胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗.

胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗
摘要:目的探讨胸腺瘤合并重症肌无力(MG)的手术疗效。

方法观察分析近
10年50例胸腺瘤合并重症肌无力手术患者病理分型、分期及重症肌无力临床
分型的关系,手术方式和围手术期处理方法。

结果完整切除肿瘤38例,肿瘤大部分切除10例,仅作活检者2例。

术后发生肌无力危象12例(24.0%)。

胸腺瘤合并MG以上皮细胞型为主,Osserman分型以Ⅱb、Ⅲ型为主,肌无力危象发生率较高;其次为上皮淋巴细胞型,症状相对比上皮细胞型轻,多以Ⅰ型、Ⅱb型为主,亦有肌无力危象发生。

术后MG症状缓解42例(84.0%)。

结论手术是治疗胸腺肿瘤合并MG的主要方法,手术切除效果及预后与肿瘤的临床分期、手术切除范围、病理类型、病理分期等因素有关,围手术期处理是否恰当直接影响手术的安全。

关键词:胸腺瘤/外科学;重症肌无力;胸腺切除术
胸腺瘤合并重症肌无力(myasthenia gravis,MG)临床治疗较为棘手,是否手术治疗仍有争议,除肿瘤本身具有浸润性外,MG的自身免疫变化常加重治疗的复杂性。

自Blalock于1939年首次报道胸腺瘤切除治疗重症肌无力(MG)有效之后[1],此类手术越来越受到重视。

本院1993年5月～2003年5月共收治胸腺肿
瘤病人102例,其中50例合并MG,占49.0%,现总结报告如下。

1 临床资料
本组50例中男性34例,女性16例,年龄18～66岁,中位年龄42.5岁。

病程1
个月～10年,中位数30.5个月。

术前MC症状按Osserman分型[2]属Ⅰ型(单纯眼肌型)14例,Ⅱa型(轻度全身型)8例,Ⅱb型(中度全身型)18例,Ⅲ型(急性暴发型)8例,Ⅳ型(晚期严重型)2例。

术前每日服吡啶斯的明180～900 mg,23例并用肾上腺皮质激素治疗。

46例术前经CT或X线胸片确诊为肿瘤,4例在行胸腺切除治疗MG时发现肿瘤。

全组作胸骨正切口47例,小切口以胸腔镜辅助治疗3例。

2 结果
胸腺瘤病理分型与病理分期及MC临床分型的关系见表1。

完全切除者38例;肿瘤大部分切除,并部分心包、胸膜或肺组织部分切除10例;因肿瘤广泛浸润与大血管“冰冻”,仅作活检者2例。

术后标本采用4%甲醛溶
液固定,常规石蜡切片,HE染色。

术后行气管切开12例,采用呼吸机辅助呼吸治疗,使用呼吸器时间2～15天,平均7天。

切除肿瘤最大20.3 cm×10.2
cm×5.2 cm,最小1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm。

按Masaoka分期[3]标准,1期(肿瘤未侵及包膜)16例,2期(肿瘤累及包膜、纵隔脂肪组织或胸膜)24例,3期(肿
瘤侵及心包、大血管或肺)8例,4期[肿瘤广泛累及胸膜或心包,有淋巴或(和)血行转移]2例。

组织学检查证实为上皮细胞型28例,上皮淋巴细胞型15例,淋巴细胞型6例,梭形细胞型1例。

本组患者胸腺瘤伴MG 50例,术前发生肌无力危象1例,经调整抗胆碱酯酶药物治疗后症状缓解,经手术治疗后MG症状好转。

术后发生肌无力危象12例(肌无力危象10例,反拗性危象2例);其中Ossernan分型Ⅱa型2例,Ⅱb型7例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。

患者术后随访1个月～10年,平均随访3年10个月。

术后MG症状42例(84.0%)于短期内(2个月内)缓解,但有8例患者手术后2个月症状又加重,此8例患者
均经抗胆碱酯酶药物及肾上腺皮质激素治疗后症状又缓解。

3 讨论
据文献报道,MG时10%～20%合并胸腺瘤,而33%～75%胸腺瘤患者合并MG[4]。

本组胸腺瘤患者49.0%合并MG,与文献报道相近,且发病年龄大多>40岁,<20岁甚为少见,且多为全身型,单纯眼肌型少见。

胸腺瘤常发生于肌无力症状之前,反之亦可。

至于胸腺瘤与肌无力关系目前不清楚,但可能与胸腺瘤细胞类型有关[5]。

本组资料显示,胸腺瘤合并MG以上皮细胞型为主,且临床症状较重,以Osserman分型Ⅱb、Ⅲ型为主,肌无力危象发生率高,其次为上皮淋巴细胞型,症状相对比上皮细胞型轻,多以Ⅰ型、Ⅱb型为主,亦有肌无力危象发生。

而淋巴
细胞型发生率低。

梭形细胞型胸腺瘤合并MG率最低,无肌无力危象发生。

以上皮细胞为主的胸腺瘤术后MC症状缓解后再加重多于上皮淋巴细胞型胸腺瘤。

上述关系原因尚不清楚,但至少胸腺瘤病理分型可指导治疗及判断预后。

手术是治疗胸腺瘤合并MG的主要方法。

Masaoka分期既有益于手术指征的选择,又可判
断其术后疗效。

本组资料提示,Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤是手术的绝对指征。

Ⅲ、Ⅳ期病人以及复发的单个或多个胸腺种植的肿瘤为相对指征。

术后宜综合治疗。

正、侧位X线胸片或CT检查易发现前纵隔块影,多数可以明确诊断。

对病程短、病情重、年龄较大的全身型MG病人应考虑合并胸腺瘤的可能,X线胸片正常不能排除胸腺瘤,应进一步作CT检查及胸腺瘤相关抗体(CAEab)检测,可提高术前诊断的准确性。

胸腺瘤合并MG的围手术期处理是否恰当直接影响手术的安全。

术前合理应用抗胆碱酯酶药物可维持病人较好的肌力,肾上腺皮质激素用量宜调节至较低的维持水平,以利病人保持咳嗽、咳痰功能,减少术后感染和呼吸系统的并发症。

本组术后肌无力危象发生率达24.0%,与重症病人居多(Ⅱb～Ⅳ型占56.0%,术前肌无力症状较重)有关。

术后肌无力症状改善与Ossorman分型有关。

50例中26例
症状完全缓解,Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ和Ⅳ型各14、5、5、2例;好转17例,Ⅱa、
Ⅱb、Ⅲ和Ⅳ型各2、11、3、1例;无变化5例,Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ型各1、2、2例;退步2例,为Ⅲ和Ⅳ型各1例。

全组总有效率86.0%。

手术后应警惕危象的发生。

感染,特别是肺部感染,常是导致病情波动和危象发生的重要原因,手术前后应积极防治。

理论上讲可因抗胆碱酯酶药物用量不足而出现肌无力危象,可因药物过量导致胆碱能危象,但在手术后这两种危象难以鉴别,无论发生胆碱能危象
或肌无力危象,因呼吸肌麻痹所致缺氧是共同的,因而术后应密切观察呼吸情况,出现危象后气管切开和机械辅助呼吸是救治危象的关键,在机械辅助呼吸建立后,可暂停或减少抗胆碱酯酶药物剂量,以后再根据情况逐渐调整。

胸腺瘤具有潜在恶性,其生长速度有时很缓慢。

但即使Ⅰ期病例亦有术后复发的报告[6]。

肿瘤复发原因主要为手术切除不彻底,尤其在颈部。

因此我们倾向胸骨正中切口,有利肿瘤、胸腺、脂肪清扫。

随访观察时间不能少于10年。

本组最长随访时间10年,未见肿瘤复发。

手术切除效果及预后与肿瘤的临床分期、手术切除范围、病理类型、术后放疗等因素有关。

本组患者有8例于术后2个月MG症状缓解后又加重,其原因可能为:(1)有未发现异位胸腺瘤存在。

(2)伴有胸腺瘤的胸腺具有很强的免疫抑制调节作用,切除胸腺后,因免疫抑制作用下降而导致抗体增高,MG症状再次加重。

(3)对AChR抗原致敏T淋巴细胞存活时间较长,可存活数年,这些细胞移居在肝、淋巴结内可长时间进行自身免疫反应[7]。

(4)还可能与恶性胸腺瘤局部或远处转移或者复发,使致病因子持续存在于体内有关。

总之,胸腺瘤合并MG一般来讲病情进展快,且较重,手术前要充分做好抢救肌无力危象、胆碱能危象及反拗性危象准备。

术后应根据胸腺瘤Masao-ka病理分期及临床病理分型进一步调整抗胆碱酯酶药物用药剂量,合理应用肾上腺皮质激素治疗。