输血病历书写规范1

③同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以 上专业技术职务任职资格的医师（含中级）提出申请，科室主任核准 签发后，报医务部门标准，方可备血。
注：1U红细胞=200ml血

2.输血记录单书写基本要求：输血记录单填写无缺项，输血护
士双签字。
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输血病历书写规范

医师签名：
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输血病历书写检查标准
2.护理记录单：记录应完整、及时，并 能反应病情变化及治疗结果，同时与病情 相符，记录时间应具体到分钟，记录者签 全名。
检查缺陷内容 护理记录不完整、不及时，输血护理缺
记录者签名、护理相关记录没具体到分钟。
—扣1分/项。
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输血病历书写规范
检查缺陷内容: 1.缺输血前相关检查结果或输血前检查
结果有确项—乙级病历，扣10分。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
2. 输血申请报告单书写漏项、不规范、 字迹不清楚、无申请者或报告人员及核对 者签名或盖章 —扣2分/项
3.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记 —扣1分/处
特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名：
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输血病历书写规范
输血治疗后疗效评价病程描述：
2012 年11 月12 日 08：30
患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红 细胞2.43×1012/L，血红蛋白75.0g/L，红细胞压 积0.216，血小板24.0×109/L，淋巴细胞百分比： 98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比： 1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数： 0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01×109/L。 从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与 血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。

1.申请输血应由经治医师逐项填写“临床输血申请单”。
①同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技 术职务任职资格的医师（含中级）提出申请，上级医师核准签发后， 方可备血。
②同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以 上的专业技术职务任职资格的医师（含中级）提出申请，经上级医师 审核，科室主任核准签发后，方可备血。
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机器单采浓缩白细胞悬液
主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞 <0.5×109/L,并发细菌感染且抗生素治疗难 以控制者)，充分权衡利弊后输注。
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冷沉淀
主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血 管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ 缺乏患者、严重甲型血友病需加用Ⅷ因子 浓缩剂。
1.未填写血型 —扣4分 2.血型书写错误 —单项否决，乙级病历 二. 病程记录(10分): 1.病程记录要反应输血适应症、血液制品种类 、 用量、输血过程有无反应；
2.输血反应处置措施（输血反应反馈表报输血 科）；
3.输血过程中至少观察二次，并有记录。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
已输血或使用血制品当天无记录或记录 有缺陷—每次扣2分。
三.辅助检查(15分): 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项
填写，不得漏项，字迹清楚。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝 炎全免疫、HIV抗体、梅毒抗体，检查化验 结果（急诊患者输血前抽取血液备查）。 择期手术或输血浆前需加做凝血常规。
1.在临床治疗过程中，各位医生应严格掌握 临床输血适应症，坚持“能不输血就不输血”的 原则，杜绝“人情血”、 “营养血”的错误理念。
更新输血观念，做到缺什么补什么。尤其 要严格掌握血浆的适应症，血浆的适应症仅仅用 于补充凝血因子，改善凝血功能。不能把血浆作 为补充白蛋白的首选，补充白蛋白应该用白蛋白 制品。诊断为“低蛋白血症”不可以输注血浆。
因此，加强临床输血病历的管理、制定输
血病历管理措施、确保临床输血安全是输 血科和临床医师共同的职责。

病历书写原则:
客观、真实、准确、及时、完整、规范
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输血病历书写规范
病历书写的重要性
因此，为进一步规范辽阳市三院输血 病历及时、完整书写，依据《辽宁省住院 病历质量评价标准》, 《辽阳市三院输血管 理检查标准》制定了输血病历书写检查标 准。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
五.护理文书:(5分) 1.输血前由两名护理人员核对交叉配血
报告单及血袋标签各项内容：检查血袋有 无破损和血液颜色是否正常。
输血时，由两名护理人员带病历共同 到患者床旁，核对患者各项信息，确认与 配血报告相符，再次核对血液后，用符合 标准的输血器进行输血。
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输血病历书写规范
2.输血病历应在输血结束后及时书写，病历 记载的血液制品名称和用量应与输血科所发出的 一致。
3.同一住院阶段多次输血患者，每次输血前 均应签署“输血治疗知情同意书”。
4.输血反应回报制度应完善落实。出现输血 反应的应及时对症治疗，及时填写输血反应回报 单报输血科，通知输血科进行相关检测。
小板14.0×109/L。患者血红蛋白低于70.0g/L，血小板低
于20.0×109/L。患者为恶性血液病，目前正在化疗期间，
为防止出血，纠正贫血，今日给予O+型滤白红细胞2U 及
O+ 型机采血小板1U 静点。于今日08：00 静推地塞米松
5mg后开始输血治疗，于今日10：30 输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心、腰痛、血尿等
输血病历书写规范
辽阳市第二人民医院 王祁 2018
输血病历书写规范
输血科的基本工作

在临床输血治疗过程中，为确保输血安全，
各相关科室除应严格遵守和执行《临床输血技术
规范》和《医疗机构临床用血管理办法》等法律
法规。

输血科争取医院领导的支持，参与临床用血
管理的监督检查，负责临床用血技术指导和技术
实施，确保贮血、配血和科学、合理用血措施的
四.知情同意书(15分): 输血（血液制品）治疗患者缺患者（代
理人）或医师签名的知情同意书 —乙级病 历，扣10分。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准

按规定填写输血(或血液制品)治疗同
意书，住院过程中多次输血的每次输血前
必须重新签署输血治疗同意书。
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输血病历书写规范
情况决定，可考虑输注； 血小板计数< 5×109/L，应立即输血小板防
止出血。
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新鲜冰冻血浆
用于各种原因（先天性、后天获得性、输 入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因 子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺 乏，并伴有出血表现时输注，一般需输入 10-15ml/kg体重。
高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、 科研、教学提供极其宝贵的基础资料；在涉及医 疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门 判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依 据。
病历质量管理已成为医院管理的重要内容之 一。
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输血病历书写规范
病历书写的重要性
病历是记录输血过程的重要载体，是 确定输血医疗纠纷中治疗过失的重要依据。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
现将辽阳市三院制定的相关输血病历 的书写规范要求与大家共同讨论学习: 一.病案首页(10分)中规定: 完整、正确、规范填写病历首页中ABO血 型、Rh 血型、血液制品种类、用量等信息。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
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新鲜液体血浆
主要用于补充各种凝血因子（特别是Ⅷ因 子）缺陷及严重肝病患者。
普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子。
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洗涤红细胞
用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免 输入血浆中某些成分（如补体、凝集素 等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性 溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障 碍、阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者。
执行。
建立健全临床输血相关的规章制度。岗位职 责和工作流程,加强临床用血的检查评价。
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输血病历书写规范
输血科的基本工作
控制输血风险。促进科学合理用血。 减少不合理用血，降低用血费用，减轻
病人负担。
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输血病历书写规范
病历书写的重要性
病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
输血病历书写检查标准
检查缺陷内容： 1.申请单填写不规范或无主治医师签名—
2分/次。 2.在输血申请单(记录单)中模仿他人或替他人
签名—乙级病历,扣10分。 3.字迹潦草，难以辨认—扣2分/处。 4.无取血者，输血护士，输血反应记载—扣2分
/项。
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输血病历书写规范
通过学习输血病历规范有几点体会与大家共勉
起的慢性贫血并伴缺氧症状，血红蛋白 <60g/L,或红细胞压积<0.2时可考虑输注。 二、血小板： 血小板计数和临床出血症状结合决定是否 输注血小板，血小板输注指征：
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血小板输注指征
血小板计数>50×109/L，一般不需输注； 血小板计数10-50×109/L，根据临床出血
输血病历书写检查标准
六.合理用血：(30分) 总体要求：严格掌握血液制品适应症，
做到科学、合理、安全、及时、有效用血。 输血缺乏临床适应症—扣5分/项。
这里尤其要注意严格掌握血浆应用的临 床适应症。
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内科输血指征
一、红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引
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全血
用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容 量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白 <70g/L或红细胞压积<0.22，出现失血性休 克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩 容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
应用全血必须由医务科科长签名—无签 名扣1分。
临床输血，一次用血或备血量超过8U 红细胞要履行报批手续，需经输血科会诊， 由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血 除外)。急诊用血事后24h应补办手续。
无检查报批，会诊，批准，签名记录， 每缺一项扣2分。
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输血病历书写检查标准
七.输血申请单的规范填写：(15分)
输血病历书写检查标准
输血(血液制品)知情同意书内容:
患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、 诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分 (血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检 查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的 不良后果、患方签署意见并签名、医师签 名并填写日期。—有缺项，扣1分/项。
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5.医师应当将患者输血适应症的评估，输血
过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血
治疗知情同意书、输血记录单等随病例保存。
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首次或第一次输血病程描述：
输血病程
2012年11月11日 11:11

患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞
2.04×1012/L，血红蛋白66.0g/L，红细胞压积0.192，血