病历书写规范2017

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2017最新病历书写规范

2017最新病历书写规范

2017最新病历书写规范病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧!2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

2017年病历书写制度

2017年病历书写制度

病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求:1、要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所须填写完整。

主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历的书写要求:(一)、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字,且再次入院者应写再次入院病历(二)、书写时力求详尽、整齐、准确,由经治医生入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

主治医师应审查修正并签字,修改三处以上应重抄。

(三)、首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。

副主任(主任)医师首次查房记录或上级医师首次查房应在患者入院72小时以内。

病程记录包括病情变化、辅检结果及临床意义、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、安排某些检查的目的、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

中医门诊病历书写实用模板

中医门诊病历书写实用模板

中医门诊病历书写实用模板姓名:XXX,性别女,年龄59岁,初诊于中医科,就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周,易出汗、手脚发热已有五年,便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史:患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊:患者精神正常,形体消瘦。

舌质偏红,苔薄白而干燥,脉细数。

脘部有压痛,肝区有触痛。

辅助检查:血常规:白细胞计数略高。

辩证分析:患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状,属于胃热内盛,肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状,属于阴虚火旺,肝肾不足所致。

诊断:中医诊断为胃热内盛,肝胆不和,阴虚火旺,肝肾不足。

治法:清热解毒,疏肝利胆,滋阴降火,补肝肾。

处方:黄连30克,黄芩20克,柴胡10克,白芍20克,生地黄30克,山药20克,丹参15克,当归15克,熟地黄20克,枸杞子15克,菊花10克,甘草6克。

医嘱:饮食清淡,避免辛辣刺激食物。

多喝水,保持口腔卫生。

忌烟酒,保持心情舒畅。

每日服药三次,每次服药后饮水。

医师:XXX复诊记录科别:中医科,就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊:患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解,但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊:患者精神状态良好,形体稍有恢复。

舌质偏红,苔薄白而干燥,脉细数。

脘部轻微压痛,肝区无触痛。

辅助检查:血常规:白细胞计数正常。

辩证分析:患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解,但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在,说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断:中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法:滋阴降火,补肝肾。

处方:生地黄30克,山药20克,熟地黄20克,丹参15克,当归15克,黄芪15克,枸杞子15克,菊花10克,甘草6克。

医嘱:饮食清淡,避免辛辣刺激食物。

多喝水,保持口腔卫生。

忌烟酒,保持心情舒畅。

每日服药三次,每次服药后饮水。

医师:XXX刻下症:患者近1个月来,常感心悸不安,伴有头晕,气短,乏力等症状,加重时有胸闷,但无胸痛,无恶心呕吐,无发热,无出汗,无失眠,无口干口苦,无小便不畅等症状。

精神科病历书写规范(2017版)ppt课件

精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
2. 诊断填写顺序:主要治疗的疾病在前,未治及陈旧情 况在后;严重的在前,轻微的在后;本科的在前,他 科的在后;某一复杂的诊断是病因前,症状后。
3. 入院时诊断明确写“诊断”,未明写“初步诊断”; 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断,如“发热待查(
肺炎?)”; 5. 入院后经多方检查明确诊断时,修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时, 按以下原则选择主要诊断:
(一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。 (二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况,包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后 者即为前者的并发症。
时间最长,是患者入院的主要原因,尤其非自愿入 院患者,一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为;注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状:意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果:是否诊治过?疗效如何?持续多 久?包括非正规的干预,甚至迷信的方法对患者病 程的影响;外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别;
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间, 其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确 到分钟。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新初诊记录姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。

现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干,小便正常。

望闻切诊形体壮实,精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查:血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。

诊断:中医诊断:胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法:疏肝和胃,理气止痛处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。

医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。

医师:杨××复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00问诊主诉:病史同前。

现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实,精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查:同前。

辩证分析:上方服用有效,症状好转。

但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断:同前。

治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。

处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。

凯里市第一人民医院病历书写规范(试行)2017版

凯里市第一人民医院病历书写规范(试行)2017版

病历书写规范(试行版)凯里市第一人民医院制目录第一章凯里市第一人民医院病历质量管理 (6)第一节凯里市第一人民医院病历质量评分标准 (6)第二节凯里市第一人民医院病历质量评分表 (16)第三节凯里市第一人民医院出院病历归档登记表 (17)第四节凯里市第一人民医院出院病历归档规定 (19)第五节凯里市第一人民医院打印病历内容及要求 (19)第六节凯里市第一人民医院住院病历排列顺序 (20)第七节凯里市第一人民医院病历复印申请书 (23)第二章病历书写相关文件 (24)第一节病历书写基本规范卫医政发〔2010〕11号 (24)一、基本要求 (24)二、门(急)诊病历书写内容及要求 (24)三、住院病历书写内容及要求 (25)四、打印病历内容及要求 (29)五、其他 (29)第二节新版病历书写规范与既往要求不同之处 (30)一、病历书写基本要求方面的不同 (30)二、病历格式和内容方面的不同 (30)第三章门(急)诊病历书写要求及格式 (32)一、门(急)诊病历书写要求 (32)二、门(急)诊病历格式 (33)三、门(急)诊病历示例 (33)四、急诊留观记录 (34)第四章入院记录书写要求及格式 (35)第一节入院记录的内容要求及书写格式 (35)一、入院记录的内容要求 (35)二、入院记录书写格式 (37)三、入院记录示例 (38)第二节 24小时内入出院记录书写要求及格式 (43)一、24小时内入出院记录书写要求 (43)二、24小时内入出院记录格式 (43)三、24小时内入出院记录示例 (44)第三节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 (44)一、24小时内入院死亡记录书写要求 (44)二、24小时内入院死亡记录格式 (45)三、24小时内入院死亡记录示例 (45)第五章病程记录书写要求及格式 (47)第一节首次病程记录书写要求及格式 (47)二、首次病程记录格式 (47)三、首次病程记录示例 (48)第二节日常病程记录书写要求及格式 (49)一、日常病程记录书写要求 (49)二、日常病程记录格式 (49)三、日常病程记录示例 (50)第三节上级医师查房记录书写要求及格式 (50)一、上级医师查房记录书写要求 (50)二、上级医师查房记录格式 (50)三、上级医师查房记录示例 (50)第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式 (51)一、疑难病例讨论记录书写要求 (51)二、疑难病例讨论记录的格式 (51)三、疑难病例讨论记录示例 (51)第五节交(接)班记录书写要求及格式 (53)一、交(接)班记录书写要求 (53)二、交(接)班记录格式 (53)三、交(接)班记录示例 (53)第六节转科记录书写要求及格式 (55)一、转科记录书写要求 (55)二、转科记录格式 (55)三、转科记录示例 (56)第七节阶段小结书写要求及格式 (57)一、阶段小结书写要求 (57)二、阶段小结格式 (57)三、阶段小结示例 (58)第八节抢救记录书写要求及格式 (58)一、抢救记录书写要求 (58)二、抢救记录格式 (58)三、抢救记录示例 (59)第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式 (59)一、有创诊疗操作记录书写要求 (59)二、有创诊疗操作记录格式 (59)三、有创诊疗操作记录示例 (59)第十节会诊记录书写要求及格式 (60)一、会诊记录书写要求 (60)二、会诊记录格式 (60)三、会诊记录示例 (61)第十一节术前小结书写要求及格式 (61)一、术前小结书写要求 (61)三、术前小结示例 (62)第十二节术前讨论记录书写要求及格式 (63)一、术前讨论记录书写要求及格式 (63)二、术前讨论记录格式 (63)三、术前讨论记录示例 (63)第十三节手术记录书写要求及格式 (64)一、手术记录书写要求 (64)二、手术记录格式 (65)第十四节术后首次病程记录书写要求及格式 (66)一、术后首次病程记录书写要求 (66)二、术后首次病程记录的格式 (67)三、术后首次病程记录示例 (67)第十五节麻醉术前访视记录书写要求及格式 (67)一、麻醉术前访视记录书写要求 (67)二、麻醉术前访视记录格式 (68)第十六节麻醉记录书写要求及格式 (69)一、麻醉记录书写要求 (69)二、麻醉记录格式 (70)第十七节手术安全核查记录书写要求及格式 (71)一、手术安全核查记录书写要求 (71)二、《手术安全核查表》格式内容 (72)第十八节手术清点记录书写要求及格式 (73)一、手术清点记录书写要求 (73)二、手术清点记录格式 (73)第十九节麻醉术后访视记录书写要求及格式 (75)一、麻醉术后访视记录书写要求 (75)二、麻醉术后访视记录格式 (76)第二十节出院记录书写要求及格式 (77)一、出院记录书写要求 (77)二、出院记录的格式 (77)三、出院记录示例 (77)第二十一节死亡记录书写要求及格式 (78)一、死亡记录书写要求 (78)二、死亡记录书写格式 (78)三、死亡记录示例 (79)第二十二节死亡病例讨论记录书写要求及格式 (80)一、死亡病例讨论记录书写要求 (80)二、死亡病例讨论记录格式 (80)三、死亡病例讨论记录示例 (80)第六章知情同意书 (83)第一节概述 (83)一、知情同意的概念 (83)二、医疗告知的形式 (83)三、医疗告知的对象 (83)四、告知的要求 (84)五、告知内容 (85)第二节知情同意书履行的主体 (86)第三节知情同意书的种类和内容 (86)一、手术同意书 (86)二、麻醉同意书 (86)三、输血(血液制品)治疗知情同意书 (86)四、特殊检查、治疗同意书 (87)五、病危(重)通知书 (87)六、其他知情同意书 (87)第四节知情同意书示例 (87)第七章处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求 (88)第一节处方书写要求 (88)一、处方书写要求 (88)二、处方标准 (90)第二节医嘱书写要求 (90)一、医嘱书写基本要求 (90)二、长期医嘱 (90)三、临时医嘱 (91)第三节辅助检查报告单书写要求 (92)一、辅助检查的书写要求 (92)第八章住院病案首页书写要求及格式 (93)一、病历首页书写要求 (93)二、《住院病案首页填写说明》(卫医发[2001]286号) (94)三、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (96)四、住院病案首页项目修订说明 (101)第九章专科病历书写重点要求 (103)第一节内科病历书写重点要求 (103)一、消化内科病历书写的重点要求 (103)二、心血管内科病历书写的重点要求 (104)三、呼吸内科病历书写的重点要求 (105)四、血液内科病历书写的重点要求 (107)五、肾脏内科病历书写的重点要求 (107)六、内分泌科病历书写的重点要求 (108)七、神经内科病历书写的重点要求 (109)八、肿瘤内科病历书写的重点要求 (111)第二节外科病历书写重点要求 (111)一、普通外科病历书写的基本要求 (111)二、胸部外科病历书写的重点要求 (112)三、骨科病历书写的重点要求 (112)四、泌尿外科病历书写的重点要求 (114)五、神经外科病历书写的重点要求 (115)六、烧伤外科病历书写的重点要求 (116)第三节妇产科病历书写重点要求 (117)一、妇科病历书写的重点要求 (117)二、产科病历书写的重点要求 (118)第四节儿科病历书写重点要求 (119)第五节五官科病历书写重点要求 (121)一、眼科病历书写的重点要求 (121)二、口腔科病历书写的重点要求 (123)三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求 (124)第十章护理文件书写规范 (127)第一节贵州省护理文件书写规范(试行) (127)第二节凯里市第一人民医院护理文件书写补充规定 (131)第十一章病案(病历)管理与质量控制 (133)第一节概述 (133)第二节病案(病历)管理相关规章制度 (133)一、病案科工作制度 (133)二、病案回收制度 (134)三、病案借阅制度 (134)四、病案(病历)复印制度 (134)五、病案(病历)封存、启封制度 (135)六、病历书写质量管理职责 (135)七、病房病历管理制度 (136)八、打印病历规定 (136)第十二章附录 (137)第一节医疗质量管理办法 (137)第二节医疗机构病历管理规定 (142)第三节电子病历应用管理规范(试行) (145)第四节医疗事故处理条例 (147)第五节医学教育临床实践管理暂行规定 (155)第六节处方管理办法 (157)第七节医院处方点评管理规范(试行) (162)第八节手术安全核查制度 (165)第九节十八项核心制度 (166)第十三章试行意见反馈登记表 (193)第一章凯里市第一人民医院病历质量管理第一节凯里市第一人民医院病历质量评分标准项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准首页10分1.按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)和《住院病案首页部分项目填写说明》(2012年版)要求认真填写病案首页。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板姓名:XXX性别:女年龄:59岁科别:中医科初诊时间:2017-8-23,9:00主诉:口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周,易出汗、手脚发热5年,便秘、眼干1年。

现病史:患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

现症:患者于2天前因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。

现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛,易出汗、手脚发热,便秘、眼干。

望闻切诊:精神状态正常,舌质红,舌苔黄腻,脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查:无辩证分析:患者因饮食不当,脾胃失调,湿热内生,气机不畅,导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛,易出汗、手脚发热,便秘、眼干等症状。

诊断:中医诊断为脾胃虚弱,湿热内生,口臭。

治法:健脾祛湿,清热解毒。

处方:黄芪15克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,炙甘草6克,半夏10克,黄连6克,连翘10克,生姜3片,大枣5枚。

用法:水煎服,每日1剂,分2次温服。

医嘱:忌辛辣、油腻食物,多喝水,保持情绪稳定。

医师:XXX××复诊记录科别:中医科复诊时间:2017-8-27,9:00主诉:病情无明显好转。

现病史:患者服用中药4剂后,口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

望闻切诊:精神状态正常,舌质红,舌苔黄腻,脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查:无辩证分析:患者脾胃虚弱,湿热内生,气机不畅,导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

诊断:中医诊断为脾胃虚弱,湿热内生,口臭。

治法:健脾祛湿,清热解毒。

处方:黄芪15克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,炙甘草6克,半夏10克,黄连6克,连翘10克,生姜3片,大枣5枚,草果3个。

用法:水煎服,每日1剂,分2次温服。

医嘱:忌辛辣、油腻食物,多喝水,保持情绪稳定。

医师:XXX××无辩证分析:患者突发心悸不安,胸闷气短,为心血不足所致。

加之劳累、精神紧张,导致气血运行不畅,心脏功能失调。

诊断:中医诊断:心悸心血不足西医诊断:无治法:益心血,调和气血处方:丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服医嘱:避免过度劳累,保持心情舒畅。

病历书写规范与管理制度范本

病历书写规范与管理制度范本

病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体,按照以下格式书写:(1) 页眉:注明病历编号、科别、就诊日期等信息;(2) 页脚:注明页码;(3) 病历题头:包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息;(4) 主诉:患者以自己的语言表达自己的病情;(5) 现病史:包括病程、症状、检查结果等;(6) 既往史:包括过去的疾病史、手术史、用药史等;(7) 个人史:包括家庭史、职业史、饮食史等;(8) 体格检查:包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果;(9) 实验室检查:包括血液、尿液、影像学等检查结果;(10) 诊断:采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断;(11) 治疗计划:包括治疗方法、用药方案、手术计划等;(12) 注意事项:包括对患者的护理要求、饮食禁忌等;(13) 病程记录:对病情的发展变化进行记录;(14) 出院记录:包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细,避免使用模糊词语;(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整,不应出现跳跃或重复现象;(3) 应当使用规范化的医学术语,避免使用含糊不清或歧义的词语;(4) 应当注明记录者的姓名和职称,并规范签名;(5) 书写应当整洁、工整,不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查,确保病历的完整性;(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新,记录病情的变化;(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改;(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范,不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的:规范病历的书写、填写和管理,提高医疗质量和安全性;(2) 依据:根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门:医院行政部门;(2) 责任人员:医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板患者___女性,59岁,主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。

患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

医生进行望、闻、切诊,发现患者精神状态一般,舌头边缘红,苔薄白,脉濡数。

经过辅助检查,发现患者血常规正常。

中医诊断:肝胃不和,气滞血瘀,阴虚火旺。

治疗方案:疏肝和胃,清热解毒,滋阴润燥。

处方:柴胡6克,黄芩10克,丹参10克,白芍15克,当归10克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,生地黄20克,黄连6克,甘草6克。

医生建议患者注意饮食,避免辛辣刺激的食物,多喝水,多吃蔬菜水果,避免过度劳累和情绪波动。

复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻,手脚热和便秘等症状也有所改善。

医生继续保持原来的治疗方案,建议患者继续注意饮食和生活惯,加强锻炼,保持良好的心态。

中医诊断:肝胃不和,气滞血瘀,阴虚火旺。

治疗方案:疏肝和胃,清热解毒,滋阴润燥。

处方:柴胡6克,黄芩10克,丹参10克,白芍15克,当归10克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,生地黄20克,黄连6克,甘草6克。

医生建议患者继续注意饮食和生活惯,加强锻炼,保持良好的心态。

初诊记录:患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短,发作持续2小时,自行缓解,后不敢入睡。

当地乡医予以“丹参滴丸”,症状未见明显缓解,且在劳累或精神紧张时加重。

现症表现为胸闷气短,动则尤甚,面色稍白,形寒肢冷。

望闻切诊发现患者形体壮实,精神一般,舌淡苔薄白,脉沉弱。

心电图示心率120次/分。

综合辩证分析,患者平素心虚胆怯,畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中,阳气虚衰,心阳不振,心神失养所致。

中医诊断为心悸、心阳不振,西医诊断为心律失常、心动过速。

治法为温补心阳、安神定悸,处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克(先煎)、茯苓40克、白术20克。

2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案(精品文档)

2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案(精品文档)

2017 年病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题:1、主诉的写作要求以下哪项不正确( D )A. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写以下哪项不正确( D )A. 症状及体征的变化B. 体检结果及剖析C.各级医师查房及会诊建议D.每日均应记录一次3、病历书写不正确的选项是( D )A, 住院记录需在24 小时内达成 B. 出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的选项是( A )A. 初次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危大病人需每日或随时记录D.会诊建议应记录在病历中5、以下哪项不是手术赞同书中包含的内容( B )A. 术前诊断、手术名称B. 上司医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签订建议并署名E.经治医师或术者署名6、以下些对于急救记录表达不正确的选项是( D )A. 指拥有患病危险(生命体征不安稳)病人的急救B.每一次急救都要有急救记录C.无记录者不按急救计算D.急救成功次数:假如病人有数次急救,最后一次急救失败而死亡均记录急救失败7、以下哪些不属于病历书写基本要求( A )A. 让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹C.应该客观、真切、正确、实时、完好、规范D. 文字工整,笔迹清楚,表述正确,语句通畅,标点正确8、术后初次病程记录达成时限为( D )A.术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D. 术后马上9、问诊正确的选项是(D )A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你感觉主假如哪里不适10、死亡病历议论记录应在多长时间内达成( A )A.7 天天 C.14 天 D.3 天11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权益( A )A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( B )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长久的烟酒喜好应记录于( D )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内达成A.8 小时B24 小时. C.48 小时 . D. 72 小时16、病情稳固的慢性病患者起码( A )天记录一次病程A.3 天B.1 天C2 天.D.4 天17、患者住院时间较长,应有经治医师( A )作为病情及诊断状况总结。

2017年护理病历书写规范

2017年护理病历书写规范
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时,入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式:每日记录 呼吸2次以上,应当在相 应的栏内上下交错记录
体温单填写说明
• 大小便记录:大便次数应当每24小时记录前一天的大便,如未解记录符号为
“0”,大便失禁记录符号为“※”,灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次,
11/E表示自行排便一次,灌ห้องสมุดไป่ตู้后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 日龄:指患儿出生后的实足天数,不足1天者按小时记录。 • 入院途径:如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者,则应在“其
他”栏目的横线上描述具体情况。 • 皮肤情况、口腔情况及脐部情况:异常者,根据评估结果选择,并在
横线上描述具体部位、程度等。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填 写说明——整体要求
有过敏史者,应在其后的括号内填写具体的药物或食 物名称。 其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。
二、住院患者首次护理评估
跌倒风险评估
✓ 选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病 名称。
✓ 对以上评估未涉及内容的补充,如:眩晕、末梢感 觉障碍、下肢无力、中风病史等。
二、住院患者首次护理评估
疼痛评估
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据, 用阿拉伯数字表示,书写计量单位如:T36.7 P80 R18 BP120/78 S pO2 98。

2017最新病历书写规范

2017最新病历书写规范

2017最新病历书写规范是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧!2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

2017护理病历书写范文精选版

2017护理病历书写范文精选版

2017护理病历书写范文精选版患者:***住院科别:***主诉:乏力、食欲减退。

现病史:患者自感乏力、食欲减退1个月,行动不便,全身乏力,没有特殊诱因。

未就诊。

既往史:1.高血压病史,5年来无特殊诱因,每日口服降压药物控制。

2.冠心病病史,5年来间断胸闷,有时伴随胃部不适,经硝酸甘油缓解,未做相关检查。

3.糖尿病病史,3年来口服降糖药物,饮食控制,血糖稳定。

4.高脂血症病史,3年来口服降脂药物,饮食控制,血脂稳定。

家族史:父亲有高血压病史,无其他明显疾病。

个人史:吸烟史:中等度吸烟,每日15支,吸烟史15年。

饮酒史:偶尔饮酒,不超过2两。

药物过敏史:无。

体格检查:一般情况:患者意识清楚,面色稍黄,体形营养一般,神经系统无明显异常。

血压:145/90 mmHg心率:平稳,70次/分钟呼吸:20次/分钟体温:36.5℃辅助检查:心电图:呈正常窦性心律,心率70次/分钟,无异常T波改变。

血常规:白细胞计数正常,红细胞计数正常,血红蛋白正常。

尿常规:无异常,尿蛋白阴性,尿糖阴性。

血糖:空腹血糖正常。

血脂:血脂正常。

初步诊断:1.高血压2.冠心病3.糖尿病4.高脂血症治疗计划:1.给予降血压药物控制高血压。

2.给予硝酸甘油缓解胸闷症状。

3.给予口服降糖药物维持血糖稳定。

4.给予口服降脂药物控制血脂水平。

5.戒烟、限制饮酒、合理饮食。

观察指标:1.血压监测,每日4次。

2.心电图监测,2次/周。

3.血糖监测,每日3次。

4.血脂监测,每月1次。

护理计划:1.监测患者血压、心率、呼吸等生命体征变化。

2.定期测量患者体温并记录。

3.监测患者血糖、尿常规、血脂等辅助检查结果。

4.鼓励患者戒烟、限制饮酒、合理饮食。

5.提供心理支持,教育患者及家属关于疾病知识,指导日常护理。

6.定期与医生交流患者病情,调整治疗方案。

总结:本例患者为一名45岁男性,主要表现为乏力、食欲减退。

经过详细询问,了解到患者有高血压、冠心病、糖尿病和高脂血症等多重病史。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新初诊记录姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。

现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干,小便正常。

望闻切诊形体壮实,精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查:血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。

诊断:中医诊断:胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法:疏肝和胃,理气止痛处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。

医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。

医师:杨××复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00问诊主诉:病史同前。

现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实,精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查:同前。

辩证分析:上方服用有效,症状好转。

但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断:同前。

治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。

处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。

病历书写时限要求

病历书写时限要求

病历书写时限要求1、入院记录。

入院记录必须在24小时内完成。

2、首次病程记录。

必须在病人入院后当日(夜)接诊医师下班前完成(8小时内)。

3、日常病程记录。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4、凡住院一月以上的病人,每月应写一次阶段小结,总结一月来病情变化,检查及治疗的情况,以及进一步诊治的意见和计划。

5、抢救记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

6、有创诊疗操作记录,是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

7、会诊记录。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急诊会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

8、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录均应在术前完成。

9、手术记录。

应当在术后24小时内由手术者完成。

特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

10、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

11、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。

12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

13、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。

14、交(接)班记录。

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1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任;⑵代理科主任
病历首页的书写
手术、操作名称:指手术和非手术操作 (诊断性和治疗性)名称
要运用标准术语及标准术式的描述 腹腔穿刺术不能记录为放腹水
病历首页的书写
手术切口分类
Ⅰ类
无菌切口
充分无菌准备下,手术部位可以做到无 菌的切口:躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口,如颅脑、视觉器、四肢 等
院诊断 病人死亡,应书写死亡诊断,并注明日期
病程记录书写要求(1)
病历首页的书写
主要诊断,其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10:指国际疾病分类第十版 药物过敏:须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救
病历首页的书写
治愈的判定
卫生部《疾病疗效评定标准》中,有九 种不能评定为治愈的疾病:肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外,矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
病历书写的意义
反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据
医院等级评审的重要依据
医疗质量、技术水平……
规范书写病历以及医疗文书 是医学生及临床医生必须具备的
临床基本专业素质和能力
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
新入院病人医嘱的时限要求
1小时以内
入院记录书写要求(1)
由住院医师于病人入院后24小时内完成
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间, 能导出第一诊断
现病史必须与主诉相关,能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化,以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
入院记录书写要求(2)
既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全
体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划:拟作的检查项目
初步治疗措施 初步诊断 病史可靠程度(?)
入院记录中的几个“诊断”
医师书写入院记录时,应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断发生变化,应书写修正诊断 病人出院时,应在入院记录相应格式中书写出
医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时,可用红笔注明“取消”字样
,并签名
术语及用语辨析
心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD,SLE 待上级医师查房 慢支,高血压,红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划:完善各项检查
病历书写注意事项
实习生书写的各项记录,须经带教老师审阅和 作必要的修改和补充,并签名,注明日期。
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双横线划在错字上 ,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间,修改人签 名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
Ⅱ类
可能沾染的切口
手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口:消 化道、呼吸道、泌尿道;会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口
病历首页的书写
Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口:各部位的脓肿切开、开放性损 伤、肛门造口等
病历首页的书写
愈合等级 甲级 乙级
下级医师书写完相应记录后,应主动请上级医 师审签。
若修改内容较多,应将该记录重抄。 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。 病历中不得摹仿他人或代替他人签名
病历首页的书写
实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者,计为1天
入院时情况 危:病人生命体征不平稳,须立即抢救 重:急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般:除危、重以外的其他情况
用中文书写,使用规范用语。无错别字、自造字及 非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整,重点 突出
入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。 病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写24 小时内入出院记录(或24小时内入院死亡记录)
使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记 录
病历书写注意事项
病历书写规范
新疆医科大学第二附属医院
闫军
医生的能力
1.医学家 2.教育家 3.文学家 4.语言学家 5.心理学家
牛逼的中国学医人:孙中山、鲁迅、郭 沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、 许嵩等
国外的学医名人:Biblioteka 瓦拉、渡边淳一、 柯南道尔、手冢治虫、契科夫等
病历的重要性
变革时代对病历书写的影响
丙级
愈合优良,即没有不良反应的初期 愈合 愈合欠佳,即愈合有缺点(如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等),但切口未化脓 切口化脓,即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
病历首页的书写
阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术
舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术
恶性肿瘤能判定为治愈的条件:经手术 根治且无明显转移灶发现
良性肿瘤能判定为治愈的条件:病灶手 术切除
病历首页的书写
住院病案中三级医师负责制的体现
主任医师/副主任医师
主治医师
住院医师/进修医师/研究生实习医师
已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师,若未将执业地点转至本院,其书写的 各种记录应有带习老师签名
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