2基础胰岛素治疗的方案优化技巧
基础胰岛素治疗剂量优化
2020/4/13
10
Franco DR, et al. World J Diabetes. 2014. 5(1):69-75.
• 固定起始剂量组（基础胰岛素10 IU/天），终点时的FPG为6.6 mmol/L • 根据BMI和体重确定起始剂量（……），终点FPG为5.9 mmol/L • 根据BMI和体重确定起始剂量组的FPG水平达标时间更短（22d vs 28d）
达标率（%） 达标率（%）
100% 80% 60% 40% 20% 0%
73% LANMET
95% DeGold
80%
60%
42%
40%
20%
0%
LANMET
69% DeGold
2020/4终/1点3 -LANMET（固定起始剂量组）
终点-DeGold（根据BMI和体重确定起始剂量）
12
Franco DR, et al.World J Diabetes. 2014,5(1):69-75.
因此不能积极的调整胰岛素剂量
72%
既有效又安全地进行胰岛素 治疗很难
专科医生 初级护理医生
79% 80%
Arnold S2, 0et2a0l./4J /D1ia3betes Sci Technol 2013;7(3):771-788
20
Peyrot M, et al. Diabet Med. 2012,29(5):682-9
目录
CONTENTS
我国胰岛素治疗现状 积极调整，优化剂量 优化实践
2020/4/13
17
担忧低血糖
胰岛担素忧体治重增加疗的主要改善挑观念 战
基础胰岛素的优化选择
直接由糖尿病引起的费用(欧元/患者)
非干预、横断面、回顾性研究，1731例T2DM患者中比较甘精胰岛素和地特胰岛素两种基础胰岛素 治疗方案对医疗资源的利用度以及费用
R.A. Bierwirth, Presentation Number:889 EASD 2009
27
来得时®有效节约治疗总成本
甘精胰岛素（来得时®）和地特胰岛素在其他国家的成本研究
真正的基础胰岛素
--基础胰岛素优化选择
内容
• 治疗策略的发展趋势：早期基础胰岛素治 疗是管理T2DM的核心策略
• 深入思考的：如何优化基础胰岛素治疗？ • 总结
Hamaty M, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0365-OR；Boyle P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1297-P
对照药物：其它非甘精胰岛素
Boyle P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1297-P
内容
• 治疗策略的发展趋势：早期基础胰岛素治 疗是管理T2DM的核心策略
• 深入思考的：如何优化基础胰岛素治疗？ • 总结
Hamaty M, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0365-OR；Boyle P, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 1297-P
甘精胰岛素更好的模拟生理基础胰岛素分泌
研究在1型糖尿病患者中进行,且为2组交叉研究,能更好地显示胰岛素的特 性
基础胰岛素在2型糖尿病中的初始优化治疗策略
基础胰岛素在2型糖尿病中的初始优化治疗策略——为什么、何时以及如何治疗?美国得克萨斯大学西南医学院Julio Rosenstock教授编者按值此初春时节,赛诺菲—安万特公司邀请到美国得克萨斯大学内分泌研究中心Julio Rosenstock教授,以基础胰岛素在2型糖尿病中的初始优化治疗策略为主题,分别在北京、上海、广州和成都举办了高级糖尿病学术专题巡回演讲。
同时,本次巡回演讲还邀请到3位国内知名糖尿病专家杨文英教授、宁光教授和纪立农教授,共同就糖尿病安全达标的最佳治疗策略进行了探讨。
在本次活动中,国际、国内专家强强联手,报告内容精彩纷呈。
现将会议内容报道如下,以飨读者。
1. 为什么应尽早启用基础胰岛素治疗?目前治疗糖尿病的药物不断涌现,其治疗策略和理念也随之逐渐更新。
DCCT、Kumamoto、UKPDS等研究表明,无论对1型还是2型糖尿病患者,治疗达标都会给患者带来很大的益处。
那么,为什么要尽早启用基础胰岛素呢?从生理学角度看,基础胰岛素可有效地通过抑制肝糖原输出使空腹血糖(FPG)正常化。
此外,患者餐后血糖随着FPG的“水涨船高”而增高,经基础胰岛素治疗后可以恢复内源性胰岛素的分泌,从而更好地控制餐后血糖。
2. 何时启动基础胰岛素治疗?临床上许多患者在被诊断为糖尿病后即开始生活方式干预,但大多数患者因难以坚持而导致机体长期处于高血糖状态,因此延误了治疗时机。
ADOPT研究表明,无论使用磺脲类、双胍类还是噻唑烷二酮类(TZD)药物,随着病情的进展,许多患者的血糖都逐渐变得难以控制,提示此时应及早联合基础胰岛素治疗。
目前最新的治疗理念是:不仅要及早用药,而且要尽早联合用药,尽早启用基础胰岛素治疗。
最新的美国糖尿病学会(ADA)指南指出,当生活方式干预+1种口服降糖药(OAD)病情控制不佳时,应尽早启用基础胰岛素治疗。
这是一种非常有效而简单易行的方法,可显著提高治疗达标率。
美国梅奥医院的一项研究表明,将FPG控制在100 mg/dl(5.5 mmol/L)以下可维持恒定的β细胞数目,延缓β细胞功能的衰退。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案【摘要】胰岛素是糖尿病治疗中的重要药物，起始治疗和调整方案的制定是关键。
诊断时机与方式需根据患者病情和血糖水平进行评估，确定治疗方案。
首选方案一般为胰岛素注射，起始剂量选择需根据患者体重、胰岛素敏感度等因素进行调整。
血糖监测与调整是治疗过程中的关键步骤，可以根据监测结果调整胰岛素剂量。
饮食与运动管理也是胰岛素治疗中不可忽视的部分，可以帮助维持血糖稳定。
胰岛素治疗对糖尿病患者非常重要，个体化治疗方案的制定可以更好地适应患者的需求。
长期管理与调整也是治疗过程中需要不断关注的问题，只有持续调整治疗方案才能确保疗效。
胰岛素治疗的起始和调整方案的科学制定对于病情的控制和患者的健康至关重要。
【关键词】胰岛素、起始治疗、调整方案、诊断、首选方案、起始剂量、血糖监测、调整、饮食管理、运动管理、重要性、个体化治疗方案、长期管理、调整。
1. 引言1.1 胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是治疗糖尿病的重要药物之一，对于2型糖尿病患者来说，胰岛素治疗起始时机及调整方案的制定至关重要。
在制定胰岛素治疗方案时，需要考虑诊断时机与方式、首选方案、起始剂量选择、血糖监测与调整以及饮食与运动管理等因素。
对于病情明显的2型糖尿病患者，诊断时机可以根据血糖水平和病情严重程度来确定，通常在口服药物治疗无效或病情恶化时考虑使用胰岛素。
在选择首选方案时，应考虑患者的胰岛素受体敏感性，以及不同类型的胰岛素制剂的特点。
起始剂量选择要根据患者的血糖水平和身体情况来确定，一般情况下，起始剂量可以从较低的水平开始，并逐渐调整剂量以达到良好的血糖控制效果。
血糖监测与调整是胰岛素治疗中非常重要的一环，通过持续监测血糖水平，可以及时调整胰岛素剂量，避免高血糖或低血糖的发生。
饮食与运动管理对于胰岛素治疗的效果也至关重要，患者需要注意控制饮食，避免摄入过多的高糖食物，同时适量运动也有助于提高胰岛素敏感性。
胰岛素治疗的起始时机与调整方案的制定是个体化的，医生应根据患者的具体情况制定相应的治疗方案，并在长期管理过程中随时进行调整，以确保患者获得最佳的血糖控制效果。
2型糖尿病胰岛素治疗的优化方案和其相关因素分析
关键词：糖尿病
胰岛素
胰岛素治疗
达标剂量
优化方案
２
Ｓｔｕｄｙ ｆｉｎｄｓ ｂｅｓｔ
ｕｓｅ
ｏｆ ｉｎｓｕｌｉｎ
ａｓ
ｄｉａｂｅｔｅｓ ｐｒｏｇｒｅｓｓｅｓ
ｆａｃｔｏｒｓ ｌａｃｔｏｒｓ ｉｎｓｕｌｉｎ ｉｎｓｕｌｉｎ ｄ ｎａｔ ｎｅｍ ｏｆ ｏｔ ｔ ，ｒｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ‘ｐａｃｔ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ
２型糖尿病胰岛素治疗的优化方案及其相关因素分析 硕士研究生： 林建立 指导教师： 高政南教授
专业名称： 摘 内科学 要
目的：胰岛素分泌相对或绝对不足是糖尿病的主要特征。本课题旨在研究糖 尿病患者胰岛素治疗的优化方案及其相关因素分析。 方法：回顾分析６０６例胰岛素治疗的２型糖尿病患者资料，入院当日开始胰 岛素多点注射治疗，不合用任何口服降糖药。观察达标血糖所用的天数、达标血 糖时胰岛素剂量以及出院时的胰岛素剂量，并记录低血糖发生的情况。采用 ＳＰＳＳｌ６．０软件统计。主要终点目标统计方法，比较出院时空腹血糖与血糖基线值 （入院首日空腹血糖中位数）差值，用协方差分析估计血糖差异（组间比较）， ９５％置信区间和尸值，以胰岛素注射方法和患者依从性为自变量，基线血糖值为 因变量，若每天３次的表现为非劣性，则评价其优越性。次要终点统计方法，研 究结束时空腹及餐后２ｈ血糖达标百分比用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，以胰岛素治疗方法、 病例数和基线血糖为自变量；胰岛素使用剂量、入院时ＨｂＡｌｃ和ＢＭＩ变化的处 理组差异用协方差分析，以胰岛素治疗方法和病例数为自变量，基线血糖为因变 量；用Ｐｏｉｓｓｏｎ回归模型分析低血糖。 结果：所有病例用胰岛素治疗后达目标血糖所需的时间为６．６－ａ：１．４天，平均 胰岛素总量３８．９９－ａ：７．８７Ｕ／ｄ，单位体重的胰岛素量０．５９－ａ：０．０７ｕ／ｋｇ。各组单位体重 胰岛素量分别为（ＱＤ：０．５４＋０．０６Ｕ／ｋｇ，ＢＩＤ：０．５６ａ：０．０６Ｕ／ｋｇ，ＴＩＤ．．０．６０－ａ：０．０８Ｕ／ｋｇ， ＱＩＤ：０．６８＋０．０９Ｕ／ｋｇ）。治疗中发生低血糖症１．２－ｑ：０．３８次／人、无症状低血糖Ｏ．８士Ｏ．３２ 次／人、低血糖反应１．９８＋０．４６次／人。主要终点目标分析，一天一次组与一天两次 组出院前时分别具有统计意义地降低（均值士标准差）４．００±Ｏ．９２和４．０２＋Ｏ．９６ ｍｍｏｌ／Ｌ。差：０．０２［９５％置信区间０．６２至０．１６】；一天两次和一天三次组达标血 糖时空腹血糖下降４．０２＋０．９６和４．２２±Ｏ．９３ ｍｍｏｌ／Ｌ。差：Ｏ．２０ ｍｍｏｌ／Ｌ［９５％置信区 间Ｏ．４２至０．１２］；一天三次和一天四次组达标血糖时空腹血糖下降４．２２±Ｏ．９３和
剂量优化基础胰岛素治疗达标的关键因素
70
60
50 40
***
30
20
10
0
Dia糖be尿tes病w恶ors化e
***
Le缺ss 少fle灵xib活ility性
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001; ns = not significant
未使用过胰岛素
有胰岛素治疗经验
***
***
害Inje怕cti注on射fear
FPG(mmol/L)
FPG与总的卒中、缺血性心脏病和心血管死亡之间呈 对数正相关
风险比（95% CI）
4
总的卒中
4
缺血性心脏病
4 心血管死亡
（IHD）
（CVD）
2
2
2
1
1
1
0.5
0.5
0.5
4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5
4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5
目前临床实践中，基础胰岛素的用量不足
• 基础胰岛素的日平均使用剂量仅为
14.3 U
Source: 2012 Chinese Diabetes Patients Market Survey
医生和患者不能积极调整胰岛素剂量 的主要原因？
GAPP 研究: 80%的医生担心低血糖而不能积极的调整胰岛素剂量
7.04 6.93
6.97 6.74
12
20
周
Blonde, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2009,11:623-631
为实现空腹血糖控制目标，应积极调整基础胰岛素剂量
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的剂量调整
一开始打胰岛素，很难做到一步到位。如果 在饮食、运动和情绪基本稳定的前提下，血糖达 不到预期的控制目标，就需要根据患者全天血糖 （包括空腹、三餐前及餐后两小时、睡前、凌晨 3 点的血糖）的监测情况，每 3～5 天调整一次 胰岛素剂量，直至血糖控制达标为止。
临床上，通常是根据空腹血糖水平来调整 「基础胰岛素（即中、长效胰岛素、）」的剂量， 根据餐后 2 小时的血糖来调整「餐时胰岛素（即 短效胰岛素及其类似物）」的剂量，同时还要结 合饮食及运动情况，有时，为了避免低血糖的发 生，还要将下一餐的餐前血糖值考虑在内。
2. 餐后血糖控制不佳要相应增加餐前短效胰 岛素的剂量。餐后 2 小时血糖＞10.0 mmol/L 后， 血糖每增高 2.0 mmol/L 胰岛素增加 1 个单位， 但一次加量不要超过 6 单位。也可联合口服降糖 药物（如α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍等），并注 意餐后适当运动和少吃多餐。
3. 晚餐前血糖控制不佳可考虑增加早餐前中 效胰岛素的剂量。
THE END！
在调整胰岛素时，有三点需要注意：
（1）一定要在患者饮食、运动以及情绪保持相对稳 定的前提下调整胰岛素的剂量。
（2）两次调整的间隔时间不宜太短，每次调整幅度 不宜过大，以防出现严重低血糖或使血糖大幅波动。
（3）当患者出现高血糖或低血糖时，不要只想到调 整胰岛素的用量，而应详细分析有无干扰糖代谢的其 它因素（如药物因素、睡眠因素、感染因素等等）， 一旦发现应尽快祛除，而胰岛素用量未必需要调整。
胰岛素起始治疗主要有三种方案，包括：
1. 基础胰岛素+口服降糖药 2. 预混胰岛素（或预混胰岛素类似物） 3.「三短一长」胰岛素强化治疗方案
1. 基础胰岛素+口服降糖药
胰岛素的调整建议
诺和锐30QD
早餐 午餐 晚餐
胰岛素水平 U/ml µ
生理胰岛素分泌 基础胰岛素
50 25 4:00
基础胰岛素(睡前注射)
示意图 8:00
8:00
12:00
16:00 20:00 时间
24:00 4:00
起始剂量：0.2U/(kg· d) 调整原则：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标
解读<2013年版中国2型糖尿病指南>
----------------胰岛素治疗方案的血糖调节建议
中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498
1）胰岛素的起始治疗
2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）
1）胰岛素的起始治疗
起始方案：
基础胰岛素睡前注射 (中效人胰岛素/长效胰岛素类似物)
中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-32页. 2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）
调整原则：根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和第二天早餐前的胰岛素用量，
7/23/2016
LM0015
基础胰岛素起始或预混类似物QD方案
模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖 无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制， 每晚睡前注射方便
或
预混胰岛素每日1-2次注射 (预混人胰岛素/预混胰岛素类似物)
患者教育内容：
• • • 继续坚持饮食控制，定时定量进餐和规律、适量的运动 指导自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果适当调节胰岛素剂量的技能 所有开始胰岛素治疗者都应了解低血糖发生的危险因素、症状及自救措施
2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）
基础胰岛素控制不佳后的优化治疗方案选择
1 探知基础胰岛素控制不佳之原因基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出控制基础血糖［1］，但是，随着病程的进展，基础胰岛素常常不能使血糖持续达标，主要体现在餐后血糖的持续升高。
真实世界研究（回顾性电子病历数据）发现，基础胰岛素治疗6～12个月后HbA1c未达标患者达70%以上；即使空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）达标，仍有近半数以上患者HbA1c不达标，多数是因为餐后血糖水平较高或者血糖波动较大［2］。
西班牙的一项前瞻性、多中心、观察性研究显示，基础胰岛素+1～3种口服降糖药（Oral Antidiabetic drug，OAD）治疗FPG达标但HbA1c未达标的患者中，90%以上至少经历了一次餐后高血糖［3］。
对于基础胰岛素+OAD治疗不达标的2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者，早、晚餐后高血糖是主要问题，其中早餐后血糖增幅最大，晚餐后血糖峰值最高［4］。
由此可见，餐后高血糖的普遍性成为基础胰岛素+OAD治疗方案HbA1c不达标的主要掣肘。
基于中国人群的前瞻性队列研究4C研究发现，校正FPG、HbA1c和2 h餐后血糖（2-hours Postprandial Plasma Glucose，2 h PPG）的相互影响后，仅2 h PPG仍然与心血管疾病、癌症和全因死亡呈显著正相关性，2 h PPG＞11.1 mmol/L使其分别升高30%、62%、58%（与2 h PPG＜8 mmol/L对比）。
提示2 h PPG对中国人群的疾病和全因死亡率的预测价值高［5］；而且与西方人相比，东方新诊断糖尿病患者中FPG未达到糖尿病诊断标准，但口服葡萄糖耐量试验2 h PPG水平升高已达到糖尿病诊断标准［6］。
因此，我国T2DM患者更应关注餐后高血糖及其危害，尽早同时控制餐后血糖和空腹血糖，才能实现血糖达标、降低病死率。
胰岛素治疗方案的调整技巧
xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • 胰岛素基础知识介绍 • 胰岛素治疗方案调整技巧 • 胰岛素注射的常见问题及处理方法 • 特殊情况下胰岛素使用注意事项 • 胰岛素自我管理教育指导
01
引言
胰岛素的重要性
胰岛素是人体内唯一可以降低血糖的激素。 胰岛素可以促进细胞摄取葡萄糖，抑制糖异生，从而降低血糖。
THANKS
大腿外侧
适合注射中效型和长效型胰岛素。注射时要注意 大腿放松并屈曲，消毒皮肤，垂直进针，注射角 度不宜过深。
03
胰岛素治疗方案调整技巧
根据血糖水平调整
血糖控制目标
根据患者的具体情况，与医生 协商制定合理的血糖控制目标
。
调整注射剂量
根据血糖水平，合理调整胰岛素 注射剂量，以达案调整的必要性
随着病情的进展和饮食、运动等生活习惯的变化，胰岛素剂 量可能需要调整。
不合理的胰岛素剂量可能导致血糖波动，甚至引发低血糖或 高血糖。
患者自我管理的重要性
患者自我管理对于血糖控制至关重要。
通过学习胰岛素使用技巧、规律监测血糖以及调整饮食和运动等，患者可以实现 更好的血糖控制。
老年患者往往存在多种疾病，合并用药可能影响胰岛素的代 谢和作用，应考虑调整治疗方案。
糖尿病妊娠患者胰岛素使用注意事项
妊娠期胰岛素抵抗增加，应密切监测血糖，及时调整 胰岛素剂量。
妊娠期胰岛素应用应避免低血糖反应，尤其是在妊娠 早期和晚期。
妊娠期胰岛素应用应选用人胰岛素，避免使用动物胰 岛素。
妊娠期胰岛素应用应与饮食、运动等生活方式相结合 ，以取得最佳疗效。
胰岛素自我管理技巧训练
注射技巧训练
教会患者正确的注射方法、部 位、时间等技巧，以保证胰岛
胰岛素治疗方案的调整技巧
根据运动情况调整
运动可增加胰岛素敏感性
规律的运动可改善肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，有助于降低血糖水平。
运动对胰岛素分泌的影响
运动可刺激胰岛素分泌，降低血糖水平。但需要注意的是，剧烈运动可能导致胰岛素分泌减少，从而影响血糖水平。
根据运动量和时间调整
糖尿病患者应根据自己的身体状况和运动习惯，合理安排运动时间和量。一般来说，每周进行150分钟以上的中等强度有 氧运动或75分钟以上的高强度有氧运动。
通过自我血糖监测或动态血糖监测，了解血糖波动情况，及时 调整胰岛素剂量。
避免盲目减量
在调整胰岛素剂量时，应结合患者的具体情况，避免盲目减量 导致低血糖。
注意饮食和运动
饮食和运动是影响血糖波动的重要因素，应根据患者情况调整 饮食和运动方案。
注意胰岛素使用中的副作用及处理方法
低血糖反应
在使用胰岛素过程中，如出现低血糖反应，应立即补充 糖分，如糖果、含糖饮料等。
根据体重和体型调整
超重和肥胖体型
对于超重和肥胖的糖尿病患者，减轻体重是重要的治疗目标。可通过饮食控制和 增加运动量来降低体重，必要时可考虑使用药物治疗。
消瘦体型
对于消瘦的糖尿病患者，应增加体重至正常范围。可通过增加热量摄入、适当减 少运动量、调整饮食结构等方法来增加体重。
03
胰岛素治疗方案调整的技巧
空腹血糖
空腹血糖升高通常是由于夜间胰岛素作用不足或胰岛素抵抗。对于此类患者，可在睡前加 用一次中效或长效胰岛素。
餐后高血糖
餐后高血糖是由于餐时胰岛素剂量不足或分泌高峰延迟。对于此类患者，可增加餐时胰岛 素剂量或采用短效胰岛素控制餐后血糖。
根据饮食结构调整
01
控制总热量摄入
根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量等，计算出每日所
基础胰岛素治疗剂量优化护理课件
为减轻注射部位疼痛，可选择合适的注射部位和角度，避免在同一部位反复注射。 对于脂肪萎缩，应更换注射部位，避免使用刺激性药物。
基础胰岛素治疗患者的教育与 管理
05
患者教育的内容与方法
胰岛素基础知识
解释胰岛素的作用、使用方法及注意事项。
饮食与运动
血糖监测
指导患者如何进行血糖监测，以及如何解读 血糖值。
提供科学的饮食和运动建议，以辅助胰岛素 治疗。
02
药物相互作用
提醒患者注意与其他药物的相互作用，避免 不良反应。
04
03
01
患者的自我管理指 导
胰岛素注射技巧
教导患者正确的注射方 法，包括注射部位选择、 注射时间等。
剂量调整
指导患者根据血糖值调 整胰岛素剂量，培养其 自我调节能力。
评估患者情况
了解患者情况，评估胰岛 素剂量是否合适，是否需 要调整。
指导患者自我管理
指导患者掌握自我管理技 巧，如规律饮食、适量运 动等，以更好地控制血糖。
基础胰岛素治疗的不良反应及 处理
04
低血糖反应及处理
01
低血糖是基础胰岛素治疗中常见 的不良反应，可能导致患者头晕、 心悸、出汗等症状。
02
基础胰岛素治疗过程中的护理
03
注射前的护理准备
评估患者情况
了解患者的病情、血糖 水平、过敏史等，为患 者制定个性化的胰岛素 注射方案。
选择合适的注射器
根据患者的需要，选择 合适规格的注射器，确 保剂量准确。
准备胰岛素
核对胰岛素类型和有效 期，摇匀药液，确保药 液质量。
确定注射部位
史上最全的胰岛素治疗方案调整技巧！
史上最全的胰岛素治疗方案调整技巧！干货∣病例∣答疑∣新知∣好课每日4针胰岛素治疗如何转化为一天2针预混？每天2针预混如何转化为3针？胰岛素泵如何转为4针方案？▫▫▫教大家▫▫▫掌握胰岛素治疗方案调整的技巧本期你将学到这些：○胰岛素治疗有哪些方案？○胰岛素治疗方案之间何时转化？○胰岛素治疗方案之间如何转化？一临床胰岛素治疗的1-2-3-4-持续方案二每日1次方案转换为每日2次胰岛素方案1. 什么时候转化？（1）每日1次预混胰岛素，HbA1c或空腹血糖仍然不能达标，可以更改为每日2次预混胰岛素（2）每日1次基础胰岛素，空腹血糖已经达标，但HbA1c≥7%2. 如何转换？（1）每日1次预混胰岛素→每日2次预混胰岛素▪晚餐前预混胰岛素不变，早餐前增加3~6U▪根据空腹和晚餐前血糖调整预混胰岛素的剂量（2）每日1次基础胰岛素→每日2次预混胰岛素▪调整后剂量=基础胰岛素的剂量*1.3▪ 1:1分配到早晚餐前▪根据空腹和晚餐前血糖进行调整三每日2次预混胰岛素转为每日1次基础胰岛素治疗方案1. 什么时候转换？（1）血糖控制不达标，病程较短（<10年），有残存的B细胞功能，预混胰岛素总剂量≤50U，可以尝试转换为口服药联合基础胰岛素2. 如何转换？（1）HbA1c≤8%，基础胰岛素起始剂量=原预混胰岛素剂量*0.6 （2）HbA1c>8%，基础胰岛素起始剂量=原预混胰岛素剂量*0.8 四每日2次预混胰岛素转为每日3次胰岛素方案1. 什么时候转换？预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者2. 如何转换？（1）每日2次预混人胰岛素→每日3次预混胰岛素类似物▪先把人胰岛素转换成胰岛素类似物，总剂量等量转换，1：1分配到早晚餐前▪午餐前加2~4U或胰岛素总量的10%，早餐前可减少2~4U（2）每日2次预混胰岛素→每日3次预混胰岛素类似物▪早晚餐前等剂量转换▪午餐前加2~4U或胰岛素总量的10%，并减少早餐前剂量2~4U 五每日1次/2次/3次方案转换为每日4针方案1. 什么时候转换？每日1次/2次/3次胰岛素方案时，经过充分剂量调整，HbA1c 仍然不达标2. 如何转换？▪每日1次/2次/3次的胰岛素总量保持不变▪ 60%的总量=睡前基础胰岛素的剂量▪ 40%的总量=三餐前餐时胰岛素的剂量，1:1:1分配到三餐前▪根据餐后血糖调整三餐前胰岛素剂量，根据空腹血糖调整睡前剂量六每日4针方案转换为每日1次/2次/3次方案1. 什么时候转换？（1）每日4次胰岛素短期强化方案时，可以改为更简单地治疗方案的情况（2）新诊断2型糖尿病患者短期强化（3）因为围手术期、应激状态等短期胰岛素强化治疗方案后2. 如何转换？（1）每日4次方案转换为每日1次基础胰岛素+口服降糖药▪每日4次方案中的基础胰岛素=每日1次基础胰岛素的剂量睡前应用（2）每日4次方案转换为每日2次预混胰岛素±口服药▪每日4次方案中的基础胰岛素=预混胰岛素中的基础胰岛素的剂量▪ 1:1分布到早晚餐前（3）每日4次方案转换为每日3次预混胰岛素类似物▪每日4次方案中的基础胰岛素=预混胰岛素中的基础胰岛素的剂量▪ 1：1：2分布到早、中、晚餐前七每日1/2/3/4次方案转换为胰岛素泵什么时候转换？（1）伴应激状态或围手术期（2）血糖波动大，血糖仍无法得到平稳控制者（3）黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者（4）频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者（5）作息时间不规律，不能按时就餐者（6）不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者（7）胃轻瘫或进食时间长的患者怎么转换？（1）每日1/2/3次胰岛素方案时的总胰岛素剂量*（70~100%）=胰岛素泵治疗时的全天胰岛素总量（2）每日基础输注量＝全天胰岛素总量×(40%～60%)(平均50%) 初始胰岛素泵治疗时，基础率占总剂量比例建议如下：▪成人全天胰岛素总量×（40%~60%）▪青少年全天胰岛素总量×（30%~40%）▪儿童全天胰岛素总量×（20%~40%）剩余部分为餐前大剂量总量，按照三餐1/3，1/3，1/3分配八胰岛素泵转化每天4次1. 什么时候转换？需要短期胰岛素泵治疗后：（1）短期强化胰岛素治疗的新诊断2型糖尿病患者糖毒性改善（2）如住院、应激状态、围手术期等情况改善后可改为每日1/2/3次胰岛素皮下注射2. 怎么转换？（1）改为3次餐前短效胰岛素加1次睡前中效胰岛素方案▪早餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵早餐餐前大剂量＋早餐前至午餐前的基础输注量总和▪中餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵中餐餐前大剂量＋午餐前至晚餐前的基础输注量总和▪晚餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵晚餐餐前大剂量＋晚餐前至睡前的基础输注量总和▪睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和（2）改为3次餐前速效胰岛素加1次睡前长效胰岛素类似物方案▪早餐前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量▪中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量▪晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量▪睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量九胰岛素泵转换为每日1次/2次方案1. 什么时候转换？（1）既往使用方案是基础胰岛素+口服药或预混胰岛素+口服药，血糖控制尚可，由于应激或手术等原因无法使用口服药（2）既往是新诊断的患者短期强化治疗2. 怎么转换？对于情况1：胰岛素泵强化治疗后，各种应激等情况缓解后，可以调整为原来的治疗方案对于情况2：（1）改为每日1次基础胰岛素：▪胰岛素泵中的基础胰岛素=每日1次基础胰岛素的剂量（2）改为每日2次预混胰岛素：▪胰岛素泵中的基础胰岛素=预混胰岛素中的基础部分的剂量▪换算成预混胰岛素的剂量（基础量/70 or 50 or 75）▪ 1:1分布到早、晚餐前总结：胰岛素治疗模式之间的转换，胰岛素剂量的确定是糖尿病治疗的重点和难点之一，快速掌握其中的技巧显得尤为必要。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素是一种治疗糖尿病的药物，是一种激素，可以帮助人体维持正常的血糖水平。
一旦诊断出糖尿病，医生会建议开始进行胰岛素治疗。
对于糖尿病患者来说，胰岛素治疗的起始时间点应由临床医生决定。
通常情况下，糖尿病患者应该在适当的时机开始注射胰岛素来控制血糖水平。
以下是一些申请开始胰岛素治疗的常见情况：
1. 对于需要迅速降低血糖水平的患者，如糖尿病酮症酸中毒等，需要立即开始胰岛素治疗。
2. 对于2型糖尿病患者，尝试其他治疗措施如口服药物未见效果时。
3. 对于1型糖尿病患者来说，胰岛素是其必需的治疗方法。
当糖尿病患者开始使用胰岛素治疗时，通常需要根据病情和个体差异进行胰岛素用量的调整。
下面是胰岛素的调整方案：
1. 初次注射胰岛素的剂量通常较小，以避免发生低血糖等不良反应。
随着治疗的进行，患者可以根据需要增加胰岛素的用量。
2. 胰岛素注射的时间通常是在饭前，以帮助血糖水平在进食后不会过高上升。
胰岛素注射后，患者应该在饭前准确测量血糖水平，并根据结果调整胰岛素剂量。
3. 对于糖尿病患者来说，遵循健康的饮食和锻炼习惯是非常重要的，这有助于调整胰岛素用量的需要。
4. 同时，患者也应该密切观察自己的身体状况，如出现低血糖等不适症状应及时告诉医生，以便进行调整。
总之，胰岛素治疗是糖尿病管理的重要手段，需要根据病情和个体差异进行剂量的调整。
糖尿病患者和医生之间应该建立密切的沟通，以便及时调整胰岛素用量和获得较好的治疗效果。
基础胰岛素治疗的血糖目标优化2讲课文档
1166
Matthew C Riddle, et al. Diabetes Care,2003,26:3080–3086
第十六页，共49页。
Treat-to-target研究： 血糖控制随甘精胰岛素剂量调整而逐步改善直至达标
FPG目标值: 100mg/dL ( 5.6 mmol/L)
治疗期间甘精胰岛素平均剂量与FPG、A1C水平的相关性
特 殊
• 对患妊娠糖尿病的患者，血糖控制的目标是空腹、餐前或睡前
人 群
血糖为3.3～5.3 mmol / L（59 ～ 95 mg/dl） 。餐后 1 h 血
糖≤7.8 mmol/L（140 mg / dl） ，餐后2 h 血糖≤ 6.7
mmol/L（120 mg/dl） 。HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下。
12
6
12
18
预混
餐时
基础
*
* 如果需要第二次注射
无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：
男性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]} 女性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}
第二十七页，共49页。
1年研究讨论：针对HbA1c
§ 1年得出的HbA1c达标比例基础
组小于预混和餐时，但同时该
•对于基础胰岛素HbA1c≤6.5%比例低于预混比和例也餐小时于：其它同类研究； § 大部分其他同类研究基础胰岛素
类似物都是甘精胰岛素；迄今为 止只有很少应用地特，且部分都 是一天两次频率。
•体重和腰围增加，基础组最少；低血糖发生率，基础组最低，餐时
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比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案
•
全部采用具体到每一患者情况的数据 进行分析
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
比较不同的剂量调整方案
强化组 常规组
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
研究期间HbA1C 水平(%)
随机化后时间（年）
1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.
胰岛素治疗的最大障碍 —— 低血糖
1. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范. 2. 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南 ．2010版．
基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
4T 研究：胰岛素治疗和监测目标
固定剂量起始，如10 IU 起始 （INSIGHT研究、正在进行中 的GRADE研究） 基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2） 基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/l的监测值）
综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究）
指南推荐：公斤体重 乘 0.2的起始剂量
4T 研究：第一年胰岛素起始方案
• 男性
• [(FPG[mmol/升] − 5) × 2] × (体重 [kg] ÷ (14.3 × 身高[m]) − [m])
• 女性
• [(FPG[mmol/升] − 5) × 2] × (体重 [kg] ÷ (13.2 × 身高 [m]) − [m])
• 举例
• 体重80公斤，身高1.74米，空 腹血糖值10 mmol/L • 起始胰岛素剂量=14.83 U
方案1（小步快跑，如111方案：每1天增加1IU，目标FPG 100mg/dl）
• 如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1 IU
方案2（稳步推进，如123方案：每3天调整2IU，目标FPG 100 mg/dl）
• 如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2 IU
方案3（因时而变，如2-4-6-8）
• 如果FPG不达标，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2–8 IU
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
不同剂量调整方案的低血糖风险比较
Glargine
20
NPH
Detemir
35 30
Events/patient/year
NPH
Events/patient/year
15
*
25
20 15 10 5
10
*
5
*
Overall Nocturnal
*
Overall Nocturnal
0
0
Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080–3086. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10).
• 举例
• 体重70公斤，身高1.65米， 空腹血糖值10 mmol/L • 起始胰岛素剂量=15.64 U
4-T Study Group.N Engl J Med. 2007 ;357(17):1716-30.
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测 • 合适的治疗目标 • 合适的起始剂量 • 剂量调整的技巧 • 注意特殊情况
胰岛素使用，怎样保障更低的 低血糖风险？
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧
• 注意特殊情况
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测 • 合适的治疗目标 • 合适的起始剂量 • 剂量调整的技巧 • 注意特殊情况
使用胰岛素患者的自我血糖监测
胰岛素起始治疗前可进行至少2-4周的血糖监测 血糖监测应考虑患者的年龄、其他疾病、身体和心理因素等 血糖监测的模式取决于患者和其使用的胰岛素方案 患者应注意根据血糖控制情况，每日调整胰岛素剂量 在胰岛素起始治疗期间，有必要更加频繁的对血糖进行监测， 以便胰岛素剂量调整之需
1.Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 2007;30:1364, 2. Yki-Jarvinen et al. Diabetologia 2006;49:442−51 , 3.Riddle M , et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Bretzel et al. Lancet 2008; 371:1073; 28:1282-8; 5. . Laurence Kennedy, et al. Diabetes Care. 2006; 29(1):1-8.
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
各时间点血糖的适用范围
时间
餐前血糖
适用范围
血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者） 空腹血糖已获良好控制，但HbAle仍不能达标者； 需要了解饮食和运动对血糖影响者 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者； 或疑有夜间低血糖者 出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖
4T 研究：胰岛素治疗监测方案
• 基础策略 预混策略
• 监测“早餐前”和“晚餐前”
• 餐时策略
• 餐前、餐后2小时、睡前
无论胰岛素治疗方案如何，都应首先保证“空腹血糖”达标
Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.
基础胰岛素方案的血糖监测
使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐 后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1 血糖达标前每周监测 3 天，每两周复诊 1 次，复诊前一 天加测 5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即： 空腹、早餐后 2 h和晚餐后 2 h，每月复诊 1 次，复诊前 一天加测 5 点血糖谱2
GOAL AIC5 (常规组vs 积极组)
4.0-5.6 0.60 2%
4.1
4.0-5.6 0.69 2%
4.0
5.6 0.48 1.6%
5.2
5.6 0.59 1.7%
3.9-5.6 3.9-5.6 0.41 1.5%
3.1
3.7
NS
54%
42%
78%
NS
低血糖事件(事件/患者-年)
低血糖事件较对照组减少
Holman, et al. NEJM 2009;361:1736-47.
/ /
2013 AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物
长效胰岛素类似物优于 中效胰岛素（NPH）。 因为长效胰岛素24小时 内作用平稳，对不同的 个体和同一个体均具有 更好的再现性和稳定型，
可显著降低低血糖发生
风险。
长效胰岛素类似物vs. NPH ，低血糖更少
餐后2h血糖
睡前血糖 夜间血糖 其他
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
自我血糖监测方案
使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调 整睡前胰岛素的剂量1
使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血 糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰 岛素剂量1
*P<0.05
大量研究证实，甘精胰岛素可在保证安全的前提下进行积极的 剂量调整，使更多患者达标
INITIATE1 (个体组vs群体组)
空腹血糖控制目 标(mmol/L) 甘精胰岛素终点 剂量(IU/kg/d) A1C降幅(%)
LANMET2 (vs NPH)
TTT3 (vs NPH)
APOLLO4 (vs 赖脯)
血糖目标的“678”原则
HbA1c ≤ 7%
基础胰岛素方案
在低血糖风险更小的前提下，
达到更低的基础血糖（空腹 血糖）水平
FPG ≤ 6mmol/l
PPG ≤ 8mmol/l
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测 • 合适的治疗目标 • 合适的起始剂量 • 剂量调整的技巧 • 注意特殊情况
基础胰岛素的起始剂量
低血糖风险
• “稳步推进” 低血糖风险最小 • “因时而变” 低血糖风险最高
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
不同剂量调整方案的达标率比较
低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1
2
有高达19.2%的患者为了避免低血糖
放弃达标3
1. Standards of Medical Care in Diabetesd 2013. 2. International Journal of Obesity (2002) 26, Suppl 3, S18 – S24. 3. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. Patient Educ Couns. 2007; 68(1):10-5.