湖北省示范乡镇卫生院评审标准(试行)
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位的管理。
各科室负责人必须知晓本院相关规章 7
对临床、医技、公卫、行管、
评审记录与实得分值﹙分﹚ 请据实填写和评分
知晓度
制度。
总务等 5 名科室负责人和 2 名医务 人员进行测试，1 人对本院相关制 度或职责不知晓，扣 1 分。
3 基本医疗服务
210
查阅资料、询问了解
制定并执行首诊负责制度、会诊制度、
3.2 医 疗 质 量 考
及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全
疗质量考核，得 5 分；无考评记录，
评
／ 院进行一次医疗质量考核，并有考核评价 10 扣 3 分；考核结果未与分配挂钩，
记录；考核结果应与分配挂钩。
扣 2 分；评审年度内每少一次考核，
扣 0.4 分。
3.3 转诊制度
严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例
《医疗机构执业许可证》合法、有效； 未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医 10 院名称。
未及时变更注册，扣 5 分；未 经批准擅自改变机构名称或冠以医 院名称，扣 5 分。
抽查 5 名工作人员，一人无相 卫生技术人员、财务管理等其他工作人
10 关执业证书或证书未注册，扣 2 分； 员必须取得相应执业资格并注册。
超过 3 人不得分。
抽查 5 名工作人员，发现超范 专业技术人员无超范围执业情况；非卫
10 围执业，扣 5 分；发现非卫技人员从 技人员不得从事医疗卫生技术工作。
事卫技工作，扣 5 分。
15
查阅资料、询问了解
应落实工作制度，实行岗位责任制；特 随机抽查 4 个制度，一项未落实
别要加强对关键环节、重点部门、重点岗 8 扣 2 分。
掌握护理程序，扣 1 分。
① 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、
无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放
整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范
3.9 基 础 护 理 措
放置。
一项基础护理措施不到位，扣
／
② 落 实 生 活 护 理 ， 保 持 “ 三 短 九 15 5 分。
施
洁” 。
③病人卧位舒适、安全，保持肢体功
术操作规程，不得分；未严格执行
／ 作规程；严格执行“三查七对”、交接班等 5
程
核心制度及技术操作规程，一项扣
核心制度及技术操作规程。
1 分。
3.8 护 理 程 序 掌
护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并
随机抽查 5 名护士考核其护理
／
5 常规和抢救程序， 1 人不熟悉、未
握度
掌握常用护理技术实施护理工作。
／
8 每少 1 种，扣 0.1 分；发现一种伪
备使用
无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试 点地区实施药品零差价销售。
劣、过期失效药品，扣 1 分。非试
点地区己实施药品零差价销售，奖
励 10 分。
3.14 处方划价准 99%
确率
处方划价准确率 ≥99%。
随机抽查 50 张处方，处方划价 6
准确率＜99 ％，按比例扣分。
量保证体系
实验室管理实行统一标准，统一质控，保
扣 2 分。
证质量。
-4-
实验室布局与流程应安全、合理，清洁
实验室布局与流程不合理、洁
3.17 实验室布局
区、半污染区、污染区划分明确，具备良
污分区不明确，扣 1.5 分；实验室
／
3
与流程
好工作环境，并符合院内感染控制和生物
工作环境不符合院内感染控制和生
2011 年当阳市镇处卫生院“医疗质量”、“三好一满意活动”检查标准
评审指标 1、依法执业
1.1 机构执业
1.2 人 员 执 业 资 格
1.3 人 员 执 业 范 围 2、规章制度
2、1 制度落实
2、 2 规 章 制 度
参考 指标
／ ／ ／
／ ／
评审内容
分值 ﹙分﹚
30
评审方法与扣分标准 查看相关文件资料
物安全要求，扣 1.5 分。
安全要求。
危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡
3.1 核心制度
／ 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本 9
每缺一项核心制度，扣 1 分。
规范与管理制度、交接班制度、临床用血
审核制度等核心制度。
有医疗质量检查评价标准、考
核方案及奖惩措施，得 5 分；无，
有医疗质量检查评价标准、考核方案
不得分；管理职能部门按时进行医
-2-
体系；有护理质量控制指标，有改进措施。
扣 3 分。
无基础护理质量考核标准，扣
3.6 护 理 质 量 考
制定并落实基础护理质量考核标准，
90%
5 1 分；基础护理合格率＜90 ％，按
核
基础护理合格率 ≥ 90 ％。
比例扣分。
建立健全各科疾病护理常规和技术操
未建立各科疾病护理常规和技
3.7 护 理 操 作 规
／
4
应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。
发现滞留病人，不得分。
3.4 巡回医疗
／
每年组织一次以Baidu Nhomakorabea巡回医疗。
评审年度内未组织巡回医疗， 2
不得分。
3.5 护 理 质 量 管
护理工作实行业务副院长领导下的
护理质量管理体系不符合要求，
／
5
理
护士长质量管理负责制及病区护士长管理
扣 2 分；无质控指标及改进措施，
能位置，保持各种引流管、导管位置正确，
引流通畅，定时更换。
密切观察患者病情变化，正确实施各项
3.10 根据患者病
护理措施，提供康复和健康指导，保障护
未根据患者病情变化正确实施
／
5
情实施护理
理安全，提高护理工作质量。
各项护理措施，不得分。
-3-
贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精
随机抽查 2 名药房工作人员，
3.11 药品管理制
神药品管理条例》、《医疗机构药事管理
询问对相关文件政策的了解，一人 不知晓或回答不全，扣 1.5 分。抽
／ 暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原 9 查 11 月上旬至 12 月上旬处方和住
度
则》和《处方管理办法（试行）》等有关
院医嘱各 50 份，检查抗菌药物门诊、
住院使用率，及清洁切口抗菌药物
未建立相关制度，不得分。未
3.15 药品不良反
建立并落实药品不良反应的检测、登记、
／
5 落实检测、登记、报告制度一项扣
应监测
报告制度。
1.5 分。
严格执行卫生部《临床检验操作规
无规章制度及质量保证体系，不
3.16 临床检验质
程》，建立完善规章制度及质量保证体系，
／
4 得分；实验室无统一标准，统一质控，
规定，加强药品管理。
使用情况，一项不达标扣 2 分。
3.12 药品采购
／
按照药品采购有关规定进行采购。
3
未执行采购有关规定，不得分。
未按《基本药品目录》配备使
用药品不得分；试点地区未实施药
配备、使用全部《基本药品目录》（见
3.13 基本药品配
附件 3）的药品；中草药饮片不少于 150 种，
品零差价销售不得分；中草药饮片
各科室负责人必须知晓本院相关规章 7
对临床、医技、公卫、行管、
评审记录与实得分值﹙分﹚ 请据实填写和评分
知晓度
制度。
总务等 5 名科室负责人和 2 名医务 人员进行测试，1 人对本院相关制 度或职责不知晓，扣 1 分。
3 基本医疗服务
210
查阅资料、询问了解
制定并执行首诊负责制度、会诊制度、
3.2 医 疗 质 量 考
及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全
疗质量考核，得 5 分；无考评记录，
评
／ 院进行一次医疗质量考核，并有考核评价 10 扣 3 分；考核结果未与分配挂钩，
记录；考核结果应与分配挂钩。
扣 2 分；评审年度内每少一次考核，
扣 0.4 分。
3.3 转诊制度
严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例
《医疗机构执业许可证》合法、有效； 未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医 10 院名称。
未及时变更注册，扣 5 分；未 经批准擅自改变机构名称或冠以医 院名称，扣 5 分。
抽查 5 名工作人员，一人无相 卫生技术人员、财务管理等其他工作人
10 关执业证书或证书未注册，扣 2 分； 员必须取得相应执业资格并注册。
超过 3 人不得分。
抽查 5 名工作人员，发现超范 专业技术人员无超范围执业情况；非卫
10 围执业，扣 5 分；发现非卫技人员从 技人员不得从事医疗卫生技术工作。
事卫技工作，扣 5 分。
15
查阅资料、询问了解
应落实工作制度，实行岗位责任制；特 随机抽查 4 个制度，一项未落实
别要加强对关键环节、重点部门、重点岗 8 扣 2 分。
掌握护理程序，扣 1 分。
① 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、
无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放
整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范
3.9 基 础 护 理 措
放置。
一项基础护理措施不到位，扣
／
② 落 实 生 活 护 理 ， 保 持 “ 三 短 九 15 5 分。
施
洁” 。
③病人卧位舒适、安全，保持肢体功
术操作规程，不得分；未严格执行
／ 作规程；严格执行“三查七对”、交接班等 5
程
核心制度及技术操作规程，一项扣
核心制度及技术操作规程。
1 分。
3.8 护 理 程 序 掌
护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并
随机抽查 5 名护士考核其护理
／
5 常规和抢救程序， 1 人不熟悉、未
握度
掌握常用护理技术实施护理工作。
／
8 每少 1 种，扣 0.1 分；发现一种伪
备使用
无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试 点地区实施药品零差价销售。
劣、过期失效药品，扣 1 分。非试
点地区己实施药品零差价销售，奖
励 10 分。
3.14 处方划价准 99%
确率
处方划价准确率 ≥99%。
随机抽查 50 张处方，处方划价 6
准确率＜99 ％，按比例扣分。
量保证体系
实验室管理实行统一标准，统一质控，保
扣 2 分。
证质量。
-4-
实验室布局与流程应安全、合理，清洁
实验室布局与流程不合理、洁
3.17 实验室布局
区、半污染区、污染区划分明确，具备良
污分区不明确，扣 1.5 分；实验室
／
3
与流程
好工作环境，并符合院内感染控制和生物
工作环境不符合院内感染控制和生
2011 年当阳市镇处卫生院“医疗质量”、“三好一满意活动”检查标准
评审指标 1、依法执业
1.1 机构执业
1.2 人 员 执 业 资 格
1.3 人 员 执 业 范 围 2、规章制度
2、1 制度落实
2、 2 规 章 制 度
参考 指标
／ ／ ／
／ ／
评审内容
分值 ﹙分﹚
30
评审方法与扣分标准 查看相关文件资料
物安全要求，扣 1.5 分。
安全要求。
危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡
3.1 核心制度
／ 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本 9
每缺一项核心制度，扣 1 分。
规范与管理制度、交接班制度、临床用血
审核制度等核心制度。
有医疗质量检查评价标准、考
核方案及奖惩措施，得 5 分；无，
有医疗质量检查评价标准、考核方案
不得分；管理职能部门按时进行医
-2-
体系；有护理质量控制指标，有改进措施。
扣 3 分。
无基础护理质量考核标准，扣
3.6 护 理 质 量 考
制定并落实基础护理质量考核标准，
90%
5 1 分；基础护理合格率＜90 ％，按
核
基础护理合格率 ≥ 90 ％。
比例扣分。
建立健全各科疾病护理常规和技术操
未建立各科疾病护理常规和技
3.7 护 理 操 作 规
／
4
应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。
发现滞留病人，不得分。
3.4 巡回医疗
／
每年组织一次以Baidu Nhomakorabea巡回医疗。
评审年度内未组织巡回医疗， 2
不得分。
3.5 护 理 质 量 管
护理工作实行业务副院长领导下的
护理质量管理体系不符合要求，
／
5
理
护士长质量管理负责制及病区护士长管理
扣 2 分；无质控指标及改进措施，
能位置，保持各种引流管、导管位置正确，
引流通畅，定时更换。
密切观察患者病情变化，正确实施各项
3.10 根据患者病
护理措施，提供康复和健康指导，保障护
未根据患者病情变化正确实施
／
5
情实施护理
理安全，提高护理工作质量。
各项护理措施，不得分。
-3-
贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精
随机抽查 2 名药房工作人员，
3.11 药品管理制
神药品管理条例》、《医疗机构药事管理
询问对相关文件政策的了解，一人 不知晓或回答不全，扣 1.5 分。抽
／ 暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原 9 查 11 月上旬至 12 月上旬处方和住
度
则》和《处方管理办法（试行）》等有关
院医嘱各 50 份，检查抗菌药物门诊、
住院使用率，及清洁切口抗菌药物
未建立相关制度，不得分。未
3.15 药品不良反
建立并落实药品不良反应的检测、登记、
／
5 落实检测、登记、报告制度一项扣
应监测
报告制度。
1.5 分。
严格执行卫生部《临床检验操作规
无规章制度及质量保证体系，不
3.16 临床检验质
程》，建立完善规章制度及质量保证体系，
／
4 得分；实验室无统一标准，统一质控，
规定，加强药品管理。
使用情况，一项不达标扣 2 分。
3.12 药品采购
／
按照药品采购有关规定进行采购。
3
未执行采购有关规定，不得分。
未按《基本药品目录》配备使
用药品不得分；试点地区未实施药
配备、使用全部《基本药品目录》（见
3.13 基本药品配
附件 3）的药品；中草药饮片不少于 150 种，
品零差价销售不得分；中草药饮片