输血申请单规范书写

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。

经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。

目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。

三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。

2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。

3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。

四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。

3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。

4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。

六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。

2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。

3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。

4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。

医院用血申请单

医院用血申请单医院用血申请单是医院内部用于申请血液及其衍生产品的一种文书。

它主要用于医院内部各科室之间、医生与输血科之间的沟通与协调，确保患者得到及时、准确的输血服务。

下面是医院用血申请单的标准格式及其内容要求：一、医院用血申请单的标准格式1. 表头：在申请单的顶部，应包含以下信息：- 医院名称：填写医院的全称。

- 申请单名称：明确标识该文书的名称，即“医院用血申请单”。

- 申请单编号：为每份申请单分配惟一的编号，方便查询和追溯。

- 申请日期：填写申请单的填写日期。

- 申请科室：填写申请血液的科室名称。

- 申请医生：填写申请血液的医生姓名。

2. 患者信息：在表头下方，应列出以下患者信息：- 姓名：填写患者的姓名。

- 性别：填写患者的性别。

- 年龄：填写患者的年龄。

- 住院号：填写患者的住院号码。

- 临床诊断：填写患者的临床诊断，以便输血科了解患者的病情。

3. 用血信息：在患者信息下方，应列出以下用血信息：- 用血原因：填写患者需要输血的原因，如手术、创伤、贫血等。

- 用血量：填写患者需要输血的血液量，如红细胞悬液、血小板悬液等。

- 输血方式：填写患者需要输血的方式，如静脉输血、动脉输血等。

- 输血时间：填写患者需要输血的时间，如即将输血、预定输血等。

4. 医生意见：在用血信息下方，应留出医生填写医生意见的空白栏目，以便医生填写相关意见和建议。

5. 签名：在医生意见下方，应留出医生签名和日期的空白栏目，以便医生签署并确认申请单。

二、医院用血申请单的内容要求1. 医院用血申请单的内容应准确、清晰地描述患者的用血需求，包括用血原因、用血量、输血方式和输血时间等。

2. 医院用血申请单应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和住院号等，以便输血科准确识别患者身份。

3. 医院用血申请单应包含患者的临床诊断，以便输血科了解患者的病情和做出合理的用血决策。

4. 医院用血申请单应留出医生填写医生意见的空白栏目，以便医生填写相关意见和建议，如输血的紧急性、特殊要求等。

临床输血申请单范文

临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。

本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。

请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。

过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。

输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。

为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。

2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。

3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。

4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。

医院用血申请单

医院用血申请单
标题：医院用血申请单
引言概述：医院用血申请单是医疗机构用于申请输血的重要文书，其准确填写对于患者的治疗和安全至关重要。

本文将详细介绍医院用血申请单的内容和填写要点。

一、患者信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息应准确无误填写。

1.2 患者住院号、病历号等唯一标识应清晰可辨。

1.3 患者的诊断、病情及输血指征应详细描述。

二、输血需求
2.1 输血种类（全血、红细胞悬液、血小板等）应明确标注。

2.2 输血量及输血速度应根据患者病情和实际需要填写。

2.3 输血时间和频次应根据医嘱要求填写清楚。

三、输血检测
3.1 患者血型、Rh因子等必要检测结果应在申请单上注明。

3.2 患者的抗体筛查、交叉配血等特殊检测需求应在申请单上详细说明。

3.3 输血前的必要检测项目如凝血功能、肝肾功能等应在申请单上列出。

四、医生签名
4.1 医生在申请单上必须亲笔签名，并注明签名日期。

4.2 医生签名应符合规范，可追溯，确保责任明确。

4.3 医生签名后应及时交由相关部门进行审核和处理。

五、注意事项
5.1 填写申请单时应仔细核对患者信息，避免出现错误。

5.2 输血申请单应在医生开具后立即送至输血科室，确保输血的及时性。

5.3 输血过程中如有异常情况，应及时通知医生并记录在申请单上。

结论：医院用血申请单是医疗机构输血过程中不可或缺的重要文书，正确填写和使用将有助于提高患者的治疗效果和安全性。

医务人员在填写和处理用血申请单时应严格按照规定进行，确保患者的利益和安全。

临床输血申请单

10.Hb:g/l, 11.RBC:×1012/L, 12.HCT:
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml；８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／无）；输血反应史：（有／无）签
署输血同意书：（有／无）
既往孕产史：孕次产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U；２.洗涤红细胞：U；

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：（男□/女□）年龄：岁科别：科
床号：床病案号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无□次数：次；孕产史：有□无□
受血者家庭住址：受血者联系电话：
预定输血成分：全血□CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量： ( U□ml□治疗量□ )
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□ B□ AB□ O□ Rh(D):阳性□阴性□血红蛋白: g/L HCT： L/L 血小板：×109 ALT： U/L 。

输血前传染病指标检查：
HBsAg：阴性□阳性□HBsAb：阴性□阳性□HBeAg：阴性□阳性□
HBeAb：阴性□阳性□HBcAb：阴性□阳性□Anti-HCV 阴性□阳性□
Anti-TP：阴性□阳性□Anti-HIV1/2：阴性□阳性□备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午□时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。

以下由输血科医师填写，并
归档保存。

阳性□阴性□
库血编码：血型：A□ B□ AB□ O□ Rh(D)
:
配血结果：○1盐水配血试验：
○2聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人：审核:。

输血申请单

XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。

临床输血申请单

《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。

2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，
输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。

接收标本时间由输血科（血库）人员填写。

3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。

4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。

“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。

5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。

若在“其他检验结果：
[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。

6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊
除外，但事后应补签名。

7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。

【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】。

输血科申请单模板

师：
No.0000001
血费：
元
配血费：
元
Hb
g/L
PT
S、
ALT
U/L
No.0000001
No.0000001
姓名：
型，RH＿
姓名：
型，RH＿
月日
科床
月日
Hale Waihona Puke 科床申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。标本需贴原申请单标签。 3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。同一标本2天（48小时）内可多次配血。 4.白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。一旦订购，即使不输
红□:紧急输用血血□:配2好0即时间用□:备20 申请用: 20 医标本采集
医院临床输血申请单
年龄：
科
病区
床
岁
月
日
分
输血适 H应CT症:
妊娠史：□有 □无
, PLT APTT
×109/L；
S、
输血前检查:
HBsAg：
性抗HIV：
性▲请严
格按照 ≥600ml ≥
主治以上签名；≥
2主0治00医ml
取血单
No.0000001
住院号：
姓名：性别：男女
年龄：岁科床
ABO血型
型，Rh(D) .
取血类别及血量：
□红悬液：
U.
□全血：
ml
□血浆：
ml
□冷沉淀：
U
□血小板：
治疗量.
□其它：
申请医师：

医院用血申请单

医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构在进行输血治疗时必备的文书，用于记录患者的输血需求和相关信息。

它是医院内部各科室之间沟通的桥梁，也是保证输血安全的重要环节。

本文将详细介绍医院用血申请单的格式和内容，以及其在输血治疗中的作用。

一、医院用血申请单的格式1.1 申请单的页眉医院用血申请单的页眉通常包括医院名称、科室名称、申请单编号和日期。

这些信息有助于标识和追踪申请单，确保输血过程的可追溯性。

1.2 申请单的患者信息患者信息是医院用血申请单的重要组成部分，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于确保输血的准确性和个性化治疗。

1.3 申请单的输血需求医院用血申请单应详细记录患者的输血需求，包括输血类型、输血量、输血频次等。

这些信息有助于确保患者获得合适的输血治疗，避免输血过多或过少的风险。

二、医院用血申请单的内容2.1 患者病情描述医院用血申请单应包含患者的病情描述，包括病史、诊断、病情严重程度等。

这些信息有助于医生了解患者的病情，从而决定是否需要进行输血治疗。

2.2 输血指征和目的医院用血申请单应明确输血的指征和目的，即为何种病情和患者需要进行输血治疗。

这些信息有助于确保输血的合理性和必要性，避免不必要的输血风险。

2.3 输血前的准备和检查医院用血申请单应详细记录输血前需要进行的准备和检查，包括血型鉴定、交叉配血、病原学筛查等。

这些信息有助于确保输血的安全性和可行性，避免输血相关的不良反应和并发症。

三、医院用血申请单在输血治疗中的作用3.1 信息传递和沟通医院用血申请单是医院内部各科室之间信息传递和沟通的重要工具。

它能够准确记录患者的输血需求和相关信息，使医生、护士和实验室人员能够及时了解患者的输血情况，确保输血治疗的顺利进行。

3.2 输血安全保障医院用血申请单的详细内容有助于确保输血的安全性。

通过记录患者的血型、病史、输血需求等信息，可以避免输血不当或输错血的风险，保障患者的生命安全。

输血申请书模板

【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库：患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________科室：_____________床号：_____________住院号：_____________病情概述：患者因_____________（具体病情，如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等）在我科接受治疗。

目前，患者生命体征_____________（如“平稳”、“不稳定，血压XX/XX mmHg，心率XX次/分”），血红蛋白浓度_____________g/L（或其他相关血液指标），已明显低于正常范围，存在明显的输血指征。

根据患者病情及治疗需要，为确保患者生命安全及促进康复，特申请进行输血治疗。

输血目的：1.纠正贫血，提高血红蛋白水平，改善组织供氧。

2.补充血容量，稳定循环系统功能。

3.（如有特定目的，如凝血功能障碍时补充血小板等，请详细说明）申请血型及血液成分：1.申请血型：_____________（如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等）2.申请血液成分：_____________（如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等）3.预计输血量/单位：_____________（根据医嘱填写具体数量或单位）输血前检查及准备情况：1.患者已完成输血前九项（或相关）检查，结果提示：_____________（简述关键检查结果，如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等）。

2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应，患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。

3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症，生命体征相对平稳，适合进行输血治疗。

申请医师信息：医师姓名：_____________职称：_____________科室：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________年_____月_____日注：本申请书一式两份，一份留输血科/血库存档，一份随病历保存。

输血申请单规范填写

血标本及申请单审核是否规范（不规范的
标明不规范原因）
输血科通知临床科室取
血时时间
申请单填写情
况
输血科
完成配血时间
配送人员取血时间
Start
training
开始培训
培训内容
01 输血申请单规范填写 02 全血和成份血使用解读 03 急性溶血性输血不良反应培训及演练
商洛市中心医院
2019年输血知识暨第四季度三基三严培训
输血管理委员会
在 2018 年至 2019 年国家卫健委为规范合理用血，保障输血安全，新颁布了一系类的输血管理文件。
为优化紧急输血流程，缩短紧急输血时间，建立紧急输血配送登记本。
住院号或
登记号
紧急输血配送登记本
科室名称
血标本配送时间及配送人员签字（标明第几次送检）

医院输血申请书范文

医院输血申请书范文尊敬的医务人员：我是患者XXX的家属，XXX患有严重的贫血症，需要进行输血治疗。

经过医生的诊断和判断，我们决定申请输血，希望医院能给予适当的支持。

以下是我们的详细申请：一、患者基本情况：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXXXX病历号：XXXXX病情描述：XXXXX二、输血目的：由于患者血红蛋白水平过低，出现明显的贫血症状，严重影响了他的生活质量和身体健康。

为了提高患者的血红蛋白含量，减轻贫血症状，我们申请进行输血治疗。

三、输血需求：根据医生的建议和患者需求，我们希望申请下列血型的输血：1. 血型要求：XXXXX（例如：A型Rh阴性）2. 输血量：XXXX单位（例如：200ml）3. 输血方式：常规输血/净血输注（根据实际需求选择）四、输血时间与地点：希望在最近的时间内安排输血，以便尽早改善患者的贫血状况。

输血地点将在医院内进行，请依照医院的标准程序和规范安排。

五、相关检查结果：为了确保输血的安全和准确性，我们将提供以下相关的检查结果：1. 血型鉴定报告2. 交叉配血结果3. 血液常规检查4. 传染性疾病筛查报告（如乙肝、艾滋病等）5. 其他相关检查（如血红蛋白测定、凝血功能等）六、血液配型及配血要求：根据医生的建议，我们了解到以下血型的配血对患者较为适合：1. 红细胞：ABO血型兼容，Rh因子匹配2. 血浆：血型与红细胞一致，Rh因子无特殊要求七、血液来源与用途：请医院根据患者的需要从合法、合规的血液库存中调配合适的血液进行输血。

输血完成后，请将相应的血液用途和输血量记录在患者的病历中，以便后续随访和治疗。

八、营养支持：除了输血治疗外，我们还希望医院能提供患者所需的营养支持，包括但不限于：1. 蛋白质补充2. 维生素和微量元素补充3. 铁剂补充（如果需要）九、同意与义务：作为患者家属，我们完全理解并同意以下事项：1. 输血治疗的风险和效果可能因个体差异而有所不同。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

医院用血申请单

医院用血申请单标题：医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构在进行输血治疗时必不可少的文件，通过填写详细的信息，确保患者能够获得安全有效的输血治疗。

下面将详细介绍医院用血申请单的重要性和填写要点。

一、填写患者信息1.1 姓名和性别：确保填写患者的真实姓名和性别，以便与医疗记录进行匹配。

1.2 年龄和住院号：填写患者的年龄和住院号码，有助于医务人员快速识别患者身份。

1.3 诊断和病情：详细描述患者的诊断和病情，包括病情严重程度和需要输血的原因。

二、填写输血信息2.1 输血种类：选择适合患者的血型和血液成分，如全血、红细胞悬液或血小板。

2.2 输血量和速度：确定需要输血的量和速度，根据患者的病情和身体状况进行调整。

2.3 输血时间和频次：规定输血的时间和频次，避免过量输血或输血不及时的情况发生。

三、填写医生信息3.1 主治医生：填写主治医生的姓名和联系方式，方便医护人员进行沟通和协调。

3.2 输血医嘱：医生应明确输血的目的和必要性，以及可能出现的风险和并发症。

3.3 签字和日期：医生在填写完毕后应签字确认，并注明填写的日期，确保医嘱的有效性。

四、填写实验室信息4.1 血型鉴定：实验室应进行患者的血型鉴定，确保输血血型匹配准确。

4.2 交叉配血：进行交叉配血试验，检查患者是否存在抗体，避免输血不良反应。

4.3 血液检测：进行血液传染病筛查，确保输血血液安全无风险。

五、填写护士信息5.1 输血监测：护士应定期监测患者的输血情况，包括输血速度和患者的反应。

5.2 输血记录：护士应详细记录患者的输血情况，包括输血量、时间和患者的反应。

5.3 输血结束：输血结束后，护士应及时填写输血结束记录，并将相关信息反馈给主治医生。

结论：医院用血申请单对于输血治疗的安全性和有效性至关重要，医疗机构应严格按照规定填写和执行，确保患者能够获得合适的输血治疗，减少不良事件的发生。

临床输血申请单【范本模板】

.XXX伤科医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。

输血史：1.有□ 2.无□。

生育史:孕产输血目的：。

受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；HbsAg：；血小板计数：。

ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。

注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。

填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍血库备查标签：NO.00000000 ∣血库备查标签：NO.00000000受血者姓名：住院病历号：∣受血者姓名：住院病历号：病区：床号：∣病区：床号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。

临床输血申请单

□住院孕/产
输血史：□有/□无输血反应史：□有/□无
临床诊断：
输血目的：
申请输血成分及数量：
输血前检验结果：□血标本已采集结果暂未出
输血治疗同意书：□已签/□未签
HBsAg：HCV：
HBsAb：TP：
HBeAg：HIV1/2：
HbeAb：ALT：U/L
HBcAb：
申请人签字：
（主治医生及以上、急医师、治疗组长以上）
(800-1600ml)科主任核准签字：
（科室行政主任）
注：申请用血1600ml以上请开大量输血申请单，依次报输血科、医教部签署意见和审批。
以下申请血浆时填写
申请时间：年月日时分
PT：（参考值10.0-16.0）秒
配血标本采血者：核对者：
APTT：（参考值22.0-38）秒
医院
临床输血申请单
HSSK/CX-JL-004
申请类型（√）：常规紧急大量特殊※预定输血时间：年月日时分
受血者姓名:性别：年龄：岁
受血者检验记录；
检验日期：年月日
ABO血型：□A□B□O□AB
RhD血型：□阳性□阴性
血常规：□近期已采样，本次不采样
Hb：g/L
Hct：
Plt：×109/L
科室：床号：住院号：
采集时间：年月日时分
FIB：（参考值2.00-4.00）g/L
以下由输血科填写
血型复核结果：ABO血型：RhD血型：不完全抗体筛查：
检验者：检验日期：年月日
备注：1.申请表请填写完整；2.请于输血前2天送至输血科备血（急诊用血除外）

临床输血申请单 (1)

临床输血申请单 (1)XXX临床输血申请单姓名。

性别。

年龄。

科室。

住院号。

临床诊断。

输血指征：预定输注时间。

年。

月。

日。

时。

分。

输血需求状态。

常态口。

紧急口。

大量口。

特殊口输血目的。

补充血红蛋白，纠正贫血。

补充血容量。

补充凝血因子，改善凝血功能。

手术备血。

补充血小板，预防或治疗出血。

其它预订输血方式。

异体输血。

自体输血。

异体+自体输血申请输注血液成分。

申请输注血量：输血史。

无。

有。

妊娠史。

无。

有。

过敏史。

无。

有受血者输血前检测项目。

已送检。

未送检。

采血护士签字：血型。

A型。

B型。

O型。

AB型。

Rh(D)。

阴性。

阳性血常规。

红细胞：×10/L。

血红蛋白：g/L。

血小板：×10/L。

红细胞压积：%。

谷丙转氨酶：U/L；HCVAb。

阴性。

阳性。

TP-Ab。

阴性。

阳性。

HIV(1+2)Ab。

阴性。

阳性。

HbsAg。

阴性。

阳性；HbsAb。

阴性。

阳性。

HbeAg。

阴性。

阳性。

HbeAb。

阴性。

阳性。

HbcAb。

阴性。

阳性；注明：紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年。

月。

日。

时。

分受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字。

科主任（或主治以上医师）签字。

申请时间。

年。

月。

日。

时。

分科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。

此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）。