胫骨平台骨折的分型与治疗

讨论总结
1、软组织精确估计， 适时手术； 2、骨膜外暴露，全厚 皮瓣技术
1、骨折后膝关节制 动3~4周，永久性僵 硬； 2、解剖复位，牢固 固定，早期锻炼
1、注意关节面、力 线及固定牢固性
谢谢！
早期并发症
• 复位不良 • 筋膜间隙综合征 • 感染 • 膝周软组织合并伤
复位不良原因
• 1、与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌 陷，复位后关节面出现中心凹陷。
• 2、骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部 分撬起。
• 3、植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面 再次移位。
• 4、未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。 • 5、骨折整体复位垫起不足。 • 6、手术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良
好的假象。 • 7、骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。
筋膜间隙综合征
• 骨折后，筋膜间隙内的出血、肌肉肿胀，导致筋膜间隙 综合征。
• 在关节镜下进行胫骨平台骨折处理，由于术中灌注液顺 骨折间隙流入小腿筋膜中，导致筋膜间隙综合征。
• 处理关键在于早期诊断和处理。
感染
• 胫骨平台骨折并发的深部感染常常是由于伤口感染而引起， 开放性骨折以及某些局部皮肤挫伤的闭合性骨折常常会发 生软组织闭合困难继发感染。
手术治疗指征
手术治疗的相对指征
１、多数有移位的双侧平台骨折。 ２、移位的内侧平台骨折。
3、可导致关节不稳定的外侧平台 骨折
1、胫骨平台开放性骨折。
2、合并筋膜间室综合征和血管损伤。
3、胫骨平台关节面塌陷/分离＞2~5 mm、内外翻不稳定（5~10°）。
4、 大多数高能量损伤，包括内侧髁 骨折。
手术治疗的绝对指征
治疗方法
保守治疗
石膏 支具 牵引
治疗方法
内、外固定
LISS/LCP llizarov技术 （张力-应力法则）
关节置换
TKA
非手术治疗指证
１、不完全或无移位的胫 骨平台骨折。
２、有移位但不影响关节 稳定的外侧平台骨折和严重 骨质疏松的病人。
３、有全身疾病，不适宜 手术的病人。
４、骨折不稳定，但不适 宜切开复位内 固定的病人 ，如严重粉碎、严重骨质疏 松及其他因素等。
外髁骨折 T型/Y型骨折 内髁骨折 老年人（骨质疏松） 中青年
诊断分型
Hohl分型 AO分型 关节镜下分型 三柱分型 Schatzker分型
Hohl分型
• Ⅰ型．轻度或没有移位 • Ⅱ型．局限塌陷 • Ⅲ型．劈裂伴塌陷 • Ⅳ型．内侧胫骨髁的
骨折,整个髁塌陷 • Ⅴ型．同时累及两个髁,
伴显著粉碎骨折
受伤机制
• 胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的40-60% 为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（bumper fractures）。
• 老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤 机制有内外翻应力＋轴向应力，低能量损伤劈裂＋压缩， 高能量损伤劈裂＋粉碎。
受伤机制
• 外翻应力 • 垂直压力 • 内翻应力 • 轻微创伤 • 高能量伤
• 外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相 对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容 易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。
解剖特点 解剖特点
胫骨平台上面观剖特点
解剖特点 解剖特点
胫骨平台前侧观剖特点
解剖特点 解剖特点
胫骨平台后侧观剖特点
解剖特点 解剖特点
胫骨平台外侧观剖特点
SchatzkerI型的治疗
SchatzkerⅡ型的治疗
• 术前对关节面压缩程度和 压缩部位的评估是关键， 术后残留关节面不平整超 过3mm，关节不稳定，则 预后较差。
• 外侧平台劈裂增宽可通过 牵引恢复，而关节面塌陷 需切开复位，可采用间接 复位，在关节面下方开窗 将关节面撑起予以固定， 必要时予以植骨。
胫骨平台骨折的分型与治疗
目录
解剖特点及受伤机制 骨折的诊断分型 骨折的治疗 Schatzker分型的治疗 讨论总结
解剖特点
• 胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条 不规则的隆起，称为髁间隆起。在这个髁间隆起的前后存 在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧 带与半月板的附着处。
• 外侧平台的劈裂伴关节面 压缩性骨折。
• 多见于40岁以上的病人。
Schatzker分型----Ⅲ型
• 单纯的外侧平台压缩 性骨折
• 可累及关节面的任何 部分。但常局限在中 央或外侧平台。关节 面的后外侧压缩常常 会造成关节的不稳定
Schatzker分型----Ⅳ型
• 内侧胫骨平台骨折可以是 劈裂或劈裂压缩骨折
治疗目标
1、获得平整的关节面（关节软骨再生的条件） 2、正常的关节轴及下肢力线 3、稳定的关节，充分的软组织愈合 4、膝关节功能范围的活动 5、最终避免发生创伤性骨关节炎的发生
手术入路
前外侧
后内侧
SchatzkerI型的治疗
• 术前MRI检查明确外侧半 月板是否完整，对外侧半 月板完整、关节面压缩较 小的病人，可以手法轻微 内翻达到复位的目的。用 复位钳维持复位，用空心 螺钉固定，若外侧半月板 有撕脱并嵌压在骨折间隙 ，骨折端不能手法复位时 ，需切开复位。如果粉碎 严重或存在骨折疏松，建 议用钢板。
SchatzkerⅣ型的治疗
• 属于高能量损伤，X线上 表现为内侧平台骨折，往 往合并交叉韧带，甚至外 侧韧带复合体的撕裂。严 重的可造成膝关节脱位， 血管、神经损伤。
• 非手术治疗仅适用于少数 无移位的骨折，3个月内 不能负重。应在病人软组 织条件允许的情况下，手 术治疗内侧平台骨折，同 时修补前交叉韧带和外侧 副韧带。
• V型: 双侧平台骨折，可 以有不同程度的关节 面 压缩和平台移位。
• VI型:胫骨平台关节面骨 折合并干骺端粉碎骨折。
Schatzker分型----I型
• 单纯边缘或外侧平台劈裂 骨折，无相关关节面压缩
。
• 如果存在移位，常伴有外 侧半月板撕裂。多发生于 较年轻的病人。
Schatzker分型----Ⅱ型
• 胫骨上端关节面正常情况 下向后倾斜10°—15°． 故拍摄前后位X线片时， 应使所投照的射线束向尾 侧成角10°—15°，以便 更好地观察胫骨平台的情 况。为检查侧副韧带损伤 应拍摄应力位x线片。
CT
• CT根据 X线片的分型结果 与参考CT扫描后的再分型 之间往往存在差异。
• 如图X-ray诊断为 Schatzker分类--I型，经 CT检查后更正为 Schatzker分类-- Ⅱ型。
三维CT重建
• 研究表明，X线片与螺旋 CT三维重建在诊断正确率 上差异无显著性意义，但 是在分型诊断上差异却存 在显著性意义。
• 螺旋CT三维重建对胫骨平 台骨折分型的准确率更高 。
MRI及血管造影
• 高能量损伤所致的胫骨平 台骨折常伴发半月半、交 叉韧带、内外侧副韧带、 动脉等软组织损伤，通过 MRI检查可对病情有更全 面的认识，通过动脉造影 ，可以明确血管损伤情况 。
• B2 部分关节内骨折，简单压缩 1 外侧完全压缩 2 外侧部分压缩 3 内侧
• B3 部分关节内骨折，劈裂—压缩 1 外侧 2 内侧 3 斜形，累及胫骨嵴及 一侧关节面
AO分型----C型（完全关节内骨折）
• C1 完全关节内骨折,关节简 单，干骺端简单 1 轻度移位 2 单髁移位 3 双髁移位
治疗原则
1、任何ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ节不稳的胫骨平台骨 折，均需行切开复位内固定。
2、切开复位，最大程度恢复关 节面的平整。
3、稳定的骨折固定和关节面解 剖复位是关节软骨再生必需的。
4、因软组织因素或其他因素不 能行切开复位固定时，骨骼牵引和 早期关节活动是必需 的，同时尽 量恢复下肢力线，为后期重建关节 打下基础。
解剖特点
• 胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为大、低、凹； 比外侧平台坚固；
• 外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为小、高、凸； • 胫骨关节面有10-15°的后倾； • 膝关节解剖轴线有7°外翻角，故外侧平台容易骨折； • 胫骨结节在关节面下约3cm处； • 胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着
1、零柱骨折 2、内侧柱骨折 3、外侧柱骨折 4、后侧柱骨折 5、双柱骨折 6、三柱骨折
Schatzker分型
• I型:单纯边缘或外侧平台 劈裂骨折，无相关关节面 压缩。
• Ⅱ型:外侧平台的劈裂伴 关节面压缩性骨折。
• Ⅲ型:单纯的外侧平台压 缩性骨折。
• Ⅳ型:内侧胫骨平台骨折 ，可以是劈裂或劈裂压缩 骨折。
• 常由内翻和轴向压缩应力 引起。较外侧平台骨折少 见，常由较大暴力引起。 关节严重受损，关节面压 缩、粉碎及严重分离，常 有膝关节脱位，同时伴有 严重的软组织损伤、血管 神经损伤和筋膜间室综合 征。腓总神经和腘动脉损 伤发生率较高，预后较差
Schatzker分型----V型
• 双侧平台骨折可以有不同 程度的关节面压缩和平台 移位
SchatzkerV、VI型的治疗
• 软组织治疗极为重要；
• 可考虑二期治疗方案；
• 可采用有限切开复位、螺 钉内固定，结合外固定支 架如Hybrid外固定支架；
• 术后早期即可鼓励病人进 行关节锻炼。
SchatzkerV、VI型的治疗
SchatzkerV、VI型的治疗
SchatzkerV、VI型的治疗
SchatzkerⅢ型的治疗
• 决定手术与否主要根据麻 醉下患膝的稳定性，从伸 直到屈曲90°，外翻不稳 定不超过５~８°，关节 面塌陷不超过3mm，可考 虑保守治疗，患膝可允许 无负重早期活动。
• 若有不稳定，即大于10° ，或关节面塌陷超过５ mm，需行手术治疗，关 节镜下关节面间接复位对 这类病人术后关节功能的 恢复是有利的。
AO分型----A型（关节外骨折）
• Al 关节外骨折 1 腓骨头 2 胫骨结节 3 交叉韧带附着点
• A2 关节外骨折，干骺端简单 1 冠状面斜形 2 矢状面斜形 3 横断
• A3 关节外骨折，干骺端粉碎 1 完整楔形 2 粉碎楔形 3 复杂骨折
AO分型----B型（部分关节内骨折）
• B1 部分关节内骨折，简单劈裂 1 外侧关节面 2 内侧关节面 3 斜形，累及胫骨嵴及 一侧关节面
• C2 完全关节内骨折,关节简 单，干骺端粉碎 1 完整楔形 2 粉碎楔形 3 复杂骨折
• C3 完全关节内骨折，粉碎 l 外侧 2 内侧 3 外侧加内侧
关节镜下分型
1. 裂纹型 2. 边缘型 3. 裂隙型 4. 塌陷型
5 .劈裂型 6. 粉碎型 7. 胫骨棘骨折 8. 合并骨折
三柱分型
将横断面分为内、外、后 三柱，以胫骨嵴中点为中心 ，两侧沿线分别至腓骨头前 缘和胫骨后内侧嵴，向前延 伸至胫骨结节前缘，以此分 为三柱。
• 术前应仔细评估软组织及 血管神经的状况。其预后 与关节面损伤程度有关。
Schatzker分型----VI型
• 胫骨平台关节面骨折合 并干骺端粉碎骨折。
• 其关节受损严重，属高 能量损伤，软组织损伤 严重，常为脱套伤。
影像学检查
X-ray 三维CT重建
CT MRI及造影
X-ray
• 需拍摄前后位、侧位、双 斜位。
膝周软组织合并伤
• 半月板损伤 • 十字韧带 • 内侧副韧带损伤 • 腓总神经 • 腘动静脉
术后处理要点
低能量损伤
高能量损伤
1、4~8周非负重至骨折愈合 2、4~6周部分负重 3、 3月后完全负重
1、个体化的康复方案 2、一般3月后完全负重
抗炎消肿、抬高引流 冰敷抗凝、踝泵及股
四头肌力量锻炼 CPM机锻炼