医疗新技术临床应用申请表模板
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。
2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。
3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。
4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。
5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。
6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。
申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XXXX医院新技术新业务临床准入申请书(表)
XXXX医院新技术新业务临床准入申请书（表）
新技术新业务临床准入
申请书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XXXX人民医院
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“新技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“申请开展该项技术科室的承诺”、“协作科室基本情况及承担任务”与“主管部门和院领导意见”等内容。
三、如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式三份，并需提交电子版文件。
一、新技术的基本情况
二、申请开展该项技术的必要性与可行性
三、申请开展该项技术科室的承诺
四、协作科室基本情况及承担任务
五、主管部门和院领导意见
新技术项目论证表。
【医院】新技术新项目申请表
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
医院新技术项目伦理申请表(临床试验)
按照国家《医疗技术临床应用管理办法》以及我院《新技术项目管理规定》等规章制度要求，经相关审查部门认定如下，希望得到伦理委员会的进一步审查:
1、该技术为禁止类技术：是□否□
2、该技术为限制类技术：是□否□
3、该技术具备开展的必要性：是□否□
4、该研究方案具备科学性和可行性：是□否□
医院新技术项目伦理申请表
项目名称
日期
科室
项目负责人
项目子邮箱
项目参与人员的姓名
项目涉及的医疗器械或药品
项目负责人声明：
按照伦理相关法律法规以及我院伦理委员会的要求，开展本项临床研究。我同意对项目做出任何变更均获得伦理委员会的同意，根据伦理委员会的要求每年递交一次项目进展报告，且项目开展满5例即递交完成情况报告，同意并及时向伦理委员会汇报项目开展中出现的不曾预料到的问题或给患者带来不利影响的事件。我们将对患者进行充分告知后，签署知情同意书，做好文件保存。
5、研究过程具备完善的风险防控措施：是□否□
6、我院已具备开展该技术的全部条件，无需购买其他器材或药品：是□否□
7、相关科室具备开展该技术的资质：是□否□
主管部门领导签字：日期：
医疗新技术临床应用申请表-副本
医疗新技术临床应用申请表-副本申请人信息
姓名：
职称：
所属医疗机构：
新技术信息
新技术名称：
新技术功能及特点：
新技术的原理：
新技术的适用范围：
新技术的使用方法：
新技术的风险和安全性评估：
申请理由
请简要说明申请使用该技术的理由：
临床试验结果
请提供临床试验的结果及数据：
临床应用计划
请提供申请技术的临床应用计划，包括但不限于以下内容：
1.试验对象的选择标准；
2.数据采集和分析计划；
3.研究方法和流程；
4.预计的试验周期和样本大小；
5.试验地点和对照组安排；
6.预计试验的结果和意义。
技术可行性
请简要说明该技术的可行性，包括但不限于以下方面：
1.技术的可操作性和容易性；
2.技术的开展成本；
3.技术的设备要求；
4.技术的实施难度。
预期效果与临床意义
请简要说明预期效果和该技术的临床意义：
团队和资源
请提供申请团队的成员名单、职称及其分工：
经费预算
其他需要说明的事项。
医院医疗新技术临床试验技术方案伦理审查申请表
审查
形式
审查
结论
伦理审查批件文号
跟踪要求
主审委员
伦理批件存档卷目
信息摘录人
摘录时间
对受试者：口直接受益口为间接受益口两者兼有口无受益
对社会：口直接受益口为间接受益口两者兼有口无受益
受试人群
口健康人群；
口病人。
预期不良反应
口有；口无Leabharlann 风险控制口有；口无
隐私保护
口有；口无
完全知情
口是；口否
研究有关补偿
口有;口无
负责知情同意
口PI；口Sub-I；
签署知情
口受试者；口法定代理人；
口父/母一方或双方；口法定监护人。
医院医疗新技术临床试验技术方案伦理审查申请表
临床试验技术方案名称
新技术项目名称
新技术项目批准机关文号
拟研究时间
年 月 日至 年 月 日
技术项目原创者
联系人
电话
原创者住址
邮编
传真
技术项目引进申请人主研
技术职务
科室/专业
电话
项目研究资助类型
口政府口本院口其他：
项目类型
口原创；口引进
研究项目技术方案摘要
申办方伦理审查特殊要求，是指申报方对伦理审查报告形式的特殊要求。
以下由医学伦理委员会秘书填写
是否受理伦理审查
口是口否；未受理理由：
伦理审查机构
口徐州区域伦理审查口本单位伦理审查
本单位伦理审查
是
审查制度及SOP版本
审查日期
审查
形式
审查
结论
伦理审查批件文号
跟踪要求
主审委员
徐州区域伦理审查
医疗新技术新项目临床应用申请表
医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。
医疗新技术临床试用准入申请表
上海市医疗新技术临床试用准入
申请书
技术名称：
申请单位：
技术负责人：
申请时间：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
上海市卫生局制
填表说明
一、本市辖区内凡申请新技术临床试用的医疗机构，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申报单位应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式三份，一份由市卫生局卫生监督所留存，一份由市卫生局留存，一份由市医学会留存。
一、技术的基本情况
二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺
五、申请单位的上级主管部门意见
六、需提供的其他相关资料
1、医疗机构执业许可证副本及其复印件
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资
料
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
技术名称：高位肢体离断再植
申请科室：外三科
申请时刻：2011-12-08
六盘水安居医院制
填表讲明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的差不多情形”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用成效评判”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他有关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的差不多情形
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用成效评判
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他有关资料
国内外有关该项技术研究和使用情形的检索报告及技术资料
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
医疗新技术、新项目临床应用申请表
. .. . .
医疗新技术、新项目
临床应用申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
xx省xx医院制
2020年月
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术、新项目临床应用表
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
医务科意见
签字：
年月日
医疗（护理）质量管理委员会意见
签字：
年月日
院部意见
签字：
年月日
附件3
克东县人民医院
新技术、新项目年年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
附件1
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……..
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
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医疗新技术临床应
用申请表
1
医疗新技术临床应用申请表
技术名称:高位肢体离断再植申请科室:外三科
技术负责人:龙春
申请时间:-12-08
六盘水安居医院制
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室,均应填报本表。
二、本表分为”技术的基本情况”、”申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、”技术临床应用效果评价”、”申请开展该项技术的科室承诺”、”审批意见”及”需提供的其它相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写,不够可另附页。
四、本表一式二份,一份由医务处留存,一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况。