2014AHAACCHRS 房颤指南
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
2014年AHA-ACC心脏瓣膜病管理指南解读
2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读作者：中国医学科学院阜外心血管病医院刘庆荣吴永健随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。
我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38％。
随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。
主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。
2002年法国的Criber教授首次报道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。
为不能行外科换瓣手术的严重AS患者的带来了新的治疗方式。
此后十几年来，经验的累积和器械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的500多个心脏中心相继开展，目前已完成90000例。
ACC和AHA在2006年8月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006修订版）》，包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。
2012年8月欧洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征，着重介入医师和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。
2014年3月3日美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。
ACC2014：新版房颤指南之优劣
ACC2014：新版房颤指南之优劣【编者按】2014ACC会议公布了2014AHA/ACC/HRS房颤指南，来自美国的Mandrola博士对新房颤指南发表了题为“2014 AF Treatment Guidelines: 10 Things to Like and Only One to Dislike”的个人见解，具体内容如下。
十项优点：1.指南只是作为指导：指南旨在制定针对大多数情况下大多数患者的治疗方案，但最终决策权需由医生和患者来掌握，而且必须充分根据患者的临床情况而定。
因为指南中的言辞会影响一种药物的使用，所以指南推荐新药的时候非常谨慎，力求做到公平和循证。
2.一定程度上定义了非瓣膜性房颤：非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。
3.特别强调心房扑动：随着肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用以及年龄增长等因素的增长，典型房扑（所谓的下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖的房扑）也逐渐增加。
同时，左房导管消融进一步促进了对非典型房扑的认识。
，房颤指南非常注重房扑/房颤的诊断，尤其是对于似是而非的房颤，因为往往容易误诊为房扑。
另外鉴别典型和非典型房扑对患者决定是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，而后者不容易。
4.抗血栓治疗推荐：“抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好”作为I类推荐，充分体现了以患者为中心的原则。
其它卒中预防策略·推荐采用CHA2DS2-V ASc评分而非CHA2DS2评分评估卒中风险；·HAS-BLED, REITE和HEMORR2HAGES等出血评分可能有助于定义出血风险，但推荐证据不足；·达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非维生素K拮抗口服抗凝药可以作为优先治疗药物。
国际标准化比值（INR）不稳定患者可以考虑新型口服抗凝药（NOAC）。
我作者认为INR不稳定通常反映患者医疗指导和/或依从性不佳。
这两点不应该成为换用NOAC的理由；·推荐普通肝素或低分子肝素作为桥接治疗平衡卒中和出血风险，我认为桥接一词意义深远；·需要行支架植入术的房颤患者可以考虑选择裸支架和双联抗血小板治疗。
左心耳封堵指南与共识
左心耳封堵:指南与共识口服抗凝药物（OAC）是预防房颤患者缺血性卒中的主要方法。
对于不适合长期OAC或在OAC期间仍然出现卒中的患者，目前没有理想的药物治疗手段。
众所周知，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中、系统栓塞风险。
因此，左心耳干预预防血栓栓塞应运而生，包括经皮左心耳封堵术（LAAO）及外科封闭/切除左心耳。
其中LAAO最为引人注目，国际相关指南与国内专家共识对LAAO预防血栓栓塞进行了介绍和推荐。
一、国际指南推荐情况2012年ESC房颤指南引述了WATCHMAN和Amplatzer心脏封堵器（ACP）的临床研究。
WATCHMAN的研究（PROTECT-AF）随机入选707名患者接受LAAO或OAC（INR 2-3）。
LAA0组术后口服抗凝药物45天，双联抗血小板6个月，阿司匹林长期应用。
随访证实LAAO组主要有效事件率（卒中、系统栓塞、心源死亡复合终点）不劣于华法林，但手术并发症较高。
手术经验的积累能减少并发症发生。
指南指出由于缺乏大规模RCT研究及系统长期随访，LAAO减少卒中风险的证据略显不足。
左心耳并非房颤患者缺血性卒中血栓的唯一来源，LAAO存在封堵不完全问题，即使LAAO患者仍需OAC。
该指南建议：高卒中风险且不能抗凝的房颤患者可考虑行LAAO（IIb、B级证据）。
2014年的AHA/ACC/HRS发布的房颤管理并未提出进一步研究进展。
指出采用WATCHMAN行LAAO在复合终点方面不劣于华法林，但早期并发症发生率约10％。
学习曲线效应下器械相关并发症会随术者经验积累逐渐下降。
但该指南较为保守，未对LAAO提出明确的推荐等级。
2014年英国NICE房颤管理指南考虑到缺乏高质量RCT研究证据、卫生经济学等问题，建议LAAO仅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。
2014年加拿大房颤指南同样引用PROTECT-AF等研究，仅建议LAAO可以考虑用于高卒中风险且不能应用NOAC的患者（低证据等级）。
AHA房颤指南主要内容
AHA房颤指南主要内容AHA/ACC/HRS 房颤指南是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。
新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，本文就血栓栓塞预防、心率控制和复律以及特定患者房颤治疗等方面进行概述。
1.血栓栓塞预防2.心率控制:3.复律3.1预防房颤和维持窦律药物3.1.1维持窦律抗心律失常药：推荐I类推荐：1.启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因（证据水平：C ）2.根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A ）:胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。
3.启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险（证据水平：C ）4.由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用（证据水平：C ）IIa类推荐1.房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病（证据水平：C ）IIb类推荐1.对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和症状的情况下可以继续使用抗心律失常药物。
（证据水平：C）III类推荐：有害1.房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律（证据水平：C ）包括决奈达龙（证据水平：B ）2.纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达龙（证据水平：B）3.2房颤经导管消融I类推荐：1.对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A ）2.行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C ）IIa类推荐1.对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A ）2.对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）IIb类推荐1.对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（＞12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B ）2.对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C ）III类推荐：有害1.对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C）2.仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C ）4.特定房颤患者房颤合并急性冠脉综合症（ACS ）。
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
【精品】ppt课件2020ahaacchrs房颤管理指南解读
立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa 因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂
IC
低危卒中风险
——
复律前可以静脉用肝素、低分子肝素， 一种新型口服抗凝药，或不抗栓治疗
IIb C
• 紧急复律应尽快启动抗凝长期抗凝 （I C）
• 在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律； 抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 （IIa B）
证据 水平
A B C B
13
2014年AHA/ACC/HRS指南更关注肾功能
推荐
推荐 证据 级别 水平
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾 功能，治疗后至少一年重新评估一次
I
B
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl <15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗
推荐
推荐 证据 级别 级别
除了低风险（年龄<65 岁或孤立性房颤）或具有禁忌症的患者 （无论男女），所有房颤患者均应接受抗栓治疗以预防血栓栓塞。
I
A
抗栓治疗的选择应基于卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险和相对风 险以及临床净获益。
I
A
建议使用CHA2DS2-VASc 评分系统评估作为非瓣膜性房颤患者的卒 中风险。
ESC2010年指南
房颤长期处理：自然进程和处理
ESC指南：房颤指南处理流程
两种评分系统的比较
CHADS2
CHA2DS2-VASC
产生的年代 内容 理念 治疗方法
非瓣膜病房颤大规模抗凝治 欧洲抗凝高度普及和标准化，
疗之前(2001)
出现过度治疗(2010)
除卒中2分外，其余均1分
房颤射频消融指证
房颤导管消融治疗指证（ACC/AHA/HRS房颤指南2014）之欧侯瑞魂创作房颤患者是否选择导管消融治疗取决于诸多因素，主要包含房颤的类型（阵发性、持续性或长时程持续性）、症状的严重程度、是否合并器质性心脏病、其余治疗方案、手术并发症以及患者意愿等。
I类推荐（积极治疗）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的阵发性房颤患者，导管消融有效。
2、导管消融治疗前，建议评估操纵风险，并考虑患者个体化情况。
IIa类推荐（惯例推荐）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗效果欠佳（或无法耐受）的持续性房颤患者，施行导管消融治疗是合理的。
2、对于反复发作、症状明显的阵发性房颤患者，在分别评估药物和消融治疗的风险受益后，导管消融可以作为合理的首选节律控制战略。
IIb类推荐1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的长时程持续性性房颤（持续时间患者>12个月）患者，导管消融治疗可以考虑。
2、对于有症状的持续性房颤患者，应用I类或II类抗心律失常药物控制节律前，可优先考虑导管消融。
III类推荐（不推荐）对于消融术中及术后无法进行抗凝治疗的房颤患者，不该考虑导管消融治疗房颤导管消融的目的是恢复窦性心律，不该该只为达到“消除抗凝需要性”这一目的而进行。
现阶段房颤导管消融治疗适应症的掌控阵发性房颤：适应证从宽（最佳适应证）刚刚进展为持续房颤：虽为长时程持续性房颤，但持续时间尚<5年，且患者年轻，恢复窦律愿望迫切者，权衡利弊，总体态度积极。
（合理适应证）心衰+房颤，>5年的持续性房颤，左房严重扩张者（>50mm），适应证从严（非惯例推荐）。
英国2014房颤患者管理指南解读
治疗，对于阵发性房颤患者可给予左心房导 管消融，对于持续性房颤患者可考虑左心房 导管或手术消融。
2. 症状性房颤患者，在其他心胸外科手术同
时给予左心房手术消融。
九、心率控制和节律控制的非药 物治疗方法
3. 永久性房颤伴快心室率引起的左室功能不
全的患者，考虑房室结消融和起搏治疗。
4. 考虑房室结消融和起搏治疗时，需评估患
四、预防卒中的药物治疗
1. 低于65岁的房颤患者，除性别以外无其
他危险因素，不进行卒中预防治疗；即，男 性CHA2DS2-VASc为0分，女性为1分。
2. CHA2DS2-VASc评分为1分的男性房颤患
者，考虑进行抗凝治疗，注意评估出血风险。
四、预防卒中的药物治疗
3. CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，
八、心率控制和节律控制
7. 如需长期药物节律控制，若无禁忌症可考
虑使用β受体阻滞剂作为一线治疗。可能的 禁忌症包括心动过缓、哮喘或周围血管疾病。
8. 若β受体阻滞剂禁忌或者效果不佳，可应
用其他药物，并注意并发症。
九、心率控制和节律控制的非药 物治疗方法
1. 如果药物治疗不能控制症状或不适合药物
分评估卒中风险：（1）症状性或无症状性阵发性房 颤、持续性房颤或永久性房颤；（2）房扑；（3）转 复为窦性心律后，房颤复发风险持续存在。
2. 对于将要使用、已经开始使用抗凝治疗的房颤患者，
使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。重视、 纠正及监测可逆性的危险因素：（1）未控制的高血 压；（2）INR控制不佳；（3）合并用药，如阿司匹 林或非甾体类抗炎药；（4）损伤性酒精摄入。
八、心率控制和节律控制
4. 若单药治疗不能症状控制，且持续症状由心室 率控制效果不佳所引起，考虑使用下列药物中两 种进行联合治疗：（1）β受体阻滞剂；（2）地尔 硫卓；（3）地高辛。
房颤患者卒中风险评估
房颤患者卒中风险评估最近，美国美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、心律学会(HRS)和胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》(以下简称美国指南)。
与此前指南相比，新指南有多项重要变化，其中关于房颤患者卒中风险评估方法的建议是最值得关注的内容之一。
长期以来，CHADS2评分一直被广泛应用于房颤患者卒中风险的评估，被视为房颤抗凝治疗策略的基石。
2012年欧洲更新的房颤指南推荐了CHA2DS2-VASc评分方法之后，曾一度引起我国学者的广泛关注。
不同学者对于我国临床实践中应该采用何种评分方法持不同意见，但多数专家认为应用CHADS2评分系统更适用于我国人群。
本次美国指南更新后，预期又将会有很多学者建议在我国推行CHA2DS2-VASc评分方法。
那么，应该如何看待这两种评分系统?在我国应该采用哪种方案进行房颤患者的卒中风险评估?对此，我的观点如下：1.CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案有何异同?CHADS2评分方案为——C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A:年龄>75岁1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA 病史2分。
满分共6分。
CHA2DS2-VASc评分方案为：C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A2：年龄≥75岁2分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA或体循环栓塞病史2分;V：血管疾病1分;A：年龄65-74岁1分;Sc：女性1分。
满分共9分。
2.CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案孰优孰劣?很多人认为CHA2DS2-VASc评分方案比CHADS2评分方案更进步，其实未必如此。
两种方案所包含的内容不同，其临床适用情况亦不尽相同。
概括的讲，CHADS2评分能够用简单的方式筛选出真正的卒中高危患者，筛选出最需要抗凝治疗的对象;而CHA2DS2-VASc评分的主要作用是筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者，从而避免过度抗凝治疗。
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)张海澄【摘要】心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】3页(P9-11)【关键词】心房颤动;急诊;处理;心室率控制【作者】张海澄【作者单位】100044 北京市,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%～15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。
这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。
房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。
在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。
研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。
因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。
本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。
欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。
中国房颤治疗
1.栓塞危险评估体系
1.栓塞危险评估体系
对栓塞危险评估体系的推荐
2.抗栓治疗指南推荐
2010年ESC指南推荐
2.抗栓治疗指南推荐
2014年AHA/ACC/HRS指南：推荐阿司匹林抗栓进一步弱化
3.出血风险评估
4.抗栓治疗的临床应用 房颤抗栓治疗不足是国内外均存在的问题。2000 年《Arch Inter Med》发表的一篇文章指出，65% 的患者未抗凝，6%INR超目标值，13%INR未达目 标值，而仅有15%INR在目标值范围。
2.地高辛 （1）2006/2011指南 ※ 静脉应用地高辛推荐用于无心室旁路的心衰合并房 颤患者控制心室率（I，A） ※ 口服地高辛可有效控制房颤患者静息时心室率，适 用于存在心衰、左室功能不良或活动少的患者（I， B） ※ 联合应用地高辛和β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB 控制房颤患者静息和运动时心室率是合理的（IIa， B）
1.导管消融的适应证
2014AHA/ACC/HRS指南强调：（1）至少一种AAD 无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（I，A，阵发性 房颤前少了多个限制词）；（2）至少一种AAD无效或 不能耐受，有症状的持续性房颤（IIa，A，证据等级由 B变成A）；（3）症状反复发作的阵发性房颤，权衡利 弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管 消融治疗（IIa，B）——一线治疗；（4）对于至少1中 I类或III类AAD无效或不耐受的症状性、长期持续性房 颤，导管消融是可以考虑的（IIb，B）；（5）导管消 融可作为反复发作的症状性、持续性房颤使用AAD治疗 前的首选治疗策略（IIa，C）。导管消融治疗房颤的适 应证明显扩大。
1.导管消融的适应证
2014房颤指南
地尔硫卓
其他
地高辛 胺碘酮 0.25 mg IV with repeat dosing to a maximum of 1.5mg 0.125–0.25 mg QD over 24 h 300 mg IV over 1 h, then 10–50 mg/h over 24 h 100–200 mg QD
酒石酸美托洛尔 2.5–5.0 mg IV bolus over 2 min; up to 3 doses
琥珀酸美托洛尔 N/A 阿替洛尔 卡维地洛 比索洛尔 N/A N/A N/A
25–100 mg BID
50–400 mg QD 25–100 mg QD 3.125–25 mg BID 2.5–10 mg QD
Lancet. 2013;381:1107-15.
非药物方法预防卒中
• 经皮左心耳封堵术： WATCHMAN Device：长期随访发现，其预防卒中效
果不优于华法林
LARIAT Device：左心耳即刻封堵成功率达97%，其
远期预防中风及安全性研究正在进行
Other Devices：正在研发 • 外科左心耳切除：
节律控制
复律患者血栓栓塞预防
• 房颤或房扑<48小时：
1、低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用不抗栓治疗或使用肝素、低分子肝素
，一种新型口服抗凝药（I/C）
2、高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或
• 中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，如果使用直接凝
血酶抑制剂或Xa因子抑制剂抗凝，应该减少其剂量。 （IIb/C）
• 不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶
抑制剂和Xa因子抑制剂抗凝治疗（III）
2014 ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南
2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南近日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）发布了“2014年非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。
相关内容同步发表于《美国心脏病学杂志》（J Am Coll Cardiol）和《循环》（Circulation）上。
该指南旨在为行非心脏手术成人患者的围术期心血管评估与管理提供指导，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等，具体包括术前评估危险因素，以指导手术的进行或选择；评估是否需要改变管理方案；明确需要接受长期治疗的心血管疾病和危险因素。
指南关于非心脏手术患者围术期管理建议的改变主要包括治疗、进一步的心血管干预和术后监测。
指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。
指南制定委员会对可利用文献中用于支持每项建议的证据强度进行了评估，并将证据强度分为四个等级：Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级和Ⅲ级；对所提建议重要性的等级分为三个水平：A 级、B级和C 级。
指南指出，实现围术期最佳管理的关键是，手术医师、麻醉医师、初级保健提供者、顾问与患者进行有效的沟通。
该指南主要就以下方面提出了具体建议：临床危险因素瓣膜性心脏病1. 对于临床上怀疑为中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者，若出现以下情况，应进行超声心动图检查：①既往1年内未进行过超声心动图检查；②与上次评估相比，体格检查或临床状态出现明显改变（Ⅰ/C）。
2. 对于具有进行瓣膜介入治疗（置换术或修复术）适应证的成人患者，根据瓣膜狭窄或反流的症状和程度，在进行择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗，可有效降低围术期风险（Ⅰ/C）。
3. 对于无症状严重主动脉狭窄患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（Ⅱa/B）。
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2014AHA/ACC/HRS房颤指南2014-03-3110:57来源：丁香园作者：iang字体大小-|+【编者按】2014AHA/ACC/HRS房颤指南是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。
新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，本文就血栓栓塞预防、心率控制和复律以及特定患者房颤治疗等方面进行概述。
1．血栓栓塞预防推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险I C以及患者偏好根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗I B推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险I B推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：·华法林I A·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班I B推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定I A后每月监测一次无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或XaI C抑制剂治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗I C停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械I C人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续I C抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评I B估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次房扑抗栓治疗推荐和AF一致I C非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接IIa B受抗栓治疗CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期IIa B（CrCl<15mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑IIb C一种口服抗凝药或阿司匹林治疗中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝IIb C血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时IIb C间血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷IIb B联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝III：无获益C血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害B 2．心率控制：推荐推荐等级证据水平推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发I B性、持续性或永久性房颤心室率推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减I B慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时I C心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下IIa B无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮IIa B永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以IIa B采用房室结消融术有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以IIb B适当放宽（平静心率<110次/分）其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮IIb C控制心室率未行药物治疗之前不能行房室结消融术III：有害C非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭III：有害C房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗III：有害B剂或胺碘酮决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗III：有害B 3．复律推荐推荐等级证据水平血栓栓塞预防房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法I B林抗凝3周，复律后继续抗凝4周房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急I C复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或I C复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝I C房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3IIa B周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3IIa C 周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，IIb C 复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗直流电复律推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，I B 如果不成功，可以考虑多次电复律对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应I C 患者，推荐直流电复律房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐I C 直流电复律直流电复律之间窦性心律维持具有临床意义周期的情IIa C 况下可以反复电复律药物复律无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静I A 脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律胺碘酮可用于房颤药物复律IIa A有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或IIa B 氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作院外不可以使用多非利特药物复律III：有害B 3.1预防房颤和维持窦律药物3.1.1维持窦律抗心律失常药：推荐I类推荐：1．启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因（证据水平：C）2．根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。
3．启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险（证据水平：C）4．由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用（证据水平：C）IIa类推荐1．房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病（证据水平：C）IIb类推荐1．对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和症状的情况下可以继续使用抗心律失常药物。
（证据水平：C）III类推荐：有害1．房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律（证据水平：C）包括决奈达龙（证据水平：B）2．纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达龙（证据水平：B）3.2房颤经导管消融I类推荐：1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）2．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C）IIa类推荐1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）2．对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）IIb类推荐1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B）2．对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C）III类推荐：有害1．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C）2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）4．特定房颤患者推荐推荐等级证据水平肥厚型心肌病（HCM）启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分I B抗心律失常药物对HCM复发性房颤有效，可以胺碘IIa C酮或达舒平与β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用经导管IIa B消融索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为HCM房IIb C颤节律控制药物房颤合并急性冠脉综合症（ACS）因ACS新发房颤且血流动力学复杂、持续缺血或心率I C控制不当情况下，推荐紧急复律ACS患者无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛I C情况下，推荐静脉用β阻滞剂减慢反应性心动过速ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2，推荐华法I C 林抗凝(除非存在禁忌)ACS合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血流动力IIb C 学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢反应性心动过速无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，ACS合并房IIb C 颤可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂甲状腺机能亢进推荐使用β阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非存I C 在禁忌）不能使用β阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类钙拮抗I C 剂控制房颤合并甲亢患者心室率肺部疾病推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制COPD合并房颤患I C 者心室率肺部疾病患者新发房颤且血流动力学不稳定情况下可I C 以尝试复律预激综合症推荐血流动力学复杂合并WPW预激和反应性心动I C 过速房颤进行复律推荐血流动力学不复杂的预激房颤患者静脉用普鲁卡I C 因胺或依布利特恢复窦律或减慢心室律推荐经导管消融治疗有症状预激房颤I C对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或III：有害B 非二氢吡啶类钙拮抗剂可能是有害的心衰对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患I B 者，推荐β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂无预激情况下，推荐β阻滞剂用于房颤急性期减慢心室I B 律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制I B 心率评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的药物治I C 疗地高辛有效控制HFrEF患者平静心率I C地高辛和β阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类钙IIa B 拮抗剂）可以控制房颤休息和运动状态下的心率药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术IIa B其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮IIa C 控制房颤心率房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速IIa B 诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗控制心率慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑复律IIa C β阻滞剂（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）和地IIb C 高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用胺碘酮心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病的情况IIb C 下可以考虑房室结消融未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术III：有害C静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂、β阻滞剂或决奈达龙不III；有害C 能用于失代偿心衰心率控制家族性房颤可以考虑遗传咨询和基因检查IIb C心胸手术之后推荐β阻滞剂治疗手术后房颤（除非存在禁忌）I Aβ阻滞剂不适用于术后房颤心率控制的情况下推荐非I B 二氢吡啶类钙拮抗剂术前使用胺碘酮减少心脏手术房颤发生，可以作为术IIa A后房颤高危患者预防用药可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤窦律IIa B可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术后房颤IIa B 窦性心律术后房颤患者可以使用抗栓药物IIa B术后新发房颤在观察期间不能自行停止情况下，可行IIa C 复律治疗索他洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药IIb B 术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房颤发生IIb B。