甲状旁腺功能亢进患者麻醉一例

术前处于嗜睡状态的患者全麻药的剂量要相应减少 术中避免输注含钙的液体 术前并存有骨骼肌力减弱的患者肌松药应减量，尽管钙对于肌松药具 有拮抗作用，但患者对肌松药的反应难以预测，因此最好术中进行肌
松监测
摆体位、气管插管时要注意避免骨折
麻醉术后需注意的问题
注意观察术后并发症的发生：出血、喉返神经损伤 术后6h及24h监测血钙水平 术后低钙及低镁血症
在血容量已补足的情况下进行利尿，对于老年患者应在CVP的指导下进行补液
对于由恶性肿瘤引起的高钙血症可以予Hydrocortisone 200~400mg IV 肾衰继发的高钙血症可以进行血透
如果血钙>3.0mmol/L且患者有心血管症状或肾损害的证据，应暂停手术， 优化术前情况再行手术
Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374: 145-58.
离子钙的生理功能
神经肌肉的兴奋 调节肌肉的收缩 心肌的自律性 神经细胞的功能 细胞分裂及运动 凝血功能 …….
离子钙水平的稳态对于维持可兴奋细胞如肌肉细胞 及神经细胞的功能非常重要
Case Report
甲状旁腺功能亢进患者麻醉一例
女性， 57岁，因“右下腹部隐痛半年”入院，诊断为“右侧输尿管上段
结石并右肾积液”，拟行输尿管结石碎石术。 既往史：高血压病史多年，自服抗高血压药物血压控制良好。 完善术前检查 肺功能检查：肺通气功能正常；容量正常。 心脏彩超检查：高血压心脏改变。左心室收缩及舒张功能正常：EF 81%。 心电图检查：轻度ST段改变。 血生化：Ca2+ 4.0 mmol/L （参考值2.1-2.60mmol/L）
现代麻醉学，第三版
调节离子钙稳态的激素
甲状旁腺激素 （PTH）
激活破骨细胞的活性 增加肾脏对钙的重吸收 促进肾脏对维生素D的合成
维生素D
促进肠道对钙的吸收
降钙素
抑制骨钙的吸收
增加肾脏钙的排泄
现代麻醉学，第三版
高钙血症的临床表现
神经系统：疲乏，精神错乱甚至昏迷 心血管系统：高血压，QT间期缩短 骨骼肌：肌无力
Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374: 145-58. Ahmad S, et al. Hypercalcemic crisis: a clinical review. Am J Med. 2015 ;128:239-45.
麻醉术Leabharlann Baidu需考虑的问题
Dogan U, et al. Int J Clin Exp Med. 2015;8(1):1501-3.
引起高钙血症的可能原因
按疾病病因分类
1、甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等） 3、维生素D中毒 4、非甲状旁腺的内分泌疾病 5、药物性高钙血症 6、急性肾功能衰竭
按是否由于PTH所致分类
全麻VS局麻
（Chau JK, Hoy M, Tsui B, et al.– Minimally invasive parathyroidectomy under local anesthesia: patient satisfaction and overall outcome. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010;39:361-369）
讨 论
如何跟患者及家属交待术中术后可能发生的麻醉相关并发症？ 对于该类患者的手术，我们需做好哪些麻醉相关评估和准备？
1、由PTH增加所致：原发性、继发性、三发性甲旁亢 2、非PTH增加所致
甲状旁腺手术麻醉术前准备
血钙控制在<3.0mmol/L
高血钙危象的症状：顽固性恶心、呕吐、便秘、腹痛、脱水、 多尿、心动过速、高热、易激惹、嗜睡、谵妄甚至精神错乱。 严重的病例可以导致心律失常及心跳骤停。
Phitayakorn R, McHenry CR. J Am Coll Surg. 2008;206(3):1106-15.
甲状腺彩超：左叶甲状腺下极结节，结节性甲状腺肿与甲状旁腺增生鉴别。
甲状旁腺激素（PTH）测定： 984.9 pg/ml （参考值15.00-68.3 pg/ml ） 甲状旁腺显像：功能显像阳性（++），考虑甲状旁腺增生可能性大。
修正诊断为： 1.甲状旁腺机能亢进症 2.右输尿管上段结石伴右肾积液 3.高血压病
骨骼：病理性骨折、骨质疏松、疼痛
胃肠道：腹痛、消化性溃疡、胰腺炎 肾脏：多尿、肾结石、肾功能衰竭
血液系统：贫血
kidney stones, bone pain, abdominal complaints, psychic symptoms, and extreme fatigue, a group of symptoms referred to as the “classic quintet”.
甲状旁腺手术麻醉术前准备
急性高血钙危象的处理：
生理盐水150ml/h是最基本的处理，一般需要4~6L
帕米磷酸盐（Pamidronate) 60mg + 500ml NS >4h慢滴，是对于危及生命的高 钙血症（>4.5mmol/L）处理药物之一
磷酸盐 0.1M 500ml， 6~8h内输注也可以用于短暂的快速的控制血钙 降钙素 200U/per 8h IV
转入甲状腺外科拟治疗甲状旁腺功能亢进症。
病 情 分 析
该患者在病房进行利尿等对症处理之后，术前一天复查Ca2+ 3.2 mmol/L。
肌酐Cr、尿素氮Bun正常。
问题：1.该患者的术前准备是否充分？ 2. 血钙高可能带来的风险？
甲状旁腺功能亢进症
原发性甲状旁腺功能亢进症：
85%为甲状旁腺瘤，15%为甲状旁腺异常增生，3%-4%为癌变