医技各种申请单报告单书写的要求与规范

影像检查临床申请单的规范书写

影像检查临床申请单的规范书写医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。

我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略填写申请单的重要性,表现为：一般项目填写不全（如住院号、门诊号、病区、床号等）、临床病史填写不全或出现空项、有以往影像学检查结果但不填写、实验室检查经常空项、无临床诊断等。

影像科总结了以下几点,供临床医生参考：1、书写申请单的字迹一定要清晰。

让人看后对申请单的内容一目了然，而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。

2、对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。

一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。

医院PACS系统马上就要启用，如果病人姓名不对，病人以前的影像资料就不能查询，就不能进行前后对比。

3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。

该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。

要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然写着“因某某症状入院某小时”等。

可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。

4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。

5、对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚，并且要求准确详细。

2024年医疗文书质量检查考核制度范文（二篇）

2024年医疗文书质量检查考核制度范文病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。

它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。

为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任(1)临床医师的“规范书写”责任。

从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

(2)科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。

科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量(环节质量)，纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。

若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。

1(3)病案质控专家组“再审阅上架”责任。

病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。

改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。

如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

(4)“处方____”责任。

门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

(5)医技文书质量____责任。

医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任(医技科室)。

医疗文书质量检查考核制度(2篇)

医疗文书质量检查考核制度病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。

它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。

为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任（1）临床医师的“规范书写”责任。

从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。

科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。

若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。

1（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任。

病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。

改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。

如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方____”责任。

门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量____责任。

医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

医疗质量监督检查工作制度（四篇）

医疗质量监督检查工作制度医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。

它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。

为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任（1）临床医师的“规范书写”责任。

从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。

科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。

若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。

1（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任。

病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。

改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。

如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方____”责任。

门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量____责任。

医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

2024年检验报告单书写制度范文(三篇)

2024年检验报告单书写制度范文检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。

____具有职业医师资格的临床医生电子申请检验项目，必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。

2.检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接受日期时间、报告日期时间、备注、检验者和审核者的双签名(夜班除外)。

报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。

3.检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和并区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并有病房护士核实接收。

在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄露病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。

门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。

4.发放报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。

报告单如有丢失，由实验室负责查找记录补发报告。

5.检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。

2024年检验报告单书写制度范文（二）第一章：总则为提高检验报告的科学性、准确性和规范性，根据《检验机构管理规定》和我国相关法律法规，制定本规定。

第二章：适用范围本规定适用于全国各类检验机构在编制检验报告时的书写要求。

第三章：报告标题1. 检验报告的标题应简明扼要地表达出被检验样品的名称、检验项目和检验日期。

2. 检验报告的标题应使用黑体字，字号为二号。

第四章：报告编号1. 检验报告应有唯一的编号，编号应按照机构内部的规定进行编制。

医技各种申请单报告单书写的要求与规范

第二、检验申请单、报告单
（二）检验报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明参考范围。（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。
常用检查申请单、报告单书写要求
蜀山区南岗镇卫生院 2016年11月19日
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
1．申请单（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

医技各种申请单报告单书写的要求与规范

第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单
（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。
6．报告单须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。
第四 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单
1. 申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2. 急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明 “急诊”字，复查者应注明前次检查号。 3. 申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。 4. 检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。
第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
2．报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名或盖印章。（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。
第二、检验申请单、报告单
（二）检验报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明参考范围。（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

医院检验申请单简版

医院检验申请单标题：医院检验申请单引言概述：医院检验申请单是医疗机构中一项重要的文书，用于医生向检验科室提出检验要求。

它包含了患者的基本信息、医生的诊断意见以及需要进行的各项检验项目。

医院检验申请单在医疗过程中起到了桥梁的作用，确保了患者的检验需求能够得到准确的反映和满足。

本文将从五个大点进行阐述医院检验申请单的重要性和应注意的事项。

正文内容：1. 患者信息1.1 患者基本信息医院检验申请单中应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息对于检验科室来说至关重要，可以用于准确标识患者身份，避免混淆和错误。

1.2 就诊科室申请单中还应注明患者所在的就诊科室，这有助于检验科室了解患者的病情背景和需要进行的检验项目。

不同科室的检验要求可能有所不同，因此及时准确地了解就诊科室对检验项目的要求是非常重要的。

1.3 临床诊断医生在检验申请单中应写明患者的临床诊断意见。

这对于检验科室来说是非常重要的信息，可以帮助他们更好地理解患者的病情，选择合适的检验项目以及解读检验结果。

2. 检验项目2.1 检验项目的选择医生在填写检验申请单时应根据患者的病情和临床需要选择合适的检验项目。

不同的疾病可能需要进行不同的检验，因此医生需要准确把握患者的病情，避免选择不必要的检验项目。

2.2 检验项目的详细描述医生在填写检验申请单时应尽量详细地描述需要进行的检验项目。

这可以帮助检验科室准确理解医生的要求，避免误解和错误。

例如，对于血液检验，可以注明需要检测的指标、检验方法以及采样时间等。

2.3 特殊要求和注意事项在填写检验申请单时，医生还应注明任何特殊要求和注意事项。

例如，对于某些检验项目可能需要患者进行特殊准备或者需要特殊的检验条件。

这些信息对于检验科室来说是非常重要的，可以帮助他们更好地进行检验。

3. 医生签名和日期医生在填写检验申请单后应及时签名并注明日期。

这是为了确保申请单的真实性和有效性。

医生签名表示对申请内容的认可和负责，日期可以用于追溯和管理。

医疗文书质量检查考核制度(5篇)

医疗文书质量检查考核制度病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。

它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。

为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任(1)临床医师的“规范书写”责任。

从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

(2)科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。

科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量(环节质量)，纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。

若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。

1(3)病案质控专家组“再审阅上架”责任。

病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。

改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。

如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

(4)“处方____”责任。

门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

(5)医技文书质量____责任。

医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任(医技科室)。

医技申请单

申请单不只是写入院主诉就够了，经过什么治疗（尤其是外科手术与否），目前检查最想看什么方面，最想让影像科解决什么问题。
希望临床医生能尽量提供病史，并要了解与自己专业相关的影像知识，尤其是各种影像技术成像原理，这样选择影像检查时就会有的放矢。对于我们写的一些诊断描述和结论能够多一点理解。
总结
首先我们理解临床医生的工作量之大，没有太多的时间来询问详细的病史，只有希望临床医生在最短的时间内给我们最多的临床病史资料！如影像科医生在没有结合患者病史的情况下来诊断某某疾病，那也只能是看图说话了！结果导致：一、临床医生也许不能获得想要的结果，二、到头来还是害了病人自己！希望临床医师能够明白，影像诊断不是简单的看图说话，提供详细的病史对影像医师准确判断非常重要。
如何填写检查申请单
首先病人信息要准确填写，临床诊断与患者症状相符，然后把要检查的项目标明，如果能把与本次检查有关的一些临床信息及实验室结果提供给影像检查的医生，我们就更能准确地为临床提供更多的信息，而且这对以后病例的随访和诊断水平的提高都有很大帮助。
必要的查体结果写明；相关的辅助检查结果写明；既往史写明；临床诊断写明，可疑的诊断病名或者诊断考虑的方向也点明一下会帮助放射科大夫结合临床给出更为可靠、更具参考价值的影像诊断意见。
认真填写临床资料，如病史、症状与体征、其它检查结果；
年轻医生多了解一些影像检查的适应征，少开一些容易产生歧义的单子。
认真填写申请单，病史尽量详细，这样会减少我们的工作量；还有不能过度检强MRI。不要频繁的开急诊。
不要过度检查，小孩子磕了碰了动不动就做CT，MR，有些是平片能解决问题的，过度医疗给他们带来的伤害远大于身体上的损伤。

超声检查申请单的填写及报告单的解读

超声报告的解读
2、对器官之间解剖关系判断有一定局限：因是小探头获得的局部解剖图，常常只能小范围内显示器官与周围组织的空间关系，加之切面的可变范围很大，空间关系特征表达有限，难以达到CT、磁共振这类固定切面和大范围扫查所获得的图像对器官空间关系的表达效果，特别在病理情况下，解剖结构改变，难以明确真实的解剖关系，容易给诊断带来困难或判断失误；
(进餐影响胆囊和胰腺的显示)；下腹部（妇科、泌尿系统）须充盈膀胱，特别强
调怀疑输尿管结石一定要充盈膀胱；小儿不合作者要进行镇定后方可检查；妇科检查申请单一定注明经阴道还是经腹部，阴
道超声适用于已婚妇女、有性生活史女性。
超声报告的解读
超声成像实际上就是利用探头向人体发射超声脉冲，遇到组织器官的界面时将发生反射和散射脉冲信号，检测此回声信号，就能对人体的组织器官进行定位，并检测其组织的特征。
信息最全面的指挥员，要相信在病史、体检、辅助检查三大类资料面前，只有自己才能得到最接近真实的病情判断，坚持首先相信病人（病史），其次相信自己（体检结果），第三才相信其它资料的良好职业习惯。并在临床处置和观察中验证自己的判断。临床医生的综合判断，在辅助检查 “金标准”面前仍然非常重要。
超声报告的解读
形象化地描述某种病变的声像图特征，在诊断中具有重要意义。
超声报告的解读
解读技巧：
1、首先阅读检查发现部分的描述，获得所检查器官的情况概要；
2、根据检查发现部分的描述，有针对地观看报告中的图像；
3、结合临床资料和超声发现描述，阅读超声诊断意见；
超声报告的解读
4、根据其它资料，客观地评价超声检查结果； 5、清醒认识“任何辅助检查都有局限性”。临床医生是
“急”或“危”字样； 5.床旁超声需注明

煤炭总医院影像检查申请单书写规范

煤炭总医院影像检查申请单书写规范2012-5-9修订临床医生提高诊断正确率有赖于各种辅助检查，规范填写申请单，使医技科室人员明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息。

1、书写申请单的字迹一定要清晰。

让影像专业医师/技师准确掌握临床医师所需要检查内容与目的，避免因“误读”信息而影响影像诊断结果，贻误诊断并导致医患纠纷。

2、准确无误地填写申请单所列一般信息，不得缺项。

一些疾病的诊断与性别、年龄、职业等有很大关系。

基本信息内容填写不全面，会影响诊断结果。

在医院PACS系统中如果病人姓名不对，不能查询到病人以前的影像资料，不能进行检查前后对比。

3、对病人的概要病史应该抓住重点,体格检查发现阳性体征和有意义的阴性体征，应该如实地写在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。

4、按照申请单规范填写检查目的和部位。

检查部位的申请要有针对性。

1）外伤病人申请胸部CT扫描。

要重点描述患者病史、查体结果及临床诊断。

肺部的症状和体征，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?----骨折以X光检查最为敏感和准确。

　2）申请颈椎、胸椎、腰椎的检查，要标明检查的是椎体还是椎间盘，因为扫描方式不一样。

大致注明除外是哪几个椎体或椎间盘的病变就会更有针对性。

5、申请单的临床诊断。

除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。

因为有些病变的诊断标准是“双标准”，既临床标准和影像标准，所以需要临床医师认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时影像科医师更需加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床医师的需要，从而达到共同提高诊断水平的目的。

附录一、影像科检查申请单填写要求申请单的基本要求:患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）门诊科别或病室、病床、住院号临床诊断申请医生姓名申请单填写时间（年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制）如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟危急患者检查需医务人员陪同X线照片检查申请单（含各种造影）按《基本要求》，并加填原影像检查号。

医疗文书质量检查考核制度

山西省荣军医院医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。

它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。

为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。

若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。

（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。

改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。

如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

超声检查申请单的规范书写

超声检查申请单的规范书写
功能科梁秋染临床医生正确开具医技检查申请单能使有关检查科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而为临床提供准确、有效的检查信息。

功能科彩超室总结了申请单最重要的几个项目：1、申请检查部位及要求：检查部
位、目的是整个申请单的关键内容，因此尽量准确详细。

检查腹腔脏器时注明检查肝、胆、脾、胰、肾等；筛查下肢静脉血栓具体到哪些深静脉血管；2、病人的简要病史、体格检查与疾病有关的既往病史应如实填写。

例如腹部常规检查：有胆结石或者胆囊炎病人检查时就需要空腹，而外伤病人需要急诊手术主要针对腹腔脏器有无损伤；3、临床诊断,尽可能在目前病历诊断的同时将高度怀疑的诊断也写上，这样超声检查时更有针对性。

彩超室医师会加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床需要我们做什么，从而达到共同提高诊断水平的最终目的。

医院检验申请单 (2)

医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中常见的一种文档，用于医生向检验科室提出患者的检验需求。

下面是医院检验申请单的标准格式及其内容要求。

1. 文档标题：医院检验申请单2. 文档编号：根据医疗机构的规定进行编号，例如：LAB-2022-00013. 文档日期：填写申请单的日期，例如：2022年1月1日检验申请单的内容包括以下几个部份：A. 患者信息：1. 姓名：填写患者的姓名，例如：张三2. 性别：填写患者的性别，例如：男3. 年龄：填写患者的年龄，例如：35岁4. 住院号/门诊号：填写患者的住院号或者门诊号，用于惟一标识患者5. 临床诊断：填写医生对患者的初步诊断，例如：急性上呼吸道感染B. 检验项目：在这一部份，医生需要列出患者需要进行的检验项目，每一个项目需要包括以下信息：1. 项目名称：填写检验项目的名称，例如：血常规、尿常规2. 项目代码：填写检验项目的代码，用于标识不同的检验项目3. 申请日期：填写申请该项目的日期，例如：2022年1月1日4. 申请医生：填写申请该项目的医生姓名，例如：李四5. 优先级：填写该项目的优先级，例如：急诊、常规6. 备注：可选项，填写对该项目的特殊要求或者其他需要说明的信息C. 医生签名：医生在这一部份签名确认患者的检验需求，并填写签名日期，例如：李四，2022年1月1日D. 送检科室：在这一部份，填写患者的检验申请单需要送往的科室，例如：检验科E. 接收科室：在这一部份，填写接收患者的检验申请单的科室，例如：检验科F. 检验科室处理：在这一部份，填写检验科室对患者的检验申请单的处理情况，包括以下信息：1. 接收日期：填写检验科室接收到申请单的日期，例如：2022年1月2日2. 处理人员：填写处理该申请单的检验科室人员姓名，例如：王五3. 处理结果：填写检验科室对该申请单的处理结果，例如：已安排检验，待结果出具G. 结果出具：在这一部份，填写患者的检验结果出具情况，包括以下信息：1. 出具日期：填写检验结果出具的日期，例如：2022年1月3日2. 出具人员：填写出具该结果的人员姓名，例如：赵六3. 结果：填写患者的检验结果，例如：血常规：白细胞计数正常、尿常规：PH值偏酸H. 医生复核：在这一部份，填写医生对患者的检验结果的复核情况，包括以下信息：1. 复核日期：填写医生对结果进行复核的日期，例如：2022年1月4日2. 复核医生：填写对结果进行复核的医生姓名，例如：钱七3. 结果：填写医生对结果的复核意见，例如：结果正常，无异常以上是医院检验申请单的标准格式及其内容要求。