提取样品授权委托书
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CX-A-41 11年01月01日第0次修改
提取样品授权委托书
1、送检企业名称：
2、样品名称：
3、样品型号：
4、样品序号
5、数量：
6、提取样品车辆车牌号码：
7、驾驶员姓名：
8、身份证（驾驶证）号：
9、送检企业联系电话：
说明：
①支付全额试验费后方可提取样品，请将汇款单据传真至沈阳变压
器研究所；
②送检企业被授权人以外的人提取样品，须持本《提取样品授权委
托书》，本委托书可在“—国变质检中心—文件下载”
中下载；
③请仔细阅读、认真填写本授权委托书，可手写也可机打字，更改
处请加盖公章；
④本委托书原件（红章）有效，传真件无效。
特别声明：我单位对该样品检验结果已知，无异议。
送检企业公章：
年月日
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