种疾病流行病学调查表
手足口流行病学个案调查表模板
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
58种流行病学调查表
鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。
高血压流行病学调查表
高血压流行病学调查表问卷编号 ####性别（男=1 女=2）#年龄(周岁) ###样本来源（城市居民=1 农村居民=2）#婚姻状况（已婚=1 未婚=2 分居=3 离异=4 丧偶=5）#职业______________单选题1.您知道自己的血压水平吗? #A、是（继续以下问题）B、否（跳至第七题）2．您患高血压多久了? #A、1年B、2-3年C、3-5年D、5年以上E、不知道3．您是否服用过高血压的药物？ #A、是B、否4. 近1年您的饮酒情况如何？ #A、每天饮酒B、隔三差五喝一些C、偶尔喝D、很少喝 E.不饮酒5．近1年您的吸烟情况如何？ #A、每日吸香烟，10支以上B、每日吸香烟，很少C、不吸烟6．近1年您每周运动情况如何？ #A、每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）B、每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C、每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）D、每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）E、不运动7.您最近一次测量血压是什么时候? #A、最近3个月内B、3-6 个月前C、6个月至1年前D、1年多前E、我不记得了F、我从未测量过血压8.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ #A、150/100mmHgB、140/90mmHgC、130/80mmHgD、130/90mmHg9. 您认为高血压是终身疾病吗？ #A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B、不是，能治愈C、不知道10.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？ #A、冠心病B、脑卒中（中风）C、肾功能不全D、以上都可能E、高血压是独立病，不会发展成其它病11.您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ #A、有B、无C、不知道12. 您知道预防高血压有哪些方式吗？ #A、低盐饮食B、加强锻炼、控制体重C、戒烟限酒、保持心理平衡D、以上都是13. 您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ #A、10克B、8克C、6克D、4克 F、不知道14.你的饮食中含盐情况如何？ #A、口味重，含盐多B、口味中等C、口味清淡，含盐少15. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ #A、是，必须坚持用药B、否，血压控制不好时再吃药C、不知道16．您每月自测几次血压？ #A、4次B、2次C、1次D、从来不测17．您多长时间做一次健康体检？ #A、每6个月一次B、每年一次C、每两年一次D、每3-5年一次E、从未做过健康体检F、我不记得了18．如果高血压不小心降临到您的身上，你会认真对待吗？ #A、相当而又非常的小心自己的身体B、只要不出大问题就可以，预防为主C、无所谓D、我身体很好，不可能有高血压多选题19.您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) (是=1，否=2)A、高血压家族史 #B、超重/肥胖 #C、不常运动 #D、高度紧张状态 #E、糖尿病 #F、年龄 #G、高盐饮食 #H、种族 #I、高脂饮食 #J、过量饮酒 #K、性活动 #L、吸烟 #M、其他 #20．您的高血压知识主要来源是? （多选）（是=1 否=2）A、广播电视台 #B、健康书刊 #C、家人朋友 #D、医务人员 #E、网络 #最后感谢您对此次调查活动的支持，祝您健康长寿、心想事成！谢谢！调查员：________ 调查日期：####年##月##日。
完整版流行病学调查表格
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
传染病现场流行病学调查
传染病现场流行病学调查1、现场工作准备（1）人员准备：中心根据事件性质，安排相关专业人员参加现场处置工作组，确定工作组负责人，明确成员职责和分工.（2）技术准备：现场工作组根据已经掌握的线索,开展文献检索或处置技术复习，咨询有关专家意见，以及与相关实验室联系现场采样和检测准备事宜。
（3）物资准备:现场工作组领取应急箱、消杀药品和器械，现场警示标识等，清理准备个人防护用品、样本和标本采集、运输设备和工具、现场快速检测设备和试剂、预防药物或疫苗、消杀器械、痕迹记录器材（照相机、录音笔、摄像机)、调查表、参考资料（专业、法律）、宣传资料、通信设备、电脑、现场联系资料（联系人及联系电话）等.（4）后勤保障：安排车辆、交通、食宿等.（5)其他事项:现场工作组与事件发生地取得联系,预约预备会，交流情况、共商现场工作方案和实施计划.（6）响应时限：派出现场工作组的指令下达后，工作组应在1小时内准备完毕,从中心出发赶赴事件发生所在地。
2、现场工作实施（1）核实疫情或事件：现场工作组一旦到达现场，应立即与当地有关部门一起核实疫情或事件，召开有关会议，了解情况，交流意见，安排布置有关工作。
主要内容:①听取汇报：了解事件发生、发展过程,以及最新情况；了解当地过去有无类似事件发生；发病地区人群近期与事件相关的生产、生活、娱乐等相关活动情况；共同暴露或接触人群；已采取的措施及效果；周边地区或单位有无类似病例发生。
②核实疫情或事件：与参与诊诒的临床医生进行访谈，查阅病历记录，核实化验结果，收集临床相关资料；访视部分病例,必要时亲自对现症病例进行体格检查和采样检测。
根据病例的临床表现和体征、实验室结果，结合流行病学资料进行综合分析,对疫情或事件性质做出初步判断。
（2)确定现场工作计划：商讨现场工作思路，商议初步的预防控制措施实施计划，根据对已有资料的分析和已采取的措施效果，形成初步的预防控制方案，列出现场必须完成的工作项目，确定联络人和现场工作例会制度，商议落实实施计划.（3）设计调查表：根据事件性质,采用现有调查表，并根据现场具体情况进行补充或重新拟订。
常见疾病的流行病学调查与分析
明确了疾病分布特征
成功涵盖了不同年龄、性别、地域和人群 ，为分析提供了坚实基础。
通过数据分析，揭示了疾病在不同人群中 的发病率、死亡率和地理分布等特征。
探讨了危险因素
提出了针对性干预措施
深入研究了遗传、环境、生活方式等因素 对疾病发生和发展的影响。
根据调查结果，为政府和医疗机构提供了科 学、有效的疾病预防和控制建议。
。
分析性流行病学
采用对比的方法，分析不同人群或 暴露组与非暴露组的疾病或健康状 况的差异，检验病因假设。
实验性流行病学
通过人为控制实验条件，观察干预 措施对人群疾病或健康状况的影响 ，验证病因假设或评价干预措施的 效果。
调查设计与实施原则
调查设计原则
明确调查目的和类型，选择合适的调 查对象和方法，制定详细的调查计划 和方案。
影响因素
社会经济因素、文化因素、心理因素、环境因素等均可影响伤害与暴力事件的发生。例如，贫困、失业、教育程 度低、家庭破裂等社会经济因素可增加伤害与暴力事件的风险；文化背景和社会习俗也可能对伤害与暴力事件产 生影响；个人心理因素如情绪不稳定、性格偏执等也可能导致伤害与暴力事件的发生。
伤害与暴力事件预防措施建议
卫生挑战。
大数据与人工智能应用
利用大数据和人工智能技术，对海量 数据进行深度挖掘和分析，提高疾病 预测和防控能力。
政策环境持续优化
政府将更加重视公共卫生和疾病预防 工作，出台更多有利政策推动流行病 学调查与分析的发展。
THANKS
感谢观看
人群易感性
特定人群易感，如静脉吸 毒者、多性伴者、同性恋 者等。
预防措施
避免不安全注射和输血、 避免高危性行为、加强母 婴阻断等。
虫媒及自然疫源性传染病流行病学特征
2022流行病学调查表
流行病学调查表
一、一般情况
姓名：性别：年龄：身份证号：
电话：部职别(职业):
现住址：
既往病史：□无□高血压□糖尿病□高血脂□心脑血管疾病□哮喘
□肺心病□肺纤维化□矽肺□其它
二、流行病学史
1. 2周内是否有中高疫情风险地区，或国内新报告本地新冠病毒感染者地区(地市级)或境外国家或地区的旅行史或居住史：□是□否
2. 2周内是否接触过中高疫情风险地区，或境外国家或地区的来京人员：
□是□否
3. 体检前2周内是否有发热、干咳、头痛、咽痛、乏力、嗅觉减退等症状，或接触过有此类症状患者或新冠病毒感染者（核酸检测阳性）：
□是□否
4. 聚集性发病：2周内在小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所），是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例：□是□否
5. 北京健康宝健康码是否异常：□是□否
6. 近14日内是否离京：□是□否
7. 其他情况：
本人承诺以上所填信息真实，如有虚假愿意承担相应责任！
体检者签名：
年月日。
高血压流行病学调查表模板
高血压流行病学调查表模板
以下是一个高血压流行病学调查表的模板，可根据实际需要进行调整和修改：
1. 受访者个人信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在地区：
2. 调查时间：
- 开始日期：
- 结束日期：
3. 家庭背景：
- 家庭成员人数：
- 家庭收入水平：
- 家庭成员有无高血压病史：
4. 生活习惯：
- 日常运动：（每周几次，每次多长时间）
- 饮食习惯：（偏好食物，是否有高盐、高脂饮食）
- 饮酒情况：（每周几次，每次多少，是否饮酒）
- 吸烟情况：（每天多少根，是否吸烟）
5. 疾病和健康状况：
- 有无高血压病史：
- 高血压确诊年龄：
- 是否正在接受高血压治疗：
- 有无其他慢性疾病：
- 是否定期进行健康检查：
6. 或许应对措施：
- 是否有进行高血压相关知识教育：
- 是否定期测量血压：
- 是否控制饮食：（是否限制钠摄入量，控制胆固醇摄入等）- 是否参加体育锻炼：（每周几次，每次多长时间）
- 其他降血压措施：
请注意，在进行流行病学调查时，需要确保受访者的个人信息保密，并遵循相关道德与法规要求。
同时也应根据实际调查的目的和需求进行题目的调整和修改。
流行病学调查问卷模板
流行病学调查问卷模板一、个人基本信息。
1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 教育程度：6. 居住地：二、健康状况。
1. 您是否有过慢性疾病史？（如高血压、糖尿病、心脏病等）。
2. 您是否有过急性疾病史？（如感冒、发烧、腹泻等）。
3. 您是否有过传染病史？（如流感、麻疹、水痘等）。
4. 您是否有过手术史？（如阑尾炎手术、剖腹产等）。
5. 您是否定期体检？6. 您是否有过输血史？三、生活习惯。
1. 您是否有吸烟的习惯？（如有，请填写平均每天吸烟量）。
2. 您是否有饮酒的习惯？（如有，请填写平均每周饮酒频率和饮酒量）。
3. 您是否有运动的习惯？（如有，请填写每周运动频率和运动时长）。
4. 您是否有规律作息的习惯？（如有，请填写每天起床和睡觉的时间）。
5. 您的饮食习惯如何？（如荤素比例、饮食规律等）。
四、接触史。
1. 您是否有过接触动物的习惯？（如有，请填写接触动物的种类和频率）。
2. 您是否有过接触有毒物质的习惯？（如有，请填写接触物质的种类和频率）。
3. 您是否有过接触传染病患者的习惯？（如有，请填写接触病患者的种类和频率）。
五、心理健康。
1. 您是否有过焦虑或抑郁的情绪？（如有，请填写频率和持续时间）。
2. 您是否有过精神疾病史？（如有，请填写病史和治疗情况）。
3. 您是否有过压力大的情况？（如有，请填写压力来源和应对方式）。
六、其他。
1. 您是否有过出国或国外旅行史？2. 您是否有过接种疫苗史？3. 您是否有过家族遗传病史？以上内容为流行病学调查问卷模板，请根据实际情况如实填写，谢谢您的配合。
流行病学调查表
流行病学调查表1. 背景介绍流行病学调查表是一种常用的工具，用于收集和整理关于特定疾病在人群中的流行情况、疾病传播途径和患病因素等信息。
通过对大量样本的收集和分析，可以帮助流行病学研究人员深入了解疾病的发生规律，为制定预防和控制策略提供依据。
本文将介绍流行病学调查表的基本结构和使用方法，以及各项调查要点的解释和填写示例。
2. 调查表结构流行病学调查表一般包括以下几个部分：2.1. 个人基本信息•姓名：被调查者的姓名•年龄：被调查者的年龄•性别：被调查者的性别•职业：被调查者的职业•联系方式：被调查者的联系方式2.2. 流行病学指标•发病率：特定疾病在人群中的发生率，通常以每10万人中患病人数来表示•患病率：特定疾病在人群中的病患比例，通常以百分比来表示•病死率：特定疾病的死亡人数与该疾病的总患病人数之比，通常以千分比来表示•传染源：特定疾病的感染源头，可以是人、动物或环境等•传播途径：特定疾病的传播方式，可通过接触、空气飞沫、水源等途径传播2.3. 影响因素调查•病因：特定疾病的病原体、致病机制等病因信息•接触史：被调查者是否接触过患病人群或患病环境•旅行史：被调查者是否有近期的旅行史，是否到过疫情暴发地区•近期病史：被调查者是否有近期的其他疾病史•免疫状况：被调查者是否有相关免疫史或受过疫苗接种3. 填写示例下面是一个针对某种病毒性疾病的流行病学调查表填写示例：3.1. 个人基本信息•姓名：张三•年龄：32岁•性别：男•职业：工程师•联系方式：138****56783.2. 流行病学指标•发病率：100/10万人•患病率：0.1%•病死率：1‰•传染源：感染的患者•传播途径：空气飞沫、接触传播3.3. 影响因素调查•病因：该病毒性疾病是由某种特定病毒引起的•接触史：张三没有接触过患病人群或患病环境•旅行史：张三最近没有外出旅行，也没有到过疫情暴发地区•近期病史：张三没有近期的其他疾病史•免疫状况：张三没有相关免疫史或受过疫苗接种4. 使用注意事项•填写流行病学调查表时，应认真核实被调查者提供的个人基本信息，确保数据准确性和隐私保护。
最新登革热流行病学调查表
最新登革热流行病学调查表
调查背景
登革热是一种由登革病毒传播的蚊媒疾病，已成为全球公共卫
生关注的重点之一。
为了更好地了解和监测登革热的流行，我们进
行了一项最新的流行病学调查。
调查目的
本次调查的主要目的是收集登革热患者的基本信息和病情数据，以便进行统计分析和疫情监测。
调查对象
本次调查对象为在特定地区确诊的登革热患者。
调查内容
调查表包括以下几个方面的内容：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 发病情况：包括发病时间、是否有发热、头痛、肌肉酸痛等
症状。
3. 就诊情况：包括就诊时间、就诊医院、就诊科室等信息。
4. 治疗情况：包括采取的治疗措施、疗效评价等。
5. 流行病学调查：包括是否有与其他登革热患者接触、是否有居住在疫情高发区域等。
调查方法
本次调查采用在线问卷的形式进行，患者可根据提示填写相关内容，并确保信息的准确性和完整性。
数据分析与应用
通过对收集到的数据进行统计和分析，可以更好地了解登革热的流行特点、症状表现和就诊情况，为疫情防控提供科学依据和参考。
结束语
本次登革热流行病学调查表的填写对于掌握疫情动态、科学防控和提供医疗救治有重要意义。
希望所有登革热患者能积极参与，配合填写相关信息，为疫情防控工作贡献自己的力量。
(完整版)流行病学对比表格
（三）联系强度（效应）的估计
1．相对危险度（relative risk，RR）
是反映暴露与发病（死亡)联系强度的指标，为暴露组与非暴露组的发病率或死亡率之比，说明暴露组发病(死亡)危险是非暴露组的多少倍。
步骤
(一)确定研究目的
(二）确定研究对象
（三）确定研究类型和方法
（四）估计样本含量
(五）确定研究变量和制定调查表
（六）资料收集
（七）资料的整理、分析及结果的解释
（八）质量控制
(一）确定研究目的
（二）确定研究因素（暴露）
（三）确定研究结局
（四)确定研究现场与研究人群
(五）确定队列大小
（六）资料收集与随访
(一）优点
1。资料可靠，一般不存在回忆偏倚
2。可直接获得发病率（死亡率),可直接计算RR和AR等联系强度指标，分析暴露的病因作用
3.暴露与疾病的时间顺序明确，偏倚较少，可用于验证病因假设
4.可研究一种暴露与多种结局的关系
5.样本量大,结果比较稳定
（二） 缺点
1。不适用于发病率很低的疾病的病因研究
2。所需样本大，研究时间长,费人力、物力
AR则一般是对人群而言，说明暴露人群与非暴露人群比较所增加的疾病发生数量,如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生，具有疾病预防和公共卫生学上的意义。
RR、AR、AR%说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用大小.
PAR、PAR％则说明暴露的社会效应，即暴露对人群的危害程度，以及消除该因素后可能使人群发病率或死亡率减少的程度。
（一）提出假设
流行病学调查问卷(修订版)
流行病学调查问卷(修订版)1. 个人信息请回答以下问题：1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 所在地区：2. 健康状况请回答以下问题：1. 是否曾经被诊断为某种传染病？是/否2. 如果是，请说明具体疾病名称和诊断时间：3. 是否有长期慢性疾病？是/否4. 如果是，请说明具体疾病名称和诊断时间：5. 过去一年内，是否有进行过任何疫苗接种？是/否6. 如果是，请说明接种的疫苗类型和时间：7. 过去一年内，是否曾经在医院接受过治疗？是/否8. 如果是，请说明具体原因和治疗时间：9. 您平时的饮食惯是否健康？是/否10. 是否有进行过体检？是/否11. 如果是，请说明体检的具体项目和时间：3. 接触史请回答以下问题：1. 过去一年内，您是否接触过感染性疾病的患者？是/否2. 如果是，请说明具体疾病和接触时间：3. 过去一年内，您是否前往过疫情较为严重的地区？是/否4. 如果是，请说明具体地区和前往时间：5. 您是否居住或工作在人员较为拥挤的环境中？是/否6. 如果是，请说明具体情况和时间：4. 预防措施请回答以下问题：1. 您是否接种过流感疫苗？是/否2. 如果是，请注明接种时间：3. 您是否曾经接受过流行病学指导培训？是/否4. 如果是，请注明培训时间和地点：5. 您是否经常洗手，并遵守咳嗽和打喷嚏的礼仪？是/否感谢您抽出时间填写这份流行病学调查问卷。
我们承诺对您的个人信息进行保密，并将这些数据用于流行病研究目的。
填写完问卷后，请将问卷交还给工作人员。
谢谢！。
58种流行病学调查表
鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1。
2性别（1）男（2）女口1。
3年龄(岁）口口1。
4家庭住址地区（市）县(区)乡（农场、镇、街道）1.5职业(1）农民（2）民工(3）渔民(3)工人（4）学生(5）干部职员（6）医务人员(7)做家务及待业（8）不详口1。
6父母姓名单位住址单位住址1。
7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1。
10初诊单位1。
11住院日期年月日1。
12出院日期年月日1。
13住院单位1。
14报告单位1。
15报告时间年月日1.16诊断（1)是(2）否口1。
17死亡日期年月日1。
18病程天2。
临床表现2。
1淋巴结肿大(部位：） (1）有（2）无口2。
2（1）咳嗽（2）胸痛(3）泡沫痰口口口2。
3呼吸困难（1）有（2）无口2。
4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2。
5恶寒、高热(1)是(2）否口2。
6最高体温(℃）口口2。
7剧烈头痛（1)有（2）无口2。
8（1）狂躁(2）谵妄（3)神志不清口口口2。
9(1）皮下及黏膜出血（2)血尿（3）血便(4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2。
11胸透2。
12实验室检查日期标本项目方法结果3。
流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3。
2该地是否有鼠疫流行(1)有（2）无口该地详细地址3。
3是否接触过疑似病人（1）是（2)否口3。
4预防接种史:注射时间年月日菌苗种类3。
5过去健康状况（1)优(2）良(3）差口3。
6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫(1）有(2）无口3。
8疫村情况3。
8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3。
8。
3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3。
8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类,只数检出日期年月日3。
8。
5蚤类检出情况:种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度,蚤指数3。
8。
7室外鼠密度，蚤指数3。
传染病流行病学调查
由于人力、物力和财力等资源的限制，有时传染病流行病学调查可能无法全面展开。
传染病流行病学调查的未来发展
技术进步
随着生物技术、大数据、人工智能等技术的不断发展，传染病流行病学调查将得到更广泛的应用。
利用生物信息学技术可以对病毒基因组进行快速测序和分析，有助于病毒溯源和传播途径的确定。
传染病流行病学调查的步骤
现场调查
样本采集和检测
数据分析
疫情监测
疫情报告
信息公开
传染病疫情监测与报告
03
监测和评估
对传染病控制和防疫措施进行监测和评估，及时调整和完善相关措施。
传染病控制与防疫措施
01
隔离控制
对确诊病例和疑似病例及时进行隔离治疗，控制传染源。
02
防疫措施
采取有效的防疫措施，包括消毒、防护、宣传教育等，以预防和控制传染病的传播。
xx年xx月xx日
传染病流行病学调查
传染病流行病学调查简介流行病学调查的设计与实施传染病流行病学调查的特定内容传染病流行病学调查的实践应用传染病流行病学调查的挑战与未来发展
contents
目录
01
传染病流行病学调查简介
传染病流行病学调查是根据流行病学的理论和方法，通过收集和分析有关疾病在人群中的分布、传播和影响因素的信息，为预防和控制传染病提供科学依据和有效措施的一项工作。
影响评估
预测传染挑战与未来发展
传染病流行病学调查的挑战
不同种类的病原体可导致多种传染病的爆发，如病毒、细菌、寄生虫等，这给调查带来了复杂性。
病原体多样性
地理和环境因素
社会经济因素
调查资源限制
各种传染病流调表
各种传染病流调表传染病流调表1、个人基础信息表- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：- 家庭住址：- 联系号码：2、传染病症状调查表- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 肌肉或关节疼痛：- 头痛：- 喉咙痛：- 嗅觉或味觉丧失：- 腹泻：- 恶心或呕吐：- 乏力：- 其他症状（请描述）：3、接触史调查表- 是否接触过病患：- 是否接触过潜在感染源（如野生动物）： - 是否接触过医护人员：- 是否参与过聚集性活动：- 是否有国际旅行史：- 是否居住或工作在易感染地区：4、医疗信息调查表- 就诊医院：- 就诊日期：- 主治医生：- 检测方式：- 检测结果：- 是否住院治疗：- 用药情况：5、旅行史调查表- 旅行目的地：- 出发日期：- 返回日期：- 是否参观医疗机构：- 是否参观野生动物园或农贸市场： - 是否参加聚会或集会：- 是否与当地人密切接触：- 是否遵守当地防控措施：6、家庭成员调查表- 家庭成员姓名：- 家庭成员年龄：- 家庭成员与患者关系：- 家庭成员接触史：- 家庭成员旅行史：7、法律名词及注释- 传染病：指由病原体直接或间接传播，引起疾病的一类疾病。
- 流行病学调查：指为了了解疾病传播情况，采集和分析相关数据的调查研究。
- 感染源：指已被感染的人或动物，可将病原体传播给其他人或动物。
- 潜在感染源：指尚未发生感染，但可能携带病原体的人或动物。
- 聚集性活动：指多人参与的聚会、集会等人群聚集的活动。
- 易感染地区：指传染病在该地区的流行率较高或存在疫情的地区。
附件：无。
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鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。
2. 填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院⑴是⑵否□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。