输血病历书写规范 ppt
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• 1. 有专门的输血记录 • 1.2 输血记录包含内容 • 1.2.1 输血原因分析：悬浮红细胞、血
浆、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成 分输血适应症)。
-
9
病程记录
• 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血 起止时间（要求精确到分钟,与输血护理实 施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有 无输血不良反应（如有应注明何种症状及 处置方法并记录于病历）
• 6. 1名患者当日累计用血量超过1600mL， 需要履行报批手续
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13
五、输血前检查
• 1. 输血前检查的意义。 • 2. 输血前检查标本采集时间必须在输血治
疗前。 • 3. 患者拒做输血前检查应在特殊检查治疗
同意书签字拒查并保存于病历。
-
14
六、输血记录单
• 1. 书写工整规范,有配血者及审核者签名 • 2. 必须有取血人签名 • 3. 输血执行人双签字,与护理实施记录输血
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19
•谢谢!
-
20
输血病历书写规范
内蒙古包钢医院
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1
回顾
• 调取2013年上半年病历，均为出院病历。
• 检查项目内容12个，不符合项目内容有10 个，占前5位为手术输血记录、病历首页、 输血效果评价、输血记录、输血前传染病 四项检测、输血前肝功能检测，输血申请 单基本合格，输血不良反应填报。
-
2
存在问题
• 病历首页记录的血液制品数量与交叉配血报告单中数量不 符；
题都有可能存在潜在医疗风险，做 好输血工作的同时也要记录好。输 血病历规范化书写很重要。
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6
2、 资源节约原则
• 2.1 血液资源紧张，甚至“血荒” • 2.2 尊重献血员 献血员献血的初衷是治
病救人，对血液资源的浪费是对献血员 的不尊重。
-
7
•3. 总原则：非不得已
不输血原则。
-
8
二、病程记录
• 4. 输血史、孕产史认真填写，可填“不祥”
-
18
临床输血病程记录模板/范例
• 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查 示：（2011-6-13）血红蛋白：69.9g/L，红细胞压积： 25.2%，红细胞：2.42*1012 /L。提示贫血,根据上述 情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆500ml, 患者于术中开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过 程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房 继续输血。2011年06月13日 16:30输血完毕.输血结 束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/ 分。输血后血压平稳,输血效果良好,术后注意患者切 口引流量,复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压 积:26.9%,红细胞:2.65*1012 /L。
填写不全
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3
一、输Biblioteka Baidu原则
• 1. 风险最小化原则
1.1患者风险:
输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反 应、溶血反应。
大量输血后的反应及并发症 ：大量输血使循 环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿； 大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导 致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导 致纤维蛋白原减低致出血倾向。
执行人及查对者吻合. • 4. 血袋条码粘贴于记录单上.
-
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七、输血实施护理记录
• 1. 输入血型、血袋号、输血量记录 • 2. 输血起止时间精确到分钟，与病程记
录吻合 • 3. 输血执行人、查对者双签字 • 4. 输血前病人生命体征记录:体温、血压、
呼吸、心率等
-
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输血实施护理记录
• 5. 输血前15分钟严密观察病人生命体征， 慢速输入(成人常为15滴/分,儿童逐减)。
-
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四、临床输血申请单
• 1. 书写工整、规范
• 2. 必须填写血型（急查应注明急）
• 3. 必须有主治以上医师审核签字（输血规 范要求）。
• 4. 必须有标本采集人签字（出现问题能对 标本溯源）
-
12
临床输血申请单
• 5. 申请用血由主治医师以上逐项填写《临 床用血申请单》，由主治医师以上审核签 名，连同血标本于至少预定输血日期前1天 送输血科
-
4
• 传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、 巨细胞病毒、EB病毒，泡疹病毒及微小 DNA病毒等
• 输入异体白细胞与血浆成份致免疫功能低 下。致主要组织相溶性复合体介导T细胞失 活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转 化生长因子增多等途径引发免疫耐受
-
5
医务人员风险
• 1.2医务人员风险： 输血治疗过程中出现的任何问
• 输血前肝功能检测指标ALT无结果或检测结果在输血之后； • 输血效果评价主要是无评价或评价不完整; • 手术输血记录主要是手术记录、麻醉记录、术后记录输血
量无或不一致; • 输血前传染病检测主要是无检测结果或检测结果与输血日
期间隔时间太长; • 输血记录主要是无输血双人核对、输注过程观察; • 输血知情同意书主要是病历中没有知情同意书，部分项目
• 2. 必须有输血后检查分析（输血疗效分析 评价）
-
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三、输血治疗同意书
• 1. 书写工整（阴性阳性不区分）、规范 （如：不能用+ _代替阴、阳性）输血前检 查结果未回可填“已抽血”,化验回报后必 须填上检查结果。
• 2. 患者或家属签名。 • 3. 签名时间应精确,由患方填写。 • 4. 谈话时间与签名时间要有时间差。
• 6. 输血完毕对患者生命体征记录 • 7. 有无输血不良反应，如有应注明并记录
处置方式
-
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八、输血不良反应回报单
• 1. 书写工整、规范：病人姓名、性别、输 血血型、输血品种、血量等。
• 2. 输悬浮红细胞、血小板、冷沉淀等应用 “U”为单位。
• 3. 有无输血不良反应，如有应注明不良反 应类型
浆、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成 分输血适应症)。
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病程记录
• 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血 起止时间（要求精确到分钟,与输血护理实 施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有 无输血不良反应（如有应注明何种症状及 处置方法并记录于病历）
• 6. 1名患者当日累计用血量超过1600mL， 需要履行报批手续
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五、输血前检查
• 1. 输血前检查的意义。 • 2. 输血前检查标本采集时间必须在输血治
疗前。 • 3. 患者拒做输血前检查应在特殊检查治疗
同意书签字拒查并保存于病历。
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六、输血记录单
• 1. 书写工整规范,有配血者及审核者签名 • 2. 必须有取血人签名 • 3. 输血执行人双签字,与护理实施记录输血
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19
•谢谢!
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20
输血病历书写规范
内蒙古包钢医院
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1
回顾
• 调取2013年上半年病历，均为出院病历。
• 检查项目内容12个，不符合项目内容有10 个，占前5位为手术输血记录、病历首页、 输血效果评价、输血记录、输血前传染病 四项检测、输血前肝功能检测，输血申请 单基本合格，输血不良反应填报。
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存在问题
• 病历首页记录的血液制品数量与交叉配血报告单中数量不 符；
题都有可能存在潜在医疗风险，做 好输血工作的同时也要记录好。输 血病历规范化书写很重要。
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6
2、 资源节约原则
• 2.1 血液资源紧张，甚至“血荒” • 2.2 尊重献血员 献血员献血的初衷是治
病救人，对血液资源的浪费是对献血员 的不尊重。
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7
•3. 总原则：非不得已
不输血原则。
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二、病程记录
• 4. 输血史、孕产史认真填写，可填“不祥”
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临床输血病程记录模板/范例
• 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查 示：（2011-6-13）血红蛋白：69.9g/L，红细胞压积： 25.2%，红细胞：2.42*1012 /L。提示贫血,根据上述 情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆500ml, 患者于术中开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过 程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房 继续输血。2011年06月13日 16:30输血完毕.输血结 束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/ 分。输血后血压平稳,输血效果良好,术后注意患者切 口引流量,复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压 积:26.9%,红细胞:2.65*1012 /L。
填写不全
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一、输Biblioteka Baidu原则
• 1. 风险最小化原则
1.1患者风险:
输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反 应、溶血反应。
大量输血后的反应及并发症 ：大量输血使循 环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿； 大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导 致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导 致纤维蛋白原减低致出血倾向。
执行人及查对者吻合. • 4. 血袋条码粘贴于记录单上.
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七、输血实施护理记录
• 1. 输入血型、血袋号、输血量记录 • 2. 输血起止时间精确到分钟，与病程记
录吻合 • 3. 输血执行人、查对者双签字 • 4. 输血前病人生命体征记录:体温、血压、
呼吸、心率等
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输血实施护理记录
• 5. 输血前15分钟严密观察病人生命体征， 慢速输入(成人常为15滴/分,儿童逐减)。
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11
四、临床输血申请单
• 1. 书写工整、规范
• 2. 必须填写血型（急查应注明急）
• 3. 必须有主治以上医师审核签字（输血规 范要求）。
• 4. 必须有标本采集人签字（出现问题能对 标本溯源）
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12
临床输血申请单
• 5. 申请用血由主治医师以上逐项填写《临 床用血申请单》，由主治医师以上审核签 名，连同血标本于至少预定输血日期前1天 送输血科
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• 传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、 巨细胞病毒、EB病毒，泡疹病毒及微小 DNA病毒等
• 输入异体白细胞与血浆成份致免疫功能低 下。致主要组织相溶性复合体介导T细胞失 活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转 化生长因子增多等途径引发免疫耐受
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5
医务人员风险
• 1.2医务人员风险： 输血治疗过程中出现的任何问
• 输血前肝功能检测指标ALT无结果或检测结果在输血之后； • 输血效果评价主要是无评价或评价不完整; • 手术输血记录主要是手术记录、麻醉记录、术后记录输血
量无或不一致; • 输血前传染病检测主要是无检测结果或检测结果与输血日
期间隔时间太长; • 输血记录主要是无输血双人核对、输注过程观察; • 输血知情同意书主要是病历中没有知情同意书，部分项目
• 2. 必须有输血后检查分析（输血疗效分析 评价）
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10
三、输血治疗同意书
• 1. 书写工整（阴性阳性不区分）、规范 （如：不能用+ _代替阴、阳性）输血前检 查结果未回可填“已抽血”,化验回报后必 须填上检查结果。
• 2. 患者或家属签名。 • 3. 签名时间应精确,由患方填写。 • 4. 谈话时间与签名时间要有时间差。
• 6. 输血完毕对患者生命体征记录 • 7. 有无输血不良反应，如有应注明并记录
处置方式
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八、输血不良反应回报单
• 1. 书写工整、规范：病人姓名、性别、输 血血型、输血品种、血量等。
• 2. 输悬浮红细胞、血小板、冷沉淀等应用 “U”为单位。
• 3. 有无输血不良反应，如有应注明不良反 应类型