力.成纤维细胞在肾间质纤维化的过程中占据主导地位,而正如上诉所说R E P C s本质为肾间质成纤维细胞,故肾间质纤维化易引起肾性贫血.２．３㊀铁代谢异常每分子血红蛋白需要４个铁离子,C K D患者铁代谢异常除与上诉的铁调素有关外,还由于肾小球滤过率下降㊁微炎症状态㊁食欲减退㊁肠道吸收功能减退㊁慢性或反复失血及透析材料的不相容性等,普遍存在不同程度的铁代谢异常,是肾性贫血的重要发病机制之一[２０],具体可分为３种情况:１)相对铁缺乏.相对铁缺乏是指机体内存储铁充足,但能被摄取和利用的铁不足,即功能性铁缺乏.临床上多用重组人促红细胞生成素(r H u E P O)治疗贫血,其机制在于r H u E P O可增加人体内对可利用铁的需求量.虽然C K D患者体内的储备铁充足,但从骨髓中储存铁转变成循环中可利用铁的速度无法满足r H u E P O促进造血时的需要,从而导致相对性铁缺乏的发生.另外,铁调素水平的升高及缺氧诱导因子(H I F)调控十二指肠对铁的吸收㊁直接调控转铁蛋白及受体基因等也与相对性铁缺乏的发生有关[２１].２)绝对铁缺乏.绝对铁缺乏是指体内存储铁不足或缺乏,与C K D患者食欲不振及饮食限制有关,同时部分C K D患者合并电解质及酸碱平衡紊乱等并发症,如高磷血症㊁代谢性酸中毒等长期服用磷结合剂㊁抑酸剂等药物的作用也有抑制铁吸收的可能.除此之外,内瘘手术及尿毒症患者长期血液透析失血等慢性失血也可导致或加重铁的绝对缺乏状态.７９林小珍等:肾性贫血原因及相关机制的研究进展Copyright©博看网. All Rights Reserved.３)铁过载.铁过载是指体内总铁量过多超出了对铁需求的量,即铁负荷过多.由于治疗肾性贫血的新型药物r H u E P O价格高及使用途径(皮下注射)不方便等原因,若患者在口服或静脉补铁时未规律监测体内铁含量,会导致过量补铁,最终使得体内铁负荷过多;另外,对r H u E P O治疗贫血及铁剂等药物改善贫血不敏感者,反复输血也是体内铁负荷发生的高危因素.人体内功能铁主要以铁蛋白及含铁血黄素的形式存储,但仍有部分自由铁会与低分子量的载体结合,这部分铁被称为细胞内可变铁池(L I P).当体内铁过载时,L I P中的自由铁会增多,而过量的铁离子既可以通过F e n t o n反应产生活性氧(R O S),也可导致非转铁蛋白结合铁(N T B I)增多并催化R O S的大量产生[２２Ｇ２３].增多的R O S可异常激活D N A老化和损伤机制,诱导造血干细胞的老化及凋亡,从而破坏造血干细胞再生能力.R O S还可以通过影响造血微环境结构因子如钙黏着蛋白,直接参与造血干细胞微环境的调控进而影响骨髓的造血.而对于红系细胞,R O S主要是抑制红系祖细胞的成熟分化和破坏成熟红细胞,从而导致或加重贫血[２４Ｇ２５].２．４㊀体内毒素堆积C K D患者由于肾小球滤过率降低,肾脏排泄功能减退,导致体内代谢产物无法正常排出体外,进展至E S R D的大部分患者虽然可选择透析代替肾脏排泄功能,但只能代替正常肾功能的１０％~１５％,而且清除的主要是小分子物质.就贫血的发生机制而言,影响骨髓红系细胞发育和红细胞的生成[２６],主要是那些无法有效排出体外的蛋白结合物,最常见的有多胺㊁喹啉酸㊁甲状旁腺激素及炎症因子等.多胺包括精胺㊁腐胺及尸胺等胺类,是氨基酸的代谢产物,堆积的多胺通过抑制红细胞的增殖过程,导致或加重贫血.喹啉酸主要通过抑制E P O的产生,使红细胞系集落生成减少,导致或加重贫血[２７].甲状旁腺激素的功能主要是调节体内钙磷的代谢,C KD 患者由于肾小球滤过率的下降,导致血磷排泄减少(大部分血磷是通过肾脏排出体外,少部分是通过消化道随粪便排出),体内血磷升高.由于机体钙磷乘积固定,血磷升高后会导致血钙浓度降低,使得甲状旁腺激素代偿性分泌增多.但甲状旁腺激素在升高血钙的同时也会使得红细胞内的钙离子增多.增多的钙离子又会使红细胞膜渗透脆性增加,红细胞易破裂,使得红细胞寿命缩短,导致或加重贫血[２８Ｇ２９].２．５㊀E P O抵抗目前治疗肾性贫血的主基石是r H u E P O,不但降低患者输血次数,减轻临床用血量,也能很大程度地改善患者的生活质量和预后.但有研究[３０]发现,有部分患者接受r H u E P O治疗后贫血未见明显好转,且心血管事件及死亡风险增加,这种现象称为E P O抵抗.E P O抵抗的诊断标准:在体内可用铁充足的基础上,r H u E P O每周皮下注射大于３００U k g－１或静脉注射大于４５０U k g－１治疗４~６个月后,血红蛋白量仍不能达到标准值或维持目标值水平[３１].导致E P O抵抗的常见原因如下:１)微炎症状态.微炎症状态是具有隐匿性及持续性的免疫状态[３２],有别于微生物感染所致的炎症反应,患者并未出现局部显性或全身感染的临床表现.C K D患者受毒素㊁补体及免疫复合物等刺激下,循环过程中C反应蛋白(C R P)㊁白细胞介素(I L)㊁肿瘤坏死因子Ｇα(T N FＧα)等炎症因子水平的轻度持续性增高,导致单核巨噬细胞系统激活诱导炎性反应的发生[３３].微炎症状态是C K D的重要特征,在C K D发生发展过程中起着关键作用.微炎症状态不但会影响骨髓微环境,抑制红细胞的生成㊁分化和成熟;还可导致红细胞膜脂质重塑,异形的红细胞会激活巨噬细胞,进而清除或破坏红细胞的功能,导致或加重贫血的发生.另外,持续存在的炎症因子也可通过抑制E P O的内源性产生和干扰E P O 的下游信号通路及E P O的抗凋亡,影响铁代谢,最终导致E P O抵抗,从而导致或加重贫血的发生[３４].２)继发性甲状旁腺功能亢进.随着C K D病情进展可出现低钙血症㊁高磷血症.低钙血症主要与钙摄入不足㊁活性维生素D缺乏及高磷血症有关;高磷血症是由于肾小球滤过率下降,磷滤过减少㊁尿磷排出减少及肠道对磷的吸收增加所致,抑制近曲小管产生骨化三醇[１,２５Ｇ(O H)２ＧD３],刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素(P T H),可引起继发性甲状旁腺功能亢进,可导致纤维性骨炎,使骨髓红细胞生成减少,并抑制内源性E P O的生成,从而导致或加重贫血.３)铝中毒.铝中毒与C K D患者肾脏排泄减少,铝摄入过多及尿毒症患者透析时用水净化不纯等有关,活体实验及体外测定均显示贫血与铝中毒相关[３５].与铝中毒有关的E P O抵抗主要是因为铝能与转铁蛋白结合,干扰铁与血红蛋白的结合.另外,铝还能抑制血红蛋白合成酶,故常表现为小细胞低色素贫血.４)抗E P O抗体相关纯红细胞再生障碍性贫血(P R C A).在排除铁等造血原料不足及透析不充分导致毒素堆积,骨髓穿刺结果有明显的红系增生障碍(红系祖细胞小于５％),但粒系和巨核系未见明显异常,排除血液疾病导致的顽固性贫血的基础上,连续应用r H u E P O治疗４~８周以上,但血红蛋白８９南昌大学学报(医学版)２０２２年８月,第６２卷第４期Copyright©博看网. All Rights Reserved.仍以每周５~１０g L－１的速度下降或者需要输血才能维持血红蛋白血红蛋白水平,同时抗E P O抗体阳性,方可诊断为P R C A[３６].对于肾性贫血患者应用r H u E P O导致P R C A的原因可能与r H u E P O配置㊁存储及使用途径等导致体内免疫反应异常有关:①r H u E P O的应用需皮下注射,皮肤下具有丰富的淋巴循环,皮下注射可能因免疫原性风险增加了药物的免疫原性,最终使体内免疫反应异常,导致抗E P O抗体的产生[３７];②临床发现P R C A多见于应用r H u E P OＧα患者,而r H u E P OＧα所含的聚山梨醇酯比r H u E P OＧβ高,由此推测可能是因为制造商在配置r H u E P O时因要降低传染病发生的风险等原因,用聚山梨醇酯８０代替人血白蛋白,从而降低药物的稳定性(尤其是在温度高的环境中),使得r h u E P O分子聚集形成微粒,在循环中异常激活体内免疫反应,改变了E P O的抗原性,最终诱导产生抗E P O抗体[３８];③由于储存条件等引起E P O空间结构改变,用于润滑预充注射器的少量硅胶等的污染,注射器中的橡皮塞可能释放了一些化学物质,在疾病发生中充当免疫佐剂的作用,无涂层橡皮塞中的某种有机化合物,如钨㊁硅等能诱导蛋白质变性,导致蛋白质折叠形成聚合物,这对E p r e x免疫原性的增加起到辅助作用,所以临床建议使用带有涂层橡皮塞的预充型E p r e x,强化低温链以及改变应用途径[３９Ｇ４０];④P R C A还可能与C K D患者微炎症状态㊁使用免疫抑制剂㊁其他并发症如酸碱平衡及电解质紊乱㊁合并疾病像甲状腺功能减退症和脾功能亢进等有关.５)左旋肉碱缺乏.左旋肉碱又称左卡尼汀可使长链脂肪酸进入线粒体基质,经氧化分解后为细胞供能,还将线粒体产生的断链脂酰基排出,促进脂类的代谢,改变了细胞膜的脂质代谢,增强红细胞膜对各种不同刺激,提高E P O的反应性,同时也降低透析患者红细胞膜的易脆性,从而延长红细胞的寿命.当C K D患者代谢产物蓄积㊁食欲差,透析对肉碱的清除,使得左旋肉碱减少,引起体内脂肪酸堆积,对细胞功能产生毒副作用,并导致细胞内能量缺乏,可出现贫血[４１].６)丙烯腈膜的应用.维持性血液透析(MH D)是目前治疗C K D患者进展至终末期肾脏病(E S R D)最常见的治疗方式.MH D应用半透膜及溶质浓度差交换原理,将由于肾功能衰竭无法排除的部分堆积的代谢产物通过溶质交换排出体外,维持酸碱及电解质平衡,同时根据机体所需液体量排出多余液体.透析器是透析患者的主要装置,透析器的膜是以浓度差为推动力的分离膜,虽然目前可用于制备血液净化的高分子膜材质有数十余种,但由于临床上对用于血液净化的高分子膜要求严格,故目前常见的用于临床的高分子膜有聚丙烯腈膜㊁纤维素类膜及聚乙烯醇膜等.聚丙烯腈膜是少数已临床使用的合成高分子膜之一.笔者在临床管理血液透析患者过程中发现,使用血管紧张素转换酶抑制剂和丙烯腈膜透析模式的肾性贫血患者使用r H u E P O剂量较其他患者高.王振全等[４２]实验发现,丙烯腈会导致外周血出现大量棘红细胞,而且红细胞平均血红蛋白浓度降低㊁红细胞平均厚度以及红细胞分布宽度变大,提示丙烯腈不仅对血细胞数量影响而且对细胞形态和细胞膜也有毒副作用.目前尚未有明确机制解释丙烯腈对红系细胞的影响,可能与丙烯腈特殊的理化特征,即丙烯腈在体内发生双键断裂产生大量的C N基团,发生脂质过氧化产生自由基,可能会直接影响骨髓造血功能和(或)直接作用于血细胞引起外周血细胞数量和功能发生异常改变[４３Ｇ４４].另外,丙烯腈膜有膜毒性,通过影响细胞内钙离子浓度及膜电位,破坏细胞膜的稳定性,从而使细胞破裂,减少红细胞寿命,导致或加重贫血.故长期使用丙烯腈膜透析患者可能会导致或加重贫血[４５].２．６㊀各种原因所致失血１)胃肠道慢性失血.主要与C K D患者肾功能衰竭,排泄功能下降,导致体内尿素及胃泌素的增多有关.具体是因为:①人体的尿素大部分是通过肾脏的排泄到体外,少数是通过胃肠道途径,由于C K D患者肾功能衰竭,经肾脏排泄的尿素减少,从而使体内堆积的尿素通过消化道排出增多,增多的尿素在胃肠道中经水解产生氨和碳酸铵,刺激胃肠黏膜,导致胃肠道慢性出血;②胃泌素的代谢途径也在肾脏,同理C K D患者体内胃泌素增多,而胃泌素的功能是促进胃酸分泌,体内胃酸分泌增多会造成胃黏膜的损伤,导致胃肠道慢性失血,最终导致或加重C K D患者贫血;③C K D患者消化道慢性出血还与机体凝血机制破坏有关,C K D患者由于肾功能衰竭导致体内代谢废物堆积,影响机体凝血功能的物质有甲状旁腺激素,酚酸及胍基琥珀酸等,通过抑制血小板第３因子(P F３)的释放㊁血小板释放花生四烯酸(A A)及５Ｇ羟色胺(５ＧH A)及抑制肾上腺素和二磷酸腺苷(A D P)等激发的血小板聚集反应,从而抑制血小板的粘附和聚集功能;④还与血小板免疫损伤有关,使血小板减少,同时血栓素的减少,亦可导致凝血功能异常从而导致慢性失血.２)手术及血液透析(血透)失血.慢性肾衰竭毒症期行动Ｇ静脉内瘘成形术㊁腹膜透析置管术等手术９９林小珍等:肾性贫血原因及相关机制的研究进展Copyright©博看网. All Rights Reserved.失血会导致或加重贫血.血透是临床上治疗急性肾衰竭及慢性肾功能衰竭患者最常用的方式.由于进行血透的操作过程过于复杂且精细,故若操作不当会引起出血等后果,导致或加重C K D患者贫血,甚至死亡.血透前的操作问题主要包括透析机内消毒液未排尽㊁透析机预冲时气体未完全排尽㊁管道破损隐患未检查㊁透析机与管道连接操作不规范㊁静脉压测试接头处连接不稳㊁穿刺操作时未完全夹闭穿刺针㊁穿刺引血时未连接静脉回路㊁穿刺针与透析管道连接不稳.血透中的操作问题主要包括穿刺点反复穿刺㊁穿刺针固定不稳㊁透析导管受压或扭曲导致血液流通受阻㊁透析机故障处理不规范㊁抗凝剂使用不规范㊁肝素管连接不稳及失血监测器故障.血透后的操作问题主要包括静脉侧管分离过早㊁拔除穿刺针时未夹闭透析管及拔除穿刺针时对穿刺点的压迫止血操作不当[４６].２．７㊀合并自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(A I H A)是由于机体免疫功能紊乱,产生针对自身红细胞抗原的抗体,从而破坏红细胞,骨髓造血功能无法代偿溶血,导致贫血的发生.A I H A诊断标准包括血红蛋白水平达贫血标准＋检测到红细胞自身抗体＋至少符合以下一条:网织红细胞百分比大于４％(或绝对值大于１２０ˑ１０９L－１)或结合珠蛋白＜１００m g L－１或总胆红素ȡ１７．１μm o l L－１(以非结合胆红素升高为主)[４７],多继发于其他疾病,存在复杂的免疫紊乱,其原因有造血系统疾病(淋巴瘤㊁骨髓瘤等)㊁结缔组织病(S L E㊁类风湿性关节炎等)㊁骨髓增生异常综合征㊁E S R D,药物(抗生素等)㊁感染,血型不合㊁甲状腺功能亢进症等.由于免疫介导的炎症反应状态是C K D主要特点,故C K D患者体内或多或少存在免疫紊乱,这可导致C K D合并A I H A的发生.２．８㊀各种原因所致营养不良由于我国肾脏病的患病人数增多,另外随着腹膜透析技术的成熟及广泛开展,我国肾脏病腹膜透析人数正快速上升,据统计在腹膜透析患者中８０％~８５％存在营养不良[４８],这与残余肾功能下降㊁从腹膜转运中丢失蛋白质㊁代谢性酸中毒㊁厌食㊁胃肠道不适㊁微炎症状态㊁糖代谢紊乱等有关.另外,C K D患者由于体内毒素堆积,患者早期就可表现食欲减退,叶酸㊁维生素B１２及含铁食物等摄入减少也可导致或加重贫血.３㊀结语与展望㊀㊀肾性贫血的发生与E P O分泌减少㊁铁代谢异常㊁炎症状态㊁毒素堆积㊁E P O抵抗㊁胃肠道慢性失血㊁红细胞寿命缩短㊁营养不良㊁药物使用㊁合并其他疾病㊁手术及透析失血㊁血液透析装置等有关,提示临床医生要认真对待C K D患者病情,及时处理相关异常指标.另外,中西医结合治疗可以改善C K D 微炎症状态㊁延缓C K D疾病进展,在肾性贫血的治疗中扮演重要角色;H I F新型药物㊁靶向抑制铁调素药物及肾间质纤维化抑制药物等研究为治疗肾性贫血提供了一种新的思路.若肾性贫血患者经正规治疗仍未见明显起效,难以纠正的肾性贫血需警惕P R C A及慢性肾衰竭合并自身免疫性溶血性贫血的可能.参考文献:[１]㊀H A Z I N M A A．A n e m i a i nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J]．R e vA sＧs o cM e dB r a s(１９９２),２０２０,６６S１(S１):s５５Ｇs５８．[２]㊀E R I K S S O N D,G O L D S M I T H D,T E I T S S O N S,e ta l．C r o s sＧs e c t i o n a l s u r v e y i nC K D p a t i e n t s a c r o s sE u r o p ed e s c r i b i n g t h ea s s o c i a t i o nb e t w e e n q u a l i t y o f l i f e a n d a n a e m i a[J]．B M CN e p hＧr o l,２０１６,１７(１):９７．[３]㊀C O V I C A,J A C K S O NJ,H A D F I E L D A,e t a l．R e a lＧw o r l d i mＧp a c t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e a n d a n e m i a o n q u a l i t y o f l i f e a n d p r o d u c t i v i t y i n p a t i e n t s w i t h n o nＧd i a l y s i sＧd e p e n d e n tc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J]．A d vT h e r,２０１７,３４(７):１６６２Ｇ１６７２．[４]㊀王莉君,袁伟杰．关于肾性贫血治疗相关指南与共识回顾[J]．中国血液净化,２０１８,１７(１):１Ｇ５．[５]㊀中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组．肾性贫血诊断与治疗中国专家共识:２０１８修订版[J]．中华肾脏病杂志,２０１８,３４(１１):８６０Ｇ８６６．[６]㊀中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组．中国肾性贫血诊治临床实践指南[J]．中华医学杂志,２０２１,１０１(２０):１４６３Ｇ１５０２．[７]㊀唐素勤,于国俊．中药肾毒性原由及应对策略探析[J]．中药与临床,２０２０,１１(４):３０Ｇ３３,４６．[８]㊀B O N OM I N I M,D E L V E C C H I O L,S I R O L L I V,e ta l．N e w t r e a t m e n t a p p r o a c h e s f o r t h e a n e m i a o fC K D[J]．A mJK i d n e yD i s,２０１６,６７(１):１３３Ｇ１４２．[９]㊀S U Z U K IN,O B A R A N,P A N X Q,e t a l．S p e c i f i c c o n t r i b u t i o n o f t h e e r y t h r o p o i e t i n g e n e３＇e n h a n c e r t oh e p a t i c e r y t h r o p o i e s i sa f t e r l a t ee mb r y o n i cs t a g e s[J]．M o lC e l lB i o l,２０１１,３１(１８):３８９６Ｇ３９０５．[１０]㊀N O L A N K A,W E N G E R R H．S o u r c e a n dm i c r o e n v i r o n m e nＧt a l r e g u l a t i o no fe r y t h r o p o i e t i ni nt h ek i d n e y[J]．C u r rO p i nN e p h r o lH y p e r t e n s,２０１８,２７(４):２７７Ｇ２８２．[１１]㊀W E N G E R R H,K U R T Z A．E r y t h r o p o i e t i n[J]．C o m p rP h y s i o l,２０１１,１(４):１７５９Ｇ１７９４．[１２]㊀S E M E N Z A G L．H y p o x i aＧi n d u c i b l e f a c t o r s i n p h y s i o l o g y a n d m e d i c i n e[J]．C e l l,２０１２,１４８(３):３９９Ｇ４０８．[１３]㊀卢琪超,陈玲,熊欣荣．乙肝病毒相关性肾小球肾炎药物治疗的研究进展[J]．抗感染药学,２０１７,１４(３):４８６Ｇ４８７,５５９．[１４]㊀夏小芳,吴建,娄国强,等．慢性乙型肝炎患者不同中医体质与肝组织病理表达的相关性研究[J]．中华医院感染学杂志,２０１５,２５(２４):５６３１Ｇ５６３３．００１南昌大学学报(医学版)２０２２年８月,第６２卷第４期Copyright©博看网. 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肾性贫血治疗
新型治疗方法的挑战与机遇
免疫治疗
新型免疫治疗如抗CD25抗体、抗 TNF-α抗体等在临床试验中显示出一 定疗效，但免疫治疗的长期安全性和 疗效仍需进一步验证。
基因治疗
干细胞治疗
干细胞治疗为肾性贫血提供了新的希 望，尤其是间充质干细胞治疗，具有 低免疫原性和多向分化潜能，但临床 应用仍需进一步探索。
病因与病理机制
病因
慢性肾脏病导致肾功能下降，促红细 胞生成素分泌减少，同时存在红细胞 寿命缩短、失血、营养不良等因素。
病理机制
肾功能下降导致促红细胞生成素分泌 减少，同时炎症反应和氧化应激等机 制也参与了贫血的发生。
临床表现与诊断标准
临床表现
乏力、头晕、心悸、气短等症状，严重时可出现面色苍白、水肿等表现。
基因治疗
探索通过基因工程技术来纠正贫血相关基因的缺陷，以达到 根治的目的。
联合治疗策略
药物治疗与其他非药物治疗的联合
例如，药物治疗与氧疗、输血等非药物治疗的联合使用，以提高疗效。
不同药物间的联合
例如，促红细胞生成素与铁剂、叶酸等的联合使用，以提高疗效并减少副作用。
04
肾性贫血治疗的挑战与 展望
现有治疗方法的局限性
基因治疗为肾性贫血提供了新的治疗 途径，但仍处于研究阶段，技术难度 大，且存在伦理和安全性问题。
未来研究方向与展望
深入研究发病机制
深入了解肾性贫血的发病机制有助于发现新的治疗靶点，为开发更 有效的治疗方法提供理论支持。
个体化精准治疗
随着基因组学、蛋白质组学等技术的发展，个体化精准治疗将成为 肾性贫血治疗的重要方向，有助于提高治疗效果并降低副作用。
铁剂：新型口服铁剂和静脉注射铁剂的研究正在进行，以提供更安全、有效的补铁 方式。
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2.红细胞寿命的缩短。对于肾脏损伤严重的患者，毒素的作用，人体内分泌异常，红细胞的脆性也增加还有脾功能也会出现损伤等等因素会导致红细胞寿命缩短。
3.红细胞丢失增加。一般有肾性贫血出现的患者多数是有肾功能的损伤，肾功能检查会发现尿素氮和肌酐值都会升高，可能达到氮质血症期，更严重的会导致尿毒症的情况，肾性贫血与肾功能的损伤是有关系的，随着肾功能损伤的加重贫血也随着加重。
其实对于肾病来说，出现的任何并发症都是需要处理的，患者不需要慌张，对治疗要抱有积极性，肾病不是不能治疗的。长沙普济肾病医院提醒患者要谨记不能乱服药物，有任何不适就要到医院检查明确诊断。
那么肾性贫血的发病机制是怎样的呢?
1.红细胞的生成减少。这个是由于人体的促红细胞生成素减少，还有红细胞的生成抑制因子作用导致的，而且患者营养缺乏也是会导致红细胞生成的减少，如①铁缺乏：如果尿毒症患者失血过多，而且未能及时的补充铁剂，这个时候肾脏的损伤就会导致血清中的铁下降，而且铁的再次利用率就是下降，以上的种种原因就会导致缺铁可并发低色素小细胞性贫血。②叶酸缺乏：叶酸是会在腹膜透析中损失掉。③蛋白质的缺乏：身边患者是要控制低蛋白饮食，如果患者出现食欲不振就会致使蛋白合成减低，同时会影响血红蛋白合成。
引起肾性贫血的原因
肾性贫血显而易见是由于肾脏病变引起的贫血，但是不是所有的肾病都会引起肾性高血压的情况，当早期肾病不断发展恶化，患者血肌酐值超过310μmol/L，多数是会出现肾性贫血的情况。
肾性贫血的出现就是由于肾脏所分泌的促红细胞生成素不能满足我们人体的需要而且对于肾脏损伤严重的患者如：尿毒症、慢性肾功能不全，这类型肾病的患者体内积聚的毒素是比较多，这样就会引起体内红细胞存活的时间缩短，而且人体对铁的摄入减少而且铁的丢失增多，患者人体的红细胞合成就会出现不足的情况。而且多数的肾病患者在饮食方面是有长期控制蛋白的摄入，同时患者的尿蛋白也是会不断的从尿液中流失，这些都是会导致肾性贫血的因素。