2基础胰岛素治疗的方案优化技巧

比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案
•
全部采用具体到每一患者情况的数据 进行分析
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
比较不同的剂量调整方案
强化组 常规组
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
研究期间HbA1C 水平(%)
随机化后时间（年）
1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.
胰岛素治疗的最大障碍 —— 低血糖
1. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范. 2. 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南 ．2010版．
基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
4T 研究：胰岛素治疗和监测目标
固定剂量起始，如10 IU 起始 （INSIGHT研究、正在进行中 的GRADE研究） 基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2） 基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/l的监测值）
综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究）
指南推荐：公斤体重 乘 0.2的起始剂量
4T 研究：第一年胰岛素起始方案
• 男性
• [(FPG[mmol/升] − 5) × 2] × (体重 [kg] ÷ (14.3 × 身高[m]) − [m])
• 女性
• [(FPG[mmol/升] − 5) × 2] × (体重 [kg] ÷ (13.2 × 身高 [m]) − [m])
• 举例
• 体重80公斤，身高1.74米，空 腹血糖值10 mmol/L • 起始胰岛素剂量=14.83 U
方案1（小步快跑，如111方案：每1天增加1IU，目标FPG 100mg/dl）
• 如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1 IU
方案2（稳步推进，如123方案：每3天调整2IU，目标FPG 100 mg/dl）
• 如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2 IU
方案3（因时而变，如2-4-6-8）
• 如果FPG不达标，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2–8 IU
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
不同剂量调整方案的低血糖风险比较
Glargine
20
NPH
Detemir
35 30
Events/patient/year
NPH
Events/patient/year
15
*
25
20 15 10 5
10
*
5
*
Overall Nocturnal
*
Overall Nocturnal
0
0
Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080–3086. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10).
• 举例
• 体重70公斤，身高1.65米， 空腹血糖值10 mmol/L • 起始胰岛素剂量=15.64 U
4-T Study Group.N Engl J Med. 2007 ;357(17):1716-30.
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测 • 合适的治疗目标 • 合适的起始剂量 • 剂量调整的技巧 • 注意特殊情况
胰岛素使用，怎样保障更低的 低血糖风险？
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧
• 注意特殊情况
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测 • 合适的治疗目标 • 合适的起始剂量 • 剂量调整的技巧 • 注意特殊情况
使用胰岛素患者的自我血糖监测
胰岛素起始治疗前可进行至少2-4周的血糖监测 血糖监测应考虑患者的年龄、其他疾病、身体和心理因素等 血糖监测的模式取决于患者和其使用的胰岛素方案 患者应注意根据血糖控制情况，每日调整胰岛素剂量 在胰岛素起始治疗期间，有必要更加频繁的对血糖进行监测， 以便胰岛素剂量调整之需
1.Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 2007;30:1364, 2. Yki-Jarvinen et al. Diabetologia 2006;49:442−51 , 3.Riddle M , et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Bretzel et al. Lancet 2008; 371:1073; 28:1282-8; 5. . Laurence Kennedy, et al. Diabetes Care. 2006; 29(1):1-8.
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
各时间点血糖的适用范围
时间
餐前血糖
适用范围
血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者） 空腹血糖已获良好控制，但HbAle仍不能达标者； 需要了解饮食和运动对血糖影响者 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者； 或疑有夜间低血糖者 出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖
4T 研究：胰岛素治疗监测方案
• 基础策略 预混策略
• 监测“早餐前”和“晚餐前”
• 餐时策略
• 餐前、餐后2小时、睡前
无论胰岛素治疗方案如何，都应首先保证“空腹血糖”达标
Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.
基础胰岛素方案的血糖监测
使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐 后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1 血糖达标前每周监测 3 天，每两周复诊 1 次，复诊前一 天加测 5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即： 空腹、早餐后 2 h和晚餐后 2 h，每月复诊 1 次，复诊前 一天加测 5 点血糖谱2
GOAL AIC5 (常规组vs 积极组)
4.0-5.6 0.60 2%
4.1
4.0-5.6 0.69 2%
4.0
5.6 0.48 1.6%
5.2
5.6 0.59 1.7%
3.9-5.6 3.9-5.6 0.41 1.5%
3.1
3.7
NS
54%
42%
78%
NS
低血糖事件(事件/患者-年)
低血糖事件较对照组减少
Holman, et al. NEJM 2009;361:1736-47.
/ /
2013 AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物
长效胰岛素类似物优于 中效胰岛素（NPH）。 因为长效胰岛素24小时 内作用平稳，对不同的 个体和同一个体均具有 更好的再现性和稳定型，
可显著降低低血糖发生
风险。
长效胰岛素类似物vs. NPH ，低血糖更少
餐后2h血糖
睡前血糖 夜间血糖 其他
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
自我血糖监测方案
使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调 整睡前胰岛素的剂量1
使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血 糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰 岛素剂量1
*P<0.05
大量研究证实，甘精胰岛素可在保证安全的前提下进行积极的 剂量调整，使更多患者达标
INITIATE1 (个体组vs群体组)
空腹血糖控制目 标(mmol/L) 甘精胰岛素终点 剂量(IU/kg/d) A1C降幅(%)
LANMET2 (vs NPH)
TTT3 (vs NPH)
APOLLO4 (vs 赖脯)
血糖目标的“678”原则
HbA1c ≤ 7%
基础胰岛素方案
在低血糖风险更小的前提下，
达到更低的基础血糖（空腹 血糖）水平
FPG ≤ 6mmol/l
PPG ≤ 8mmol/l
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测 • 合适的治疗目标 • 合适的起始剂量 • 剂量调整的技巧 • 注意特殊情况
基础胰岛素的起始剂量
低血糖风险
• “稳步推进” 低血糖风险最小 • “因时而变” 低血糖风险最高
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
不同剂量调整方案的达标率比较
低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1
2
有高达19.2%的患者为了避免低血糖
放弃达标3
1. Standards of Medical Care in Diabetesd 2013. 2. International Journal of Obesity (2002) 26, Suppl 3, S18 – S24. 3. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. Patient Educ Couns. 2007; 68(1):10-5.
调整频率：每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标
固定调整方案 TDD增加2U 基础胰岛素起 始治疗 如发生低血糖，TDD： BG＜3.9mmol/L：减少10%～20% BG＜2.2mmol/L：减少20%～40% FBG＞10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 根据FPG调整方案 FBG＞10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U
4-T研究：基础胰岛素血糖控制理想，低血糖发生率低
预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
餐时胰岛素 低 血 糖 患 者 比 例 ︵ ︶ 预混胰岛素
基础胰岛素
平 均 降 幅
%
事空腹血糖控制较好， 低血糖风险低，且日使用剂量相对较 少。
基础胰岛素治疗的方案优化技巧
DCCT和UKPDS:
低血糖是强化治疗达标的主要障碍
DCCT (1型糖尿病)
发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%）
UKPDS(2型糖尿病)
强化组 常规组
5 4 3 2 1 0 0 3 6 9 12 15
低血糖发作次数/100 病人年
100 80 60 40 20 0
基础血糖达标阶段
• 第一优先
• 空腹血糖
餐后血糖达标阶段
• 第一优先
• 早餐后血糖
• 睡前血糖
• 夜间血糖（ *临床若有必要）
• 第二优先
• 午餐后血糖 • 晚餐后血糖
• 第二优先
• 午餐前血糖 • 晚餐前血糖
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测 • 合适的治疗目标 • 合适的起始剂量 • 剂量调整的技巧 • 注意特殊情况
NHS Guidelines For Insulin Adjustment In Primary Care 2010.
各类指南对自我血糖监测（SMBG）频率的建议
SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。 SMBG的监测可选择一天中 不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（ 一般为凌晨２～３时） 。
“稳步推进” 达标率最高
HbA1c ≤ 7% 且 无血糖 < 56 mg/dl的低血糖事件
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
AACE 2013 指南：2种基础胰岛素剂量调整方案
空腹和餐前血糖：4.0-5.5 mmol/l (72-99 mg/dl)‫‏‬
餐后2小时血糖: 5.0-7.0 mmol/l (90-126 mg/dl)‫‏‬
12
6
12
18
24
6
预混
餐时
基础
*
* 如果需要第二次注射
无论胰岛素治疗方案如何，都应首先保证“空腹血糖”达标
4-T Study Group.N Engl J Med. 2007 ;357(17):1716-30.