糖尿病高危人群管理卡随访记录卡.doc

糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡）

高危人群

信息卡

号：

随访日

期：

年月

日

患者姓名建档单位长江路社区卫生服务中心随访医生

糖尿病症状体征

多饮多食多尿消瘦乏力

视力模糊手脚麻木手足疼痛四肢发凉精神紧张其他症状

检查项目

身高

总胆固醇

m

mmol/L

体重

低密

kg

mmol/L

空腹血糖mmol/L 餐后血糖mmol/L 甘油三酯

mmol/L

高密mmol/L 血压其他

危险因素进展情况

糖调节受损（ IFG和

有糖尿病家族史IGT）

年龄 45岁以上且常高血压患者（≥

年不参加体力活动140/90）和或心脑者血管病变者肥胖和超重者（ BMI

妊娠糖尿病患者曾分娩巨大儿≥24㎏/ ㎡)

有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤

35mg/dl, 即0.91mmol/L ）和或高甘油三

酯血症（≥ 250mg/dl 即2.751mmol/L ）者

非药物治疗情况

体力活动每周次每次分钟饮食每天餐每餐平均主食两戒烟每天吸烟支比上次减少支戒酒每天饮酒两比上次减少两体重控制比上次减少公斤血压自我监测多长时间检测一次周

干预处方

干预主要目标

用药名称及用量

饮食体力活动

戒烟其他

下次随访

日期

随访时要做的项目检测时间：