房颤示范管理组织路径-2018年度版

心房颤动规范管理路径

目录

一、心房颤动患者的筛查

二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断

三、心房颤动风险评估

四、心房颤动的抗凝治疗

五、心房颤动的心率控制

六、心房颤动的节律控制

七、心房颤动的介入治疗

八、心房颤动的外科治疗

九、心房颤动栓塞、出血并发症的会诊及管理

十、心房颤动患者的随访

十一、心房颤动数据库的填报

附录：参考文献

心房颤动导管消融临床路径

左心耳封堵术临床路径

一、心房颤动患者的筛查

心房颤动（AF）的筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。筛查开展的地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中的地方。筛查通常是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛查。据统计分析，心血管病专科医院AF 筛查阳性率在8%～10%。目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%～97%，但特异性仅70%～81%；2、单导联心电图，为目前进行AF筛查的首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～98%，特异性76%～95% [1, 2]；3、多导联心电图，如医院常用的3导Holter、12导Holter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题；4、与智能手机、智能手表相结合的智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性98.5%，特异性91.4% [3~6]；5、植入设备，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年的监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查[7-9]。

图1 AF患者的筛查流程图

二、AF患者的分诊、诊断及鉴别诊断

1 AF患者的分诊流程

AF患者到达医院后，医护人员需要根据病情严重程度、血流动力学是否稳定进行分诊，既要保证危重患者得到及时救治，又要保证医疗资源不被浪费[10, 11]。

图2 AF患者的分诊流程图

2 症状性AF的诊断及鉴别诊断

AF的主要症状有心悸、胸闷等，在缺乏直接证据的情况下，需要鉴别有相同症状的其他疾患，如阵发性室上性心动过速、频发早搏、甲状腺功能亢进等。

图3 症状性AF的诊断及鉴别诊断流程图

[12]

三、AF患者的风险评估

患者在确诊为AF后，需要进行相关风险评估。

1 栓塞风险评估。目前常用CHA2DS2-VASc评分来进行栓塞风险的评估。如果为0分，可以不进行抗凝治疗，但需要注意到的是，0分仅仅只是说明血栓风险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分（女性性别独立1分除外），可以接受口服抗凝药物治疗；≥2分则推荐抗凝治疗[13-15]。

2 出血风险的评估。目前主要采用HAS-BLED评分法，≤2分提示出血风险较低；≥3分提示出血风险较高，但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗，而应该注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在接受抗凝治疗后加强监测，比如监测INR并努力保证其在治疗窗的稳定性[13-15]。

3 其他综合评估。如进行瓣膜病评估，决定手术方式及使用何种口服抗凝药物治疗；进行肥胖评估，决定是否需要进行AF的上游治疗；进行肾功能评估，以决定采用何种抗凝药物治疗以及药物的剂量如何调整；进行呼吸疾病的评估，决定采用何种治疗方式，以及控制心室率的β受体阻滞剂是否能够使用等[12, 14]。

图4 AF患者的风险评估流程图

表2 非瓣膜病性AF患者脑卒中危险CHA2DS2-VASc评分

危险因素积分（分）充血性心力衰竭/左心室功能障碍（C） 1

高血压（H） 1

年龄≥75岁（A） 2

糖尿病（D） 1

脑卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2

血管疾病（V） 1

年龄65～74（A） 1

性别（女性，Sc） 1

总积分9 注：TIA=短暂性脑缺血发作

表3 非瓣膜病性AF患者出血风险HAS-BLED评分

危险因素积分（分）高血压（H） 1

肝肾功能异常（各1分，A）1或2

脑卒中（S） 1

出血（B） 1

INR值易波动（L） 1

老年（如年龄>65岁，E） 1

药物或嗜酒（各1分，D）1或2

最高值9

注：高血压定义为收缩压>160mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素>2倍正常值上限，丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR）值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<60%；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药

四、AF患者的抗凝治疗

1 AF导管消融围术期的抗凝治疗

既往常规在导管消融术前停用华法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建议围术期持续服用华法林，不采用替代治疗，出血并发症发生率并无显著增加。新型口服抗凝药物可以术前12小时停用，术后APTT降至250s以下后可以重新开始口服[14, 16, 17]。

图5 AF患者导管消融围术期的抗凝治疗流程图

2 AF合并PCI的抗凝治疗

AF合并冠心病需要接受PCI治疗的患者，在临床上很常见。其抗栓治疗既需要考虑支架内血栓风险，又要兼顾出血风险，对于临床医生而言是一种挑战。目前已有部分小样本量研究探讨了单用一种抗血小板药物加一种口服抗凝药物在术后持续服用一年，然后改用单独口服抗凝药物的安全性，其结果并没有增加ACS事件的发生率，但该结论还需要大样本量的研究来证实[12, 18]。

图6 AF合并PCI的抗凝治疗流程图