病历书写规范23664PPT课件

1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的 规定； 2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 3.伪造、篡改或者销毁病历资料。
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中华人民共和国侵权责任法
第62条 医疗机构及其医务人员应 当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或 者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。
南海狮山华立医院 周 明 2015.8.7.
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一、定义
病历是临床医生在特定时间，对门诊、住院患者根 据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经 过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系 统、规范记录。
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二、概 述
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保 付费时的凭据作用日显突出。
第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或 者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
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中华人民共和国侵权责任法
第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当 时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
第58条 患者有损害纠纷的，有下列情形之 一的，可推定医疗机构有过错
对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病 历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社 会价值，从法律的高度来看待，将其作为证据 来对待。
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三、病历的原始作用
1.为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2.是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作
助医生书写应有经治医师签名。
8. 修改：错字——双划线，注明修改时间并签名 。
上级修改：红笔、签名及日期。 实习生：3处，重抄 。 进修、住院医师：5处，重抄。
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八、病历首页填写要求
1.有项必填，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或 注明具体原因（如：身份证“未发”）。凡栏目中有 “□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有 可填写内容的，填写“-”。
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六、病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、 规范
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七、病历书写的基本要求
1. 上级医护人员有审查修改下级医护人员书写的病历
的责任 —义务、主动、及时 ；
2. 内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及 主观臆断；
3. 对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性症 状和体征亦应列入。对与本病有关的疾病，应注明 症状及诊疗经过。并应尽可能明确其发生日期（或 年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻；
2.年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。 不得写“成”、“孩”、“老”等。
3.疾病名称应写全称。 4.过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过
敏史者用蓝黑墨水笔写“未发现”。 5 .血型未检者写“未检”。
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八、病历首页填写要求
6.抢救：指对生命体征不平稳病人的救治。每一次 抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始 时间和抢救经过）。
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七、病历书写的基本要求
4.应着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其 它检查结果；
⑴所有未愈伤病及诊疗经过，不论病史久暂，均应列入现 病史中；
⑵已愈或已久不复发者列入过去史； ⑶在诊断中，应将当前存在，尚未痊愈的伤病名称逐一列
举。
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七、病历书写的基本要求
5. 外院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理； 由他科转入者应写转入记录；由本科不同病区或病室 转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
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五、病历书写常见错误
1、漏签名，如手术和麻醉同意书等 。 2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱
更改不作原因说明。 3、使用非医学术语：“发烧”（发热），“吐血”
（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛” （腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸）， “吐酸水”（反酸）“睡不着觉”（失眠）等， “皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”பைடு நூலகம்胸水”检 查（脑积液，胸腔积液检查）， “打针”（注射）， “开刀（手术）等 。
7.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次 抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功， 最后一次为抢救失败。
特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作 名称栏目及其编码。
何谓操作：指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也 称非手术操作或病区操作。
6.入院不足24小时出院（含死亡者）不能随意取消住院 号，可不写入院记录，但应详细写24小时入出院（死 亡）记录：未办入院的在门诊或急诊病历上书写记录。
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7. 资质：实习、试用期、执助——执业医师签名 进修——认定后可独立书写 表格病历≠实习生
首次病程记录——经治医师或值班医师。 入院记录、日常病程记录——实习、试用期、执
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中华人民共和国侵权责任法
第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔偿责任。
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五、病历常见书写错误
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、化验单及检查报告单不按时间顺序或呈叠凡状粘贴。 6、眉栏空白或填写不全，如住院号、病室、床位。 7、上级医师修改病历和签名不用红笔。 8、年龄记录不一致。 9、入院方式描述错误：如“车送”，不论什么车一般都无
法直接到病房，来医院的方式不是入院方式。应分为：步 行，扶持（搀扶），背送、抬送、抱送、坐轮椅、车床等 方式。记录时间未按年月日时分的顺序，年份简写，月份 前加“0”，或用分号表示，如 “04、29、96” 。
准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，有效治疗的经 典指南，是医师成长的必备途径； 3.是健康保健档案； 4.可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
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四、病历功能的扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据