桂枝加龙骨牡蛎汤证

桂枝加龙骨牡蛎汤证（JT叔叔）

(2013-03-27 22:39:39)

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤方（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）：桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

（一）

仲景的补药路数最安全也最险：

虽然虚劳体质多伴随发热、口渴等症状，后世医家多以清凉滋阴补，这是对病状妥协、好让病患感觉舒服，但仲景不妥协，所以会发现，仲景的补药有时候会有一点危险，以病人的体质用到这么暖的药，可能会产生一些不舒服的后遗症，但相对而言，仲景的选择反而是比较安全的补药，因为吃补药不当可能会导致邪气束在里面，让很多病都治不好，就像熟地黄如果使用不当会把很多邪气黏在里面，像人参、黄耆也会束到人，故从长期来看，仲景补药的路数是比较稳的。例如桂枝龙骨牡蛎汤可以处理遗精早泄的问题，一般都用固涩的思维处理，但研究经方的学者就会觉得它让身上的营养去到该去的地方。

一般补药都要兼顾补泻同用，才不会补太过而闷在里面，所以肾气丸用地黄补肾就要用泽泻泻肾，用山茱萸补肝就要用牡丹皮泻肝。这种思维就对后世医家有很多启发之处。但也有推翻这个思维的例如张景岳的左归丸、右归丸，就把泻的药拿掉，看起来比仲景补药更补，但吃久了就觉得有些闷住。

症状与药方的重整

虚劳的篇章脉证很乱，需要拆解后重新整理。我们必须面对的问题是：一、描述虚劳体质的哪一句话可以对到桂枝龙牡汤、小建中汤或肾气丸？二、关于虚劳的许多零碎的情报，究竟要合乎几句话才可以决定那是虚劳体质？例如仲景说虚劳人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一个人容易拉肚子，可不可以就断定他是虚劳人？

其实仲景这种写法读久了就会发现，关于虚劳的症状，在临床上不太一定要用哪个方？例如老人家脚软无力，就不一定是桂龙牡或肾气丸。

补药的基本禁忌，就是感冒不可吃肾气丸，但小建或桂枝龙牡就不必管是否感冒。像有一麻黄汤症的感冒又手脚冰冷，先给四逆汤让手脚暖回来再用麻黄汤发汗，一天就好了。

薯蓣丸是给三天两头就感冒的人吃。感冒的密度频繁到没有机会吃补药。

虚劳与其它病症的区分

例如虚劳跟水毒到底如何区分？到底要吃真武汤还是小建中汤？现代人的体质很多都是阳虚阴实到极点，一出手就很适合四逆汤、白通汤、附子理中汤、真武汤，可是那又对不到仲景虚劳的范围了。

虚劳补药排列次序的意义：从阳虚到阴虚

虚劳篇的方剂，从桂龙牡汤到酸枣仁汤，按排列的次序，虚劳的状况是从比较偏阳虚慢慢到比较偏阴虚的状况。亦即到了肾气丸、酸枣仁汤，处理阴虚的就比较多，桂龙牡汤处理阴虚就比较少。薯蓣丸跟大黄蛰虫丸处理的是比较特殊的功能。

桂龙牡汤、建中汤都以桂枝汤底结构，用调和营卫，让补药补得进去

桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底，其结构对于补虚劳的意义，主要是以「调和营卫」，做到后世补土派所要做的事。很虚的人要开补药，往往补不进去，这关系到消化功能、甚至肾脏功能的问题。脾肾两关是一定要突破的难关，看来是阴虚体质，但仲景治阴虚的标准方是麦门冬汤、炙甘草汤，放

在咳嗽篇而不放在虚劳篇，脾胃很糟，若吃一帖煎剂的炙甘草汤，有可能会拉肚子，因为消化不动那些地黄，仲景在提到肾气丸时有一个要点是「饮食如故」，胃口很好，才可吃肾气丸，所以重点是要让病人能够消化补药，否则身体没有容受补药的空间，就会闷在里面，如果是滋阴药，通常就是拉肚子；如果是补气药，就会束到。

体质太寒无法受补要先吃暖脾胃的药

很寒的体质消化机能不强，经脉都是冷的、收缩的，热药还没进去就被挡出来。体质塞满水毒和寒气或者脉管不开，补药没有进去的机会，要攻克的第一关就是消化机能。先吃健脾丸，吃了不会闷不会束，胃口比较开，再吃五味异功散，如果还OK，再吃比较热的香砂六君子，如果不会上火再吃理中汤。因为有人一开始连理中汤都吃不进去。

或者有些人身体很寒，那就根本要吃到附子剂了，每餐饭前吃一瓢里面微微有些热药的厚朴温中汤或实脾散，可能会觉得有点燥，吃久了身体慢慢习惯了再开始吃补药。

仲景对此现象的处理方式就是用桂枝汤结构来调和营卫，用姜枣、桂芍的力道，让脾胃收到药之后发到腠理之间把邪气逼出来，所以桂枝汤结构可以从脾胃钻到皮表，这条路打通之后补药才补得进去。所以经方家就会说，营卫不调不容易开补药，人参黄耆吃下去全身都会闷闷的。

桂枝龙骨牡蛎走阳药的路线，却可以做到滋阴的功效

同样是桂枝汤底，但桂龙牡虽然没有滋阴的药，因为龙骨牡蛎是镇固阳气的药，但桂龙牡最奇怪的是滋阴的效果蛮好的，如果一个人血虚很厉害，吃了桂龙牡会觉得几天之内很没力的肝脉开始变扎实了，所以他的确可以把能量收到血分补血，可是它走的是阳药的路线。很多血虚的人吃了桂龙牡一样会上火，即使如此我们还是非常珍惜桂龙牡的结构，就是因为调和营卫的桂枝汤底可以做到很多补药做不到的事。

天雄散在结构上比较是，当人体吸收的营养不知道往哪里摆，就会往没有用的地方乱用，脾胃、呼吸都会吸纳到很多养分，但如果吸收营养的通路没有出来，男人就会遗精、女人就会变成白带。天雄散就是把肾打开一个开口，让身体最后的储藏库肾脏有能力把营养收纳起来，气血就不会往不该去的地方去。这是桂龙牡结构跟天雄散结构所做的事。

小建中汤补肝脾肾，黄耆建中汤对体质虚的胃溃疡效果更佳

小建中汤结构可以补肾补肝补脾，里面加了很多麦芽糖就是让脾胃得到滋补，把营养送到该去的地方，而他的主症就是对身体很多脆弱化的东西都很有帮助。黄耆建中汤就是让身体更多小地方可以补得好一点，例如体质虚的胃溃疡，黄耆建中汤就比小建中汤好一点，让胃重新长起来的效果更好。

肾气丸用六味药打通桂枝、附子进入三阴经的通路

肾气丸会把能量归着在三阴经上面，小建中会桂龙牡则无法做到这件事。所以肾气丸很难说它到底是滋阴还是补阳，他有很多地黄，但同时也有桂枝和附子，用六味药造出的三条路把桂枝附子的药性送到三阴经。亦即一个人需要桂枝附子，但若没有地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓六味药，光吃桂枝附子，人就会干烧，有了六味药，阳气就可以收纳进去。

仲景补药方的思维：先让身体具备收纳补药的能力

从桂龙牡的调和营卫到肾气丸的打通三阴经，仲景只有一部份力量放在「补」这件事，更大的一部份是补进去之后到底要怎样收纳？如果身体没有空间收纳补药，再补也是闷闷的。所以制造出一个能补的空间是学习仲景方的重点。补药是好东西，但历代医家都斥责有很多人吃补药吃到补坏掉，所以有很多药虽然是好药，但我们都不知道这个药物跟身体之间如何建立使用的通路。

吃惯人参黄耆的人看到桂龙牡会觉得有点不够高档的贫穷感。但仲景为我们画出一条线：吃小小补