智慧医保监管平台综合解决方案
2023-智慧医保监管平台开发总体技术方案V3-1
智慧医保监管平台开发总体技术方案V3
智慧医保监管平台是一项关乎人民群众健康的重要工程，它的开发不
仅需要技术支持，更需要各方的努力协作。本文将分步骤阐述“智慧
医保监管平台开发总体技术方案V3”。
第一步：需求分析
在开发离不开需求分析，它是设计智慧医保监管平台必不可少的步骤。在需求分析中做到界限清晰、目标明确，对于后续的开发和使用都大
有帮助。需求分析包括功能需求和非功能需求，用户实现了各项需求。
第二步：系统设计
系统设计是智慧医保监管平台开发中最重要的部分。它包括如何设计
系统的模块化以及模块之间的关联引用。有着极强的指导性质、难度、创新指标等，可以帮助开发者在系统设计阶段合理把握开发目标。
第三步：开发调试
在设计完成后，就可以开始学会开发调试了。如果专业人员能够合理
利用好各种开发调试工具和技术，就可以更好的开发系统，让其具有
更高水平的可读性、可靠性和可扩展性等。
第四步：测试改进
系统部署和测试是智慧医保监管平台建设的最后一步。通过测试和改进，我们可以了解系统的真实情况，找出系统中存在的问题，提出相
关的改进方案。并且，我们还可以通过持续的监控和维护来保证系统
的稳定性。
总之，“智慧医保监管平台开发总体技术方案V3”是一项非常重要的
科技工程，如果能够在需求分析、系统设计、开发调试、测试改进等
方面下足功夫，就可以得到一个更加优秀的智慧医保监管平台。同时，也要注意合理安排开发计划，进一步提升团队的配合和遗传等，才能
够让总体技术方案的最终效果更加出色。
智慧医保监管平台建设综合解决方案
通过智慧医保监管平台的建设和运行，医保行业的规范度和公信力 将得到提升，进一步增强公众对医保制度的信任度。
THANKS
感谢观看
通过数据挖掘和分析结果，为监管部 门提供决策支持，优化医保政策和管 理措施；
03
平台核心功能模块
数据采集与清洗模块
数据源接入
01
支持从医保系统、医疗机构、第三方数据源等接入数
据，实现全面数据汇集。
数据清洗与预处理
02 对原始数据进行清洗、去重、格式转换等预处理操作
，确保数据质量和一致性。
数据存储与管理
挑战分析
随着医疗服务的复杂性和医保业务量 的增长，传统监管方式难以满足需求 ，急需引入智能化手段。
智慧医保监管平台建设的目标
提高监管效率
01
通过信息化、智能化的手段，提高医保监管的工作效率，降低
人力成本。
提Hale Waihona Puke Baidu监管精准度
02
引入大数据、AI等技术，实现医保数据的实时分析和预警，提
高监管精准度。
构建全方位的监管体系
智慧医保监管平台建 设综合解决方案
汇报人：文小库 2023-11-25
目 录
• 项目背景与目标 • 平台总体架构设计 • 平台核心功能模块 • 平台实施与运营方案 • 平台应用前景与价值分析
01
智慧医保大数据应用方案
智慧医保大数据应用方案主要应用于医保基金监管、医保费用控制、医疗服务改进等领域。
在医保费用控制方面，智慧医保大数据应用方案可以通过对医疗费用数据的分析和预测，有效控制医保费用支出。
在医疗服务改进方面，智慧医保大数据应用方案可以通过对医疗数据的分析和挖掘，帮助医疗机构提高医疗服务质量和管理效率。
在医保基金监管方面，智慧医保大数据应用方案可以通过数据分析和挖掘，发现欺诈骗保等行为，保障医保基金的安全和合规使用。
智慧医保大数据应用方案主要涉及医保数据采集、数据处理、数据分析、应用场景等多个环节。
定义与概念
发展背景与趋势
智慧医保大数据应用方案的出现，旨在提高医保基金使用效益和管理效率，降低医疗成本，提高医疗服务质量。
未来，智慧医保大数据应用方案将朝着数据智能化、应用场景多样化、服务便捷化等方向发展。
随着医疗保障水平的提高，医保数据呈现出爆发式增长，给管理带来了难度。
医疗资源优化
数据备份与恢复
对数据进行备份和恢复，确保数据的安全性和完整性。
数据加密
采用加密技术，对数据进行加密处理，确保数据的安全性和隐私性。
安全审计
建立安全审计机制，对数据的访问和使用进行监控和审计，确保数据的安全性和合规性。
数据安全与隐私保护
智慧医保大数据应用场景
03
利用大数据技术，对理赔申请进行自动化审核，提高审核效率，减少人工干预，降低审核成本。
医疗保险智慧监管平台建设研究
医疗保险智慧监管平台建设研究
1. 引言
1.1 研究背景
医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，旨在为广大群众
提供基本的医疗保障和医疗服务。随着我国人口老龄化程度不断加深、医疗技术的不断发展以及医疗费用的不断上涨，医疗保险支出也面临
着日益严峻的挑战。目前，我国医疗保险的监管工作主要依靠人工审核，存在效率低、容易出错等问题，难以满足监管的需求。
为解决医疗保险监管中存在的问题，构建一套智慧监管平台已成
为当前发展的趋势。通过信息技术手段实现医疗保险的全程监控、信
息共享和实时反馈，可以提高监管效率、减少监管成本，有效防范医
疗保险领域的风险。目前我国医疗保险智慧监管平台还处于起步阶段，尚需进一步研究和完善。
本研究旨在对医疗保险智慧监管平台的建设进行深入探讨，为我
国医疗保险监管工作提供新的思路和方法。希望通过本研究，能够为
我国医疗保险监管工作的现代化转型和提升提供参考，为推动我国医
疗保险事业的健康发展做出贡献。
1.2 问题提出
在医疗保险领域，随着医疗技术的不断发展和人口老龄化趋势的
加剧，医疗保险支出逐年增加，管理难度也随之增加。传统的监管手
段和方法已经无法满足日益复杂的医疗保险市场监管需求，监管工作面临着诸多挑战和困难。
医疗保险市场存在信息不对称的问题，医疗机构和医保参保人员之间的信息不对等导致医疗费用管理困难，容易出现虚假报销、重复报销等问题。现有的监管手段主要依靠人工审核和检查，效率低下，容易漏查漏审，难以发现问题。医疗保险涉及的数据量庞大，传统监管手段已经无法胜任对海量数据的分析和处理工作。
智慧医保系统建设方案
数据来源：医保数据、医疗数据、 健康数据等
数据分析：数据分析模型、数据 分析方法、数据分析结果等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
数据处理：数据清洗、数据整合、 数据挖掘等
数据应用：医保政策制定、医保 支付方式改革、医保基金监管等
建设目标：实现医保业务一站式管理，提高工作效率 功能模块：包括医保政策管理、医保基金管理、医保经办管理、医保监管管理等 技术架构：采用云计算、大数据、人工智能等先进技术，实现医保业务的智能化、精细化管理 数据安全：建立完善的数据安全保障体系，确保医保数据的安全、准确和完整
医保服务管理：实现医保服务的预 约、办理、评价等功能
医保监管管理：实现医保监管的预 警、处理、反馈等功能
智慧医保系统分 为四个层次：基 础设施层、数据 层、应用层和展
示层。
基础设施层包括 服务器、网络设 备、存储设备等 硬件设施，以及 操作系统、数据 库等软件Βιβλιοθήκη Baidu施。
数据层包括医保 数据、医疗数据、 健康数据等各类 数据，以及数据 采集、清洗、存 储、分析等数据
项目设计阶段：进行系统设计、技 术选型和方案制定
项目实施阶段：进行系统开发、测 试和部署
项目验收阶段：进行系统验收、文 档整理和项目总结
项目维护阶段：进行系统维护、升 级和优化
项目风险控制：识别、评估和控制 项目风险，确保项目顺利进行
智慧医保解决方案
智慧医保解决方案
《智慧医保解决方案》
随着医疗技术的不断发展和医疗费用的不断上涨，医保体系也面临着各种挑战。如何提高医保的效率和覆盖面，成为了一项亟待解决的问题。智慧医保解决方案应运而生。
智慧医保解决方案是指利用先进的信息技术和大数据分析手段，对医保系统进行优化和升级，以实现更高效的管理和更广泛的覆盖范围。首先，它可以实现对医保信息的实时监控和分析，及时发现和解决问题，提高医保服务的质量和效率。其次，它可以实现在线医保服务，让参保人员能够通过互联网便捷地办理医保业务，避免繁琐的线下手续。再次，它可以实现个性化的医保服务，根据参保人员的个人情况和需求，为他们提供最适合的医保方案和服务。
智慧医保解决方案的应用有助于改善医保体系的管理和运行，提高了医保服务的质量和效率，使医保资金得到更加合理的使用，为人民提供更好的医疗保障。同时，它也为医疗机构和社会保险部门带来了更多的便利和效益，使他们能够更好地履行自己的职责，为社会提供更加高效和优质的医疗保障服务。
总之，智慧医保解决方案是医保体系现代化的重要组成部分，它的应用将为医保体系的升级和改进带来新的动力和契机，为全社会提供更加全面、高效和便捷的医疗保障服务。
智慧医保一体化服务平台解决方案
智慧医保一体化服务平台解决方案
01 方案背景
为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，2018年3月十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局。随后各省、市、县级医疗保障局陆续成立。
2018年7月国家医保局成立组建网信领导小组，组织召开医保信息化工作启动会。医保信息化建设作为全国医保业务开展的有效载体及技术保障，国家医保局自成立以来密集出台了多项政策与标准化规范。
2019年3月，国家医保局发布了《关于开展医疗保障信息化建设试点工作的通知》，提出根据国家医保信息化建设工作总体部署，确定天津、河北、吉林、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖南、广东、海南、重庆、四川、贵州、甘肃16个省（直辖市）为医疗保障信息化建设试点地区。2019年6月，医保信息化建设进入落地实施阶段，2020-2021两年将是省市医保云平台的建设高峰期。
2021年1月15日，国家医疗保障局召开部分省份医保信息平台建设工作视频座谈会，再次强调国家医保信息化建设已进入地方全面落地应用的新阶段，各地要坚决按照国家医保局的统一部署，强力推进各项建设任务，及时总结经验，强化责任担当，高质量、高标准、高水平按时建成全国统一的医保信息平台。
02 方案概述
总体架构
根据医疗保障信息平台建设标准规范，智慧医保一体化服务平台解决方案通过一张网+一平台+双数据中心+四大类业务应用建设数据共享、交互协同的全国一体化医疗保障网络体系，助力全国医保业务实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”。
智慧医保监管平台建设综合解决方案
规则库
知识库
事前提醒-问题和目标
智慧医保监管平台建设综合解决方案
事后扣 款模式 导致矛 盾大
缺乏参 保人既 往病史 资料
缺乏对 医师的 管理手
段
目前面临 的困难
审核反 馈工作 量大
医保政 策复杂 繁多
医保政 策传达 周期长
为每一位医师提供“医保 智能助手”，帮助医师了解 病人的既往病案，并按照医 保的相关政策提供助诊服务 ；
医保费用智能审核 医保医师管理 就诊信息事前提示
问题分析
过度医疗服务 行为
•过度诊疗 •超量用药 •重复诊疗 •重复用药 •不合理用药 •频繁就医 •不合理入院
•……
利益驱动
参保人 协议医师 医疗服务机构
监管力度不足
智慧医保监管平台建设综合解决方案
医保违规欺诈 行为
•冒名就医 •虚假就医 •挂床住院 •分解住院 •延迟出院 •刷卡套现 •倒卖药品
智能审核系统（反馈） 智能审核系统（两定端）
总体设计思路-阳光公开
将参保人纳入医保监管的范畴，围绕 “便民、利民、公开、透明”，让参 保人感受医保监管带来的变化
医师工作站
医院
智慧医保监管平台建设综合解决方案
药店
医保中心
借助互联网技术，构建参保人 服务渠道，提供健康档案、诊 疗信息、医疗评价、舆论监督 等功能
个人智慧医保系统设计方案
个人智慧医保系统设计方案
设计方案：
一、背景介绍：
随着医疗技术的不断发展和人们健康意识的提高，医疗服务的需求越来越高。而医疗费用的不断增长也成为困扰人们的问题之一。为了解决这一问题，个人智慧医保系统应运而生。该系统通过智能化的运营管理，为个人提供更加智能、便捷和高效的医保服务，能够精确控制医疗费用，提高医保效率，增强医保管理的可持续性。
二、系统架构设计：
个人智慧医保系统主要包括前台接入、后台管理和数据统计三大模块。
1. 前台接入：
前台接入模块包括个人用户终端和医疗机构终端。个人用户终端可以通过手机APP或网页进行访问，实现个人医疗数据的录入、查询和统计分析。医疗机构终端用于与个人用户进行信息交互，包括开展诊疗活动、发放医疗凭证等。
2. 后台管理：
后台管理模块是系统的核心部分，包括数据库管理、统计分析、政策管理、权限控制等功能，主要负责数据的存储、管理和统计分析。后台管理还可以根据不同的医保
政策进行管理，包括医疗费用报销标准、医保参保范围、
医疗机构认证等。
3. 数据统计：
数据统计模块实现对医疗数据的统计分析，包括个人
就医次数、就医金额、就医方式等。通过数据统计可以发
现个人就医行为和消费规律，为医保管理部门制定合理的
医保政策提供科学依据。
三、系统功能设计：
1. 个人医疗数据管理：
个人用户可以通过手机APP或网页进行个人医疗数据
的录入、查询和管理。包括个人基本信息、医疗历史记录、就医费用等。
2. 医疗机构管理：
医疗机构终端可以通过系统进行医疗活动的管理，包
括就医登记、费用结算、医疗凭证发放等。
智慧医保解决方案
智慧医保解决方案
说明
本文档旨在介绍一种智慧医保解决方案，该方案结合了人工智能、云计算和大数据分析等技术，旨在提高医保服务的效率和质量。
背景
随着人口老龄化程度的加剧和医疗服务需求的不断增长，传统的医保系统面临着越来越大的挑战。传统的医保系统通常存在着审批速度慢、信息不透明等问题，导致患者、医生和医保机构之间的沟通效率低下。如何提高医保服务的便捷性和透明度成为了一个紧迫的问题。
解决方案
智慧医保解决方案基于现代信息技术，通过引入人工智能、云计算和大数据分析等技术，重新构建和优化医保系统，以提高医保服务的效率和质量。
人工智能辅助审批
智慧医保解决方案引入了人工智能技术，在医保审批过程中实现智能辅助。通过建立机器学习模型和深度学习算法，系统能够自动分析和理解医疗申请单上的各种信息，快速进行风险评估和审批决策。相比传统的人工审核，智慧医保解决方案大大提高了审批速度和准确性。
云计算支持大容量数据存储与计算
智慧医保解决方案采用云计算技术，搭建高可靠性、高扩展性的医保系统。通过云计算的弹性资源分配和高性能计算能力，解决了传统医保系统在数据存储和计算方面的瓶颈问题。同时，云计算技术还使得医保数据可以进行实时备份和恢复，提高了数据的安全性和可靠性。
大数据分析优化医保策略
智慧医保解决方案利用大数据分析技术对医保数据进行深度挖掘和分析，从而优化医保策略。通过对大量的医疗数据进行分析，系统可以发现潜在的医保风险和问题，并提供相应的解决方案。此外，大数据分析还可以帮助医保机构更好地了解医保用户的需求和行为，进而提供个性化的医保服务。
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
规则引擎
事前提示系统
智能审核系统（医保端）
智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
本地医保结算交易系统 （实时诊间审核）
智能审核系统（反馈）
两定机构his （嵌入智慧助诊客户端）
智能审核系统（两定端）
总体设计思路-阳光公开
将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、 利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管 带来的变化
医疗服务机构
•延迟出院 •刷卡套现
•不合理入院
•倒卖药品
•……
•……
监管力度不足
介绍提纲
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
1
规划目标
2
总体设计思路
3 智慧小区云服务平台整体解决方案智应慧用小区设云计服方务平案台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
4
核心技术方案
5
未来发展规划
总体设计思路-设计思路
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
全过程 监管
精确
云计算
化
架构
智能 智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
阳光 公开
化
多样
化
社会
智能
跨部门
化
知识库
协作
智慧医保监管平台综合解决方案
智慧医保监管平台综合解决方案
智慧医保监管平台是一种集成的信息系统，可以实现医保机构、医生、患者等多方之间的信息共享与交流。它既能够帮助医保机构实现资源共享，又能够提升医疗服务水平，在健康扶贫方面发挥重要作用。该编号通过区
块链、云技术、信息安全等技术手段，构建起一个安全可靠的、互动性强
的医保监管平台，并以该编号为核心，实现多方之间的信息共享和交流，
以解决医疗保健系统中的相关问题。
首先，该编号建立安全可靠的数据库，使医保机构和政府机构能够收集、存储和共享数据，以更好地监控和控制生活和学习环境。其次，根据
医保信息监管事宜，实施医保信息共享机制，构建健全的信息系统，保障
医保机构及患者的信息安全。此外，平台实施智能分析技术，收集大量的
医保数据，以实现数据分析功能，有效提升医保管理效率。同时，平台还
可实现智能医疗、手机APP和线上服务等技术，为患者提供便捷服务。
另外，智慧医保监管平台还可以实现精准扶贫，为政府和社会组织调
配资源，有效解决贫困人口的就医难的问题。
智慧医保监管平台综合解决方案
智慧医保监管平台综合解决方案
第一，智慧医保监管平台应支持系统建设，包括数据汇集平台、数据
分析平台和知识服务平台，在这些平台上确保数据收集、存储、整理、计
算和可视化等功能，可以实现医保监管的预警分析。
第二，智慧医保监管平台应支持数据共享，对社会公众的数据访问进
行充分的反馈，让社会公众能够更快、更精确地了解政府的监管情况，形
成互利的服务经济体系。
第三，智慧医保监管平台应支持系统安全，完整实施了安全管理机制，确保信息安全，防止恶意的数据攻击，避免数据泄露上的风险。
第四，智慧医保监管平台应该支持政策指引，利用大数据分析技术，
为决策者提供实时的参考指标，以便更有针对性地制定政策，提升监管效果。
总而言之，智慧医保监管平台应该支持数据标准化、数据共享、安全
管理和政策指引，以此实现医保可持续发展的科学监管。
推行智慧医保服务方案
推行智慧医保服务方案
1. 引言
智慧医保服务是一种利用现代科技手段来提升医保服务质量和效率的新模式。通过运用大数据分析、人工智能和云计算等技术，智慧医保服务可以为患者、医院和保险机构提供更优质的医疗保险体验，优化医保赔付流程，提高医疗服务的效率和透明度。本文将介绍如何推行智慧医保服务方案，以便各方能更好地享受到智慧医保服务的好处。
2. 智慧医保服务的好处
推行智慧医保服务方案可以带来以下好处：
2.1 提高医保服务效率
智慧医保服务方案可以通过自动化和数字化的方式优化医保服务流程，减少人工操作和纸质文件的使用，从而提高整体医保服务的效率。例如，可以通过智能化的系统将数据信息自动对接，实现电子报销、在线预约和电子病历等功能，减少了患者和医生的等待时间和办理手续，提高了医保服务的便利性。
2.2 提升医疗保险体验
智慧医保服务方案可以为患者提供更便捷、高效的医疗保险体验。通过智能化的服务平台，患者可以随时随地查询医保信息、办理报销、预约医生等，不再需要排队等候或亲自前往医保中心办理业务。同时，智慧医保服务方案还可以提供个性化的医疗保险建议和服务，帮助患者更好地选择适合自己的保险方案。
2.3 优化医保赔付流程
智慧医保服务方案可以通过数据分析和人工智能等技术，对医保赔付流程进行优化和改进。通过大数据分析，可以更精确地判断医疗费用的合理性和准确性，提高赔付的准确性和效率。同时，智慧医保服务方案还可以通过全面电子化的管理方式，减少了人为错误和欺诈行为的发生，提高了医保金的使用效率。
3. 推行智慧医保服务方案的具体措施
医保智慧管理系统设计方案
医保智慧管理系统设计方案
医保智慧管理系统设计方案
一、项目背景与目标
随着医保制度的不断完善和医疗技术的进步，医保智
慧管理系统的开发对于提高医疗保障服务质量、促进医保
监管和管理的现代化水平具有重要意义。本项目旨在设计
一套医保智慧管理系统，通过信息技术手段提高医保管理
效率，提供更优质的医保服务。
二、系统需求与功能
（一）医保数据管理
1. 医保患者信息管理：对医保参保人员信息进行管理，包括个人基本信息、医疗费用明细、住院信息等。
2. 医保医院信息管理：对医保定点医院信息进行管理，包括医院名称、定点等级、医院负责人等。
3. 医保药品信息管理：对医保药品信息进行管理，包
括药品名称、规格、价格等。
（二）医保费用管理
1. 医保费用审核：对医保患者的医疗费用进行审核，
判断费用是否符合医保政策规定。
2. 医保费用结算：对审核通过的医保费用进行结算，
将费用支付给医院或患者。
（三）医保数据分析
1. 医保数据统计：对医保数据进行统计分析，生成报
表和图表，提供决策参考。
2. 医保异常数据监测：监测医保数据中的异常情况，
及时发现和纠正问题。
（四）医保业务办理
1. 医保参保登记：对参保人员进行登记，更新个人信息。
2. 医保费用报销：患者通过系统提交申请，系统根据
审核结果进行费用报销。
3. 医保政策查询：提供医保政策的查询功能，帮助参
保人了解自己的医疗保障政策。
三、系统架构与技术选型
本系统采用B/S架构，使用Java语言开发，并采用Spring MVC + MyBatis框架进行开发。数据库采用MySQL，并使用Redis作为缓存数据库。前端使用HTML5 + CSS3 + JavaScript进行开发，使用Bootstrap框架进行页面布局。
智慧医保监管平台综合解决方案
提高监管效率和准确性，减少人为干预和错误。
提高医保政策的透明度和公正性，增强社会信任度和 满意度。
项目愿景与价值
实现医保基金的全面、准确、实时监管，提高基 金使用效益和风险防控能力，确保广大参保人员 的权益得到充分保障。
通过数据共享和信息联动，加强部门间的协作与 沟通，实现跨部门、跨地区、跨层级的医保监管 协同。
下一步计划与目标
计划与目标
下一步，智慧医保监管平台综合解决方案将会继续完 善和升级，以适应不断变化的医保监管需求。同时， 该方案将会在更多的医疗机构和地区推广和应用，以 提高医保监管的效率和服务质量。此外，该方案还将 继续探索与其他领域的合作和融合，以实现更广泛的 应用和价值。
实现路径
为了实现上述计划和目标，我们需要采取以下措施： 一是加强技术研发和创新，不断提高系统的稳定性和 安全性；二是加强推广和应用，不断提高方案的覆盖 率和影响力；三是加强与其他领域的合作和融合，不 断拓展新的应用领域和市场。
竞争对手可能推出更具有竞争力的产品，导致市场份额丢失。应对措施：密切关注市场动 态，及时调整产品策略，提升产品优势和竞争力。
06
效益评估与优化建议
效益评估方法与指标
评估方法
采用综合指数法、模糊评价法、层次分析法等多种方法，结合定量和定性评 价，全面评估智慧医保监管平台的效益。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
为每一位医师提供“医保 智能助手”，帮助医师了解 病人的既往病案，并按照医 保的相关政策提供助诊服务 ；
对于疑似的违规情况，及 时向医师发出提示，并提供 影像化的审核反馈功能，提 高医师与医保的沟通时效。
设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行 ，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。
16
事前提醒-业务流程
接诊 读卡
身份识别验证 频繁就医提醒 当天就诊提醒 健康特征提醒
问诊
录入 诊断
开具处 方/化 验检查
提交 医嘱
就医档案调阅 剩余药量调阅 健康档案调阅
诊断代码规范 病种用药提醒 诊断合理性提醒
数量控制 医保限用 重复用药 中药饮片规范 门诊病种规范 。。。
电子病案调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，
系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院 等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料
19
智慧助诊-接口介绍
• 住院医生工作站
入院登记检查 医嘱实时提醒 护士医嘱执行 在院预警 出院结算预警 检验检查结果上传
20
智慧助诊-接口详细说明 就诊信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时 间（3个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就 诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。同时会显示该患者 最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。
稽核管理
进销存管理
电子监管码监控 参保人身份认证
分析数 据
系统预 审结果 数据
稽核数 据
审核数据
人脸识别 电子监管码
数据
信息
基础信 息库
规则库
知识库
事前提醒-问题和目标
事后扣 款模式 导致矛 盾大
缺乏参 保人既 往病史 资料
缺乏对 医师的 管理手
段
目前面临 的困难
审核反 馈工作 量大
医保政 策复杂 繁多
本地医保结算交易系统 （实时诊间审核）
两定机构his （嵌入智慧助诊客户端）
智能审核系统（反馈） 智能审核系统（两定端）
总体设计思路-阳光公开
将参保人纳入医保监管的范畴，围绕 “便民、利民、公开、透明”，让参 保人感受医保监管带来的变化
医保中心
药店
医师工作站
医院
借助互联网技术，构建参保人 服务渠道，提供健康档案、诊 疗信息、医疗评价、舆论监督 等功能
总体设计思路-智能知识库
将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验 等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置 到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。
正确性
所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士 分析整理.
所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据 权威性
可查.
灵活性 满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控
项目匹配 配伍禁忌 种类控制 费用控制 。。。
事前提醒－实现方式
响应机制
• 同步提醒 • 异步提醒
接入方式
• 接口接入（事前提醒） • 客户端访问（智慧助诊）
18
智慧助诊-接口介绍
• 门诊医生工作站
就诊信息查询 电子病案调阅 门诊诊断信息录入 处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交） 门诊处方实时提醒（整个处方的提交） 检验检查结果上传
总体设计思路-全过程监管模式
事前
医师 接诊诊断
开具处方/医 嘱
事中
收费 医保结算
医保 费用审核
事后
两定结算 划拨资金
医保稽核 行政处理
提醒调 阅
处方预审
实时控 制
智能审 核
数据分 析
监控稽 核
全程业务实时监控与分析
总体设计思路
公共服务平台
智慧医保监管平台 监管分析平台
规则引擎
事前提示系统
智能审核系统（医保端）
大屏展示
材料分析 病种分析
事前系统（智慧助诊） 医保规则提醒 剩余用量提醒 就医档案调阅 电子监管码采集 就诊信息查阅 健康档案采集
就诊数据
健康档案
事中系统（医保交易）
事中审核
医保结算
实时交易
就诊结 算数据
审核扣 款数据
规则知识管理 计划调度
事后系统（审核、稽核）
系统预审
数据质量管理
审核管理
申诉管理
总体设计思路-跨部门协作
两定单位
卫生和计 划生育委
员会
食品药品 监督管理
局
第三方审 计
• 搭建数字 • 共享健康 • 通过电子 • 处方、病
Part 3
应用设计方案
业务架构图
公共服 务平台
短信服务
APP服务
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医保业务监控 监管实时监控
医保监管分析 业务经办分析
中药饮片分析 药品分析
•……
利益驱动
参保人 协议医师 医疗服务机构
监管力度不足
医保违规欺诈 行为
•冒名就医 •虚假就医 •挂床住院 •分解住院 •延迟出院 •刷卡套现 •倒卖药品
•……
Part 2
总体设计思路
Hale Waihona Puke Baidu
总体设计思路-设计思路
全过程 监管
精确 化 智能 化 多样 化 社会 化
云计算 架构
阳光 公开
智能 知识库
跨部门 协作
需求.
总体设计思路-云技术架构
特征：
高可靠性 通过集群部署方式，降低单
点故障引发系统不可用的机率 高性能
具有内存计算、并行计算、 分布式计算、分布式存储等功能， 提高应用响应、引擎分析效率； 弹性扩展
根据访问用户的多少，增减 相应的IT资源(包括CPU、存储、带 宽和中间件应用等)，使得IT资源 的规模可以动态伸缩，满足应用和 用户规模变化的需要
监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯
《关于推进智慧医保监管平台建设的通知 》 浙人社发【2014】85号
规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、 事后分析处理的全程监控
医保费用智能审核 医保医师管理 就诊信息事前提示
问题分析
过度医疗服务 行为
•过度诊疗 •超量用药 •重复诊疗 •重复用药 •不合理用药 •频繁就医 •不合理入院
2020
智慧医保监管平台综合 解决方案
Contents
目录
1. 背景分析 2. 总体设计思路 3. 应用设计方案 4. 核心技术方案 5. 未来发展规划
Part 1
背景分析
背景现状
《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 》 人社部发【2014】54号
强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员 完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递 进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务