病历书写规范2017

新入院病人医嘱的时限要求
1小时以内
入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医 师审签。
若修改内容较多，应将该记录重抄。 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。 病历中不得摹仿他人或代替他人签名
病历首页的书写
实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者，计为1天
入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双横线划在错字上 ,保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时，可用红笔注明“取消”字样
，并签名
术语及用语辨析
心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
病历书写注意事项
实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和 作必要的修改和补充，并签名，注明日期。
病历书写规范
新疆医科大学第二附属医院
闫军
医生的能力
1.医学家 2.教育家 3.文学家 4.语言学家 5.心理学家
牛逼的中国学医人：孙中山、鲁迅、郭 沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、 许嵩等
国外的学医名人：格瓦拉、渡边淳一、 柯南道尔、手冢治虫、契科夫等
病历的重要性
变革时代对病历书写的影响
病历书写的意义
反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据
医院等级评审的重要依据
医疗质量、技术水平……
规范书写病历以及医疗文书 是医学生及临床医生必须具备的
临床基本专业素质和能力
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
入院记录书写要求（2）
既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全
体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目
初步治疗措施 初步诊断 病史可靠程度(?)
入院记录中的几个“诊断”
医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断发生变化，应书写修正诊断 病人出院时，应在入院记录相应格式中书写出
病历首页的书写
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救
病历首页的书写
治愈的判定
卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
百度文库
1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现
良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除
病历首页的书写
住院病案中三级医师负责制的体现
主任医师/副主任医师
主治医师
住院医师/进修医师/研究生实习医师
已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的 各种记录应有带习老师签名
院诊断 病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期
病程记录书写要求（1）
Ⅱ类
可能沾染的切口
手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口
病历首页的书写
Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开、开放性损 伤、肛门造口等
病历首页的书写
愈合等级 甲级 乙级
丙级
愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
病历首页的书写
阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术
舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术
用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及 非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点 突出
入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。 病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24 小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记 录
病历书写注意事项
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任；⑵代理科主任
病历首页的书写
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
要运用标准术语及标准术式的描述 腹腔穿刺术不能记录为放腹水
病历首页的书写
手术切口分类
Ⅰ类
无菌切口
充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等