智慧医保监管平台建设方案
2023-智慧医保监管平台开发总体技术方案V3-1
智慧医保监管平台开发总体技术方案V3
智慧医保监管平台是一项关乎人民群众健康的重要工程，它的开发不
仅需要技术支持，更需要各方的努力协作。
本文将分步骤阐述“智慧
医保监管平台开发总体技术方案V3”。
第一步：需求分析
在开发离不开需求分析，它是设计智慧医保监管平台必不可少的步骤。
在需求分析中做到界限清晰、目标明确，对于后续的开发和使用都大
有帮助。
需求分析包括功能需求和非功能需求，用户实现了各项需求。
第二步：系统设计
系统设计是智慧医保监管平台开发中最重要的部分。
它包括如何设计
系统的模块化以及模块之间的关联引用。
有着极强的指导性质、难度、创新指标等，可以帮助开发者在系统设计阶段合理把握开发目标。
第三步：开发调试
在设计完成后，就可以开始学会开发调试了。
如果专业人员能够合理
利用好各种开发调试工具和技术，就可以更好的开发系统，让其具有
更高水平的可读性、可靠性和可扩展性等。
第四步：测试改进
系统部署和测试是智慧医保监管平台建设的最后一步。
通过测试和改进，我们可以了解系统的真实情况，找出系统中存在的问题，提出相
关的改进方案。
并且，我们还可以通过持续的监控和维护来保证系统
的稳定性。
总之，“智慧医保监管平台开发总体技术方案V3”是一项非常重要的
科技工程，如果能够在需求分析、系统设计、开发调试、测试改进等
方面下足功夫，就可以得到一个更加优秀的智慧医保监管平台。
同时，也要注意合理安排开发计划，进一步提升团队的配合和遗传等，才能
够让总体技术方案的最终效果更加出色。
智慧医保监管平台建设综合解决方案
03
采用高效、稳定的数据存储方案，实现数据的快速存
储和查询。
数据分析与可视化模块
数据挖掘与分析
运用数据挖掘、机器学习等技术，对医保数 据进行深入分析，发现潜在问题和规律。
可视化报表呈现
提供直观、丰富的可视化报表，如柱状图、折线图 、热力图等，辅助用户理解数据分析结果。
趋势预测与预警
基于历史数据，运用时间序列分析等技术， 实现医保费用支出、疾病发病率等趋势预测 和预警。
实现医保监管信息的共享和服务，提 高信息的利用效率和监管协同效能。
01
02
数据分析与挖掘
运用大数据分析和挖掘技术，对医保 数据进行多维度、深层次的分析和挖 掘，发现存在的问题和规律；
03
风险监测与预警
构建风险监测和预警模型，实时监测 医保运行过程中的风险，为监管部门 提供预警信息；
05
04
决策支持与优化
行业协同
平台可以汇聚各方资源，加强医保、医疗、医药等领域的协同合作， 形成行业合力，共同推动医保行业的创新发展。
提升公众满意度与信任度
信息透明
智慧医保监管平台可以实现医保信息的公开透明，让公众清晰了解 医保政策和资金使用情况，提高满意度。
便捷服务
平台可以提供更加便捷、高效的医保服务，如在线报销、移动支付 等，提升公众使用体验。
03
覆盖医疗机构、医保资金、医保人员等全方位的监管，确保医
保系统的正常运行。
项目实施的意义
1 2 3
促进医保制度的公平与可持续
通过智慧医保监管平台的建设，能够更好地保障 医保资金的合理使用，促进医保制度的公平性和 可持续性。
推动医疗服务的提质增效
通过对医疗机构的智能化监管，能够推动医疗机 构提高服务质量和效率，为广大参保人员提供更 优质的医疗服务。
智慧医疗综合监管平台建设整体解决方案
智慧医疗综合监管平台建设整体解决方案1目录系统总体设计 (3)设计目标 (3)设计思路 (5)总体结构设计 (7)逻辑架构 (7)物理架构 (7)方案特点 (10)高清技术的应用 (10)高效编码技术的应用 (10)智能技术的应用 (10)高效的存储方案 (10)系统扩展性、兼容性行强 (11)系统集成及开放性好 (11)多系统应急联动指挥 (11)智慧医疗综合监管平台 (13)平台设计概述 (13)平台整体架构设计 (15)平台整体架构 (15)功能模块构成 (16)核心管理模块 (18)服务功能模块 (19)扩展功能模块 (22)定制集成服务 (23)集成接口 (24)客户端 (24)平台子系统功能 (25)1视频监控子系统功能 (25)报警管理子系统功能 (33)车辆管理子系统功能 (35)大屏控制子系统 (40)综合查询子系统 (43)应用维护子系统 (44)地理信息子系统 (54)智能巡检系统 (57)平台对接设计 (60)接入第三方设备 (60)与其他业务平台对接 (63)成功案例 (66)中国人民解放军总医院 (66)大连大学附属中山医院 (67)2系统总体设计设计目标医院综合安防系统采用高清视频监控、智能图像分析、车牌识别、RFID/NFC与报警管理等技术，实现整个院区的综合监管，实现全网调度、管理及智能化应用，为用户提供一套“高清化、网络化、智能化、高集成”的安防综合监管系统，满足用户在综合安防业务应用中日益迫切的需求。
本方案立足于建成统一的中心管理平台。
通过管理平台实现全网统一的安防资源管理，对视频监控、车辆管理、门禁管理、报警管理等系统进行统一管理，实现远程参数配置与远程控制等；通过管理平台实现全网统一的用户和权限管理，满足系统多用户的监控、管理需求。
本方案通过对院区进出人员、车辆、突发事件和规章制度的监管，实现医院院区安防业务的全方位“四维一体”安全管控。
具体表现在：➢管人员：对凡是进出院区的人员进行录像记录和权限管理，通过高清的视频监控，结合人脸识别、门禁管理、电梯层控等系统，对院区内所有的重要公共区域中的所有人员的出行进行全面的合理的监督管理，做到“进出划分权限，出入视频留影，事件有据可查”。
智慧医疗综合监管平台方案
智慧医疗综合监管平台方案目录第 1 章系统总体设计 (3)1.1 设计目标 (3)1.2 设计思路 (4)1.3 总体结构设计 (5)1.3.1 逻辑架构 (5)1.3.2 物理架构 (6)1.4 方案特点 (7)1.4.1 高清技术的应用 (7)1.4.2 高效编码技术的应用 (8)1.4.3 智能技术的应用 (8)1.4.4 高效的存储方案 (8)1.4.5 系统扩展性、兼容性行强 (8)1.4.6 系统集成及开放性好 (8)1.4.7 多系统应急联动指挥 (8)第 2 章智慧医疗综合监管平台 (10)2.1 平台设计概述 (10)2.2 平台整体架构设计 (11)2.2.1 平台整体架构 (11)2.2.2 功能模块构成 (12)2.2.3 核心管理模块 (13)2.2.4 服务功能模块 (14)2.2.5 扩展功能模块 (16)2.2.6 定制集成服务 (17)2.2.7 集成接口 (18)2.2.8 客户端 (18)2.3 平台子系统功能 (18)2.3.1 视频监控子系统功能 (19)2.3.2 报警管理子系统功能 (24)2.3.3 车辆管理子系统功能 (25)2.3.4 大屏控制子系统 (29)2.3.5 综合查询子系统 (31)2.3.6 应用维护子系统 (32)2.3.7 地理信息子系统 (40)2.3.8 智能巡检系统 (42)2.4 平台对接设计 (44)2.4.1 接入第三方设备 (44)2.4.2 与其他业务平台对接 (47)第 3 章成功案例 (49)3.1 中国人民解放军总医院 (49)3.2 大连大学附属中山医院 (50)第 1 章系统总体设计1.1 设计目标医院综合安防系统采用高清视频监控、智能图像分析、车牌识别、RFID/NFC 与报警管理等技术，实现整个院区的综合监管，实现全网调度、管理及智能化应用，为用户提供一套“高清化、网络化、智能化、高集成”的安防综合监管系统，满足用户在综合安防业务应用中日益迫切的需求。
医疗行业智慧医疗平台建设方案
医疗行业智慧医疗平台建设方案第一章：项目背景与概述 (2)1.1 项目背景 (2)1.2 项目目标 (2)1.3 项目意义 (3)第二章：智慧医疗平台架构设计 (3)2.1 平台总体架构 (3)2.2 技术架构 (4)2.3 数据架构 (4)第三章：医疗服务流程优化 (4)3.1 预约挂号 (4)3.2 就医就诊 (5)3.3 住院管理 (5)第四章：医疗信息资源共享 (6)4.1 电子病历 (6)4.2 医疗影像 (6)4.3 医疗检验 (6)第五章：医疗大数据分析 (7)5.1 数据采集与清洗 (7)5.2 数据分析与挖掘 (7)5.3 数据可视化 (7)第六章：人工智能应用 (8)6.1 诊断辅助 (8)6.1.1 人工智能诊断技术概述 (8)6.1.2 人工智能诊断应用场景 (8)6.1.3 诊断辅助系统的优势 (8)6.2 智能导诊 (9)6.2.1 智能导诊技术概述 (9)6.2.2 智能导诊应用场景 (9)6.2.3 智能导诊系统的优势 (9)6.3 智能问答 (9)6.3.1 智能问答技术概述 (9)6.3.2 智能问答应用场景 (9)6.3.3 智能问答系统的优势 (10)第七章：患者服务体系建设 (10)7.1 患者端应用 (10)7.1.1 应用概述 (10)7.1.2 应用功能详解 (10)7.2 患者教育与宣传 (11)7.2.1 教育与宣传内容 (11)7.2.2 教育与宣传方式 (11)7.3 患者满意度调查 (11)第八章：医疗安全与隐私保护 (12)8.1 信息安全 (12)8.1.1 安全策略 (12)8.1.2 数据备份与恢复 (12)8.1.3 网络安全 (12)8.2 隐私保护 (13)8.2.1 隐私政策 (13)8.2.2 数据脱敏 (13)8.2.3 用户权限管理 (13)8.3 法律法规 (13)8.3.1 遵守国家法律法规 (13)8.3.2 合规性评估 (13)8.3.3 法律责任 (13)第九章：项目实施与运营管理 (13)9.1 项目实施计划 (13)9.2 运营管理策略 (14)9.3 项目评估与优化 (15)第十章：未来发展展望 (15)10.1 技术发展趋势 (15)10.2 市场前景 (15)10.3 合作与拓展 (16)第一章：项目背景与概述1.1 项目背景我国科技水平的不断提高，互联网、大数据、人工智能等新一代信息技术在医疗行业的应用日益广泛，智慧医疗逐渐成为医疗行业发展的新趋势。
智慧医保监管平台建设综合解决方案
事后
两定结算 划拨资金
医保稽核 行政处理
提醒调 阅
处方预审
实时控 制
智能审 核
数据分 析
ห้องสมุดไป่ตู้
监控稽 核
全程业务实时监控与分析
总体设计思路
智慧医保监管平台建设综合解决方案
公共服务平台
智慧医保监管平台 监管分析平台
规则引擎
事前提示系统
智能审核系统（医保端）
本地医保结算交易系统 （实时诊间审核）
两定机构his （嵌入智慧助诊客户端）
医保费用智能审核 医保医师管理 就诊信息事前提示
问题分析
过度医疗服务 行为
•过度诊疗 •超量用药 •重复诊疗 •重复用药 •不合理用药 •频繁就医 •不合理入院
•……
利益驱动
参保人 协议医师 医疗服务机构
监管力度不足
智慧医保监管平台建设综合解决方案
医保违规欺诈 行为
•冒名就医 •虚假就医 •挂床住院 •分解住院 •延迟出院 •刷卡套现 •倒卖药品
对于疑似的违规情况，及 时向医师发出提示，并提供 影像化的审核反馈功能，提 高医师与医保的沟通时效。
设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行 ，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。
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事前提醒-业务流程
智慧医保监管平台建设综合解决方案
接诊 读卡
➢ 身份识别验证 ➢ 频繁就医提醒 ➢ 当天就诊提醒 ➢ 健康特征提醒
Part 3
应用设计方案
业务架构图
公共服 务平台
监管分 析平台
短信服务
APP服务
微信服务
门户网站
医保业务监控 监管实时监控
医保监管分析 业务经办分析
智慧医保监管平台综合解决方案
数据来源：收集各类医保数据，包 括医疗费用、药品使用、诊疗行为 等
数据分析结果：发现异常数据、识 别欺诈行为、预测医疗需求等
添加标题
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添加标题
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数据分析方法：采用机器学习、数 据挖掘等技术对医保数据进行深入 分析
解决方案应用：为医保监管部门提 供决策支持，提高医保基金使用效 率
智能监管系统架构 监管数据采集与处理 预警模型建立与优化 预警信息发布与处理流程
适用场景：适用于各级医保部 门、医疗机构、药店等场景， 满足不同监管需求。
优势：采用先进的技术手段，实 现医保监管的智能化、高效化， 提高监管效率和准确性。同时， 平台具有可扩展性和可定制性， 可根据不同需求进行个性化配置。
数据采集：通过多种方式采集医保数据，包括医院、药店、社保等 数据清洗：对采集到的数据进行清洗和整理，确保数据的准确性和完整性 数据整合：将清洗后的数据整合到一个平台上，方便后续的分析和处理 数据安全：采用加密技术等手段确保数据的安全性和保密性
某三甲医院：通过智慧医保监管平台，实现了对医保基金使用的全面监控，有效减少了医保 欺诈行为，提高了医保基金的使用效率。
某城市医保局：通过智慧医保监管平台，实现了对全市医保基金使用的实时监控和数据分析， 为医保政策的制定和调整提供了有力支持。
某乡镇卫生院：通过智慧医保监管平台，实现了对基层医疗机构的医保监管，提高了基层医 疗机构的医疗服务质量和效率。
数据备份与恢复：建立 完善的数据备份机制， 确保数据不丢失，同时 提供快速恢复功能
数据安全保障：采用 加密技术、访问控制 等措施，确保数据的 安全性和保密性
数据采集与清洗：采用多种方式采集数据， 并进行清洗和整理，确保数据准确性和完 整性。
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
就医档案调阅 电子监管码采集
实时交易
稽核管理
进销存管理
就诊信息查阅 健康档案采集
事中
收费 医保结算
医保 费用审核
事后
两定结算 划拨资金
医保稽核 行政处理
智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
提醒调阅
处方预审
实时控制
智能审核
数据分析
监控稽核
全程业务实时监控与分析
总体设计思路
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
公共服务平台
阳光医保监管平台 监管分析平台
总体设计思路-跨部门协作
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
智慧两小区定云服单务平位台整体解决方案智卫划慧小生 生 员区云和 育 会服务计 委平台整体解决方案食 监智慧品 督小局区药 管云服品 理务平台整体解决方第案 三计方审 • 搭建数字 • 共享健康 • 通过电子 • 处方、病
介绍提纲
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
问题分析
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
利益驱动
过度医疗服务 行为
医保违规欺诈 行为
•过度诊疗
参保人
•冒名就医
•超量用药
•虚假就医
智慧小区•云重服复务诊平疗台整体解决方案智慧小区云服务协平台议整医体师解决方案智慧小区云服务平台整体•挂解床决方住案院
•重复用药
•分解住院
•不合理用药 •频繁就医
医疗服务机构
•延迟出院 •刷卡套现
•不合理入院
•倒卖药品
•……
•……
监管力度不足
介绍提纲
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
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大屏展示
材料分析 病种分析
事前系统（智慧助诊） 医保规则提醒 剩余用量提醒 就医档案调阅 电子监管码采集 就诊信息查阅 健康档案采集
就诊数据
健康档案
事中系统（医保交易）
事中审核
医保结算
实时交易
就诊结 算数据
审核扣 款数据
规则知识管理 计划调度
事后系统（审核、稽核）
系统预审
数据质量管理
审核管理
申诉管理
医保政 策传达 周期长
为每一位医师提供“医保 智能助手”，帮助医师了解 病人的既往病案，并按照医 保的相关政策提供助诊服务 ；
对于疑似的违规情况，及 时向医师发出提示，并提供 影像化的审核反馈功能，提 高医师与医保的沟通时效。
设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行 ，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。
稽核管理
进销存管理
电子监管码监控 参保人身份认证
分析数 据
系统预 审结果 数据
稽核数 据
审核数据
人脸识别 电子监管码
数据
信息
基础信 息库
规则库
知识库
事前提醒-问题和目标
事后扣 款模式 导致矛 盾大
缺乏参 保人既 往病史 资料
缺乏对 医师的 管理手
段
目前面临 的困难
审核反 馈工作 量大
医保政 策复杂 繁多
监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯
《关于推进智慧医保监管平台建设的通知 》 浙人社发【2014】85号
规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、 事后分析处理的全程监控
医保费用智能审核 医保医师管理 就诊信息事前提示
问题分析
过度医疗服务 行为
•过度诊疗 •超量用药 •重复诊疗 •重复用药 •不合理用药 •频繁就医 •不合理入院
总体设计思路-全过程监管模式
事前
医师 接诊诊断
开具处方/医 嘱
事中
收费 医保结算
医保 费用审核
事后
两定结算 划拨资金
医保稽核 行政处理
提醒调 阅
处方预审
实时控 制
智能审 核
数据分 析
监控稽 核
全程业务实时监控与分析
总体设计思路
公共服务平台
智慧医保监管平台 监管分析平台
规则引擎
事前提示系统
智能审核系统（医保端）
16
事前提醒-业务流程
接诊 读卡
➢ 身份识别验证 ➢ 频繁就医提醒 ➢ 当天就诊提醒 ➢ 健康特征提醒
问诊
录入 诊断
开具处 方/化 验检查
提交 医嘱
➢ 就医档案调阅 ➢ 剩余药量调阅 ➢ 健康档案调阅
➢ 诊断代码规范 ➢ 病种用药提醒 ➢ 诊断合理性提醒
➢ 数量控制 ➢ 医保限用 ➢ 重复用药 ➢ 中药饮片规范 ➢ 门诊病种规范 ➢ 。。。
智慧医保监管平台建设方案
大数据
云平台
Contents
目录
1. 背景分析 2. 总体设计思路 3. 应用设计方案 4. 核心技术方案 5. 未来发展规划
Part 1
背ห้องสมุดไป่ตู้分析
背景现状
《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 》 人社部发【2014】54号
强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员 完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递 进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务
•……
利益驱动
参保人 协议医师 医疗服务机构
监管力度不足
医保违规欺诈 行为
•冒名就医 •虚假就医 •挂床住院 •分解住院 •延迟出院 •刷卡套现 •倒卖药品
•……
Part 2
总体设计思路
总体设计思路-设计思路
精确 化 智能 化 多样 化 社会 化
全过程 监管
云计算 架构
阳光 公开
智能 知识库
跨部门 协作
➢ 项目匹配 ➢ 配伍禁忌 ➢ 种类控制 ➢ 费用控制 ➢ 。。。
事前提醒－实现方式
响应机制
• 同步提醒 • 异步提醒
接入方式
• 接口接入（事前提醒） • 客户端访问（智慧助诊）
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智慧助诊-接口介绍
门诊医生工作站
就诊信息查询 电子病案调阅 门诊诊断信息录入 处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交） 门诊处方实时提醒（整个处方的提交） 检验检查结果上传
满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控 需求.
总体设计思路-云技术架构
特征：
高可靠性 通过集群部署方式，降低单
点故障引发系统不可用的机率 高性能
具有内存计算、并行计算、 分布式计算、分布式存储等功能， 提高应用响应、引擎分析效率； 弹性扩展
根据访问用户的多少，增减 相应的IT资源(包括CPU、存储、带 宽和中间件应用等)，使得IT资源 的规模可以动态伸缩，满足应用和 用户规模变化的需要
➢电子病案调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡
人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查 影像等资料
本地医保结算交易系统 （实时诊间审核）
两定机构his （嵌入智慧助诊客户端）
智能审核系统（反馈） 智能审核系统（两定端）
总体设计思路-阳光公开
将参保人纳入医保监管的范畴，围绕 “便民、利民、公开、透明”，让参 保人感受医保监管带来的变化
医师工作站
医院
药店
医保中心
借助互联网技术，构建参保人 服务渠道，提供健康档案、诊 疗信息、医疗评价、舆论监督 等功能
总体设计思路-跨部门协作
两定单位
卫生和计 划生育委
员会
食品药品 监督管理
局
第三方审 计
• 搭建数字 • 共享健康 • 通过电子 • 处方、病
Part 3
应用设计方案
业务架构图
公共服 务平台
监管分 析平台
短信服务
APP服务
微信服务
门户网站
医保业务监控 监管实时监控
医保监管分析 业务经办分析
中药饮片分析 药品分析
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智慧助诊-接口介绍
住院医生工作站
入院登记检查 医嘱实时提醒 护士医嘱执行 在院预警 出院结算预警 检验检查结果上传
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智慧助诊-接口详细说明
➢就诊信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊
次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。 同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。
总体设计思路-智能知识库
将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验 等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置 到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。
正确性
所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士 分析整理.
所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据 权威性
可查.
灵活性