院压疮PDCA持续改进案例报告.ppt
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压疮PDCA之降低长期卧床病人压疮发生率护理课件
保持皮肤清洁干燥
总结词
保持皮肤清洁干燥可以有效预防压疮的发生，因为湿润的环境容易导致细菌滋 生。
详细描述
定期为病人擦洗身体，保持皮肤清洁。同时，保持床单、衣物等干燥，避免汗 渍刺激皮肤。对于大小便失禁的病人，应及时清理并更换衣物和床单，以保持 皮肤干燥。
营养支持
总结词
营养不良是导致压疮发生的重要因素之一，因此营养支持对 于预防压疮具有重要意义。
03
降低长期卧床病人压疮发 生率护理措施
定期翻身拍背
总结词
定期翻身拍背是预防压疮的重要措施之一，有助于减轻长期卧床病人的皮肤压力 ，促进血液循环。
详细描述
长期卧床的病人由于身体长时间受压，容易造成血液循环不畅，导致皮肤受损。 因此，每隔一定时间，应为病人翻身拍背，以减轻局部皮肤压力，促进血液循环 。翻身拍背时应特别注意避免拖、拉、推等动作，以免造成皮肤损伤。
果。
未来将进一步研究压疮发生 的机制和影响因素，为预防 和治疗压疮提供更加科学和
有效的方案。
人工智能和大数据等技术的 应用将为长期卧床病人压疮 护理提供更加智能化和精准
化的服务。
01
02
03
04
05
THANKS
定期对护理人员进行培训 和教育，提高其对压疮护 理的专业知识和技能。
引入新技术
引入先进的压疮护理技术 和设备，提高护理效果和 病人舒适度。
05
总结与展望
总结
压疮是长期卧床病人面临的主要问题之 一，通过PDCA循环管理可以有效降低压
疮发生率。
实施PDCA循环管理后，长期卧床病人的 压疮发生率得到了显著降低，提高了病 人的生活质量。
压疮的形成是一个渐进的过程，可分 为红斑期、水泡期、溃疡期和坏死期 。
(护理部PDCA改进项目模版)降低住院患者压疮发生率 ppt课件
2、与患者沟通 与患者或家属沟通并做自我介绍，清醒患者向患者了解情况。
接班 质量讲评
3、交班 交班陈述顺序：姓名--年龄--诊断--病情（生命体征、意识、瞳孔等）
--阳性体征--主要用药--皮肤、管路情况--主要护理措施—饮食情况—排泄 情况--心理状态--睡眠情况等。 （1）介绍患者病情、特殊检查结果、主要治疗护理措施、监护重点、难点 等（注意落实保护性医疗制度）。 （2）对患者发生并发症的高危风险状态、预防及处理措施进行交班（如压 疮、足下垂、暴露性角膜炎、深静脉血栓、口腔溃疡、坠积性肺炎等）。 （3）饮食与营养交接（包括患者有无误吸、呕吐、腹胀、腹泻、饮食种类 和进食情况以及大小便情况等）。 （4）进行中的治疗，交班护士按输液通路介绍（包括药物名称、剂量、给 药速度及最近需完成的治疗、特殊药品的注意事项及贵重药品的交接以及输 液患者穿刺部位皮肤情况等）。 （5）交班护士介绍患者及家属的特殊需求、心理及情绪状态等。对患者及 家属进行相关注意事项指导。 （6）床旁固定物品的交接（如听诊器、血压计、手电筒、输液泵、人工呼 吸气囊等）。
《三级综合医院实施细则》 3.8.2.1 、3.8.1.1B条款
ppt课件
6
P--选题意义
降低住院患者压疮发生率：
患者：减少住院时间，减轻痛苦 护士：降低护理难度，提高工作效率 医院：减少医患纠纷，保障患者安全
压疮发生率（%）=（住院患者压疮新发例数/同期住院患者总数）×100%
ppt课件
7
P--现状调查
运用PDCA降低住院患者 院内压疮发生率
ppt课件
10
P--活动计划拟定
活动计划表（甘特图）
项目
时间
分析现状找出问题 分析各种影响因素
2017年2月
接班 质量讲评
3、交班 交班陈述顺序：姓名--年龄--诊断--病情（生命体征、意识、瞳孔等）
--阳性体征--主要用药--皮肤、管路情况--主要护理措施—饮食情况—排泄 情况--心理状态--睡眠情况等。 （1）介绍患者病情、特殊检查结果、主要治疗护理措施、监护重点、难点 等（注意落实保护性医疗制度）。 （2）对患者发生并发症的高危风险状态、预防及处理措施进行交班（如压 疮、足下垂、暴露性角膜炎、深静脉血栓、口腔溃疡、坠积性肺炎等）。 （3）饮食与营养交接（包括患者有无误吸、呕吐、腹胀、腹泻、饮食种类 和进食情况以及大小便情况等）。 （4）进行中的治疗，交班护士按输液通路介绍（包括药物名称、剂量、给 药速度及最近需完成的治疗、特殊药品的注意事项及贵重药品的交接以及输 液患者穿刺部位皮肤情况等）。 （5）交班护士介绍患者及家属的特殊需求、心理及情绪状态等。对患者及 家属进行相关注意事项指导。 （6）床旁固定物品的交接（如听诊器、血压计、手电筒、输液泵、人工呼 吸气囊等）。
《三级综合医院实施细则》 3.8.2.1 、3.8.1.1B条款
ppt课件
6
P--选题意义
降低住院患者压疮发生率：
患者：减少住院时间，减轻痛苦 护士：降低护理难度，提高工作效率 医院：减少医患纠纷，保障患者安全
压疮发生率（%）=（住院患者压疮新发例数/同期住院患者总数）×100%
ppt课件
7
P--现状调查
运用PDCA降低住院患者 院内压疮发生率
ppt课件
10
P--活动计划拟定
活动计划表（甘特图）
项目
时间
分析现状找出问题 分析各种影响因素
2017年2月
压疮PDCA-降低长期卧床患者压疮发生率PPT
压疮对患者的生活质 量和预后产生不良影 响
研究目的和意义
探讨PDCA循环管理在降低长 期卧床患者压疮发生率中的应 用效果
分析实施PDCA循环管理对压 疮预防和护理质量的影响
为提高临床护理质量和患者满 意度提供参考依据
02
PDCA循环简介
PDCA循环的概念
• PDCA循环是一种全面质量管理的科学程序，它是由Plan（计 划）、Do（执行）、Check（检查）和 Act（行动）四个单词 的缩写组成的。这个循环是一个持续改进的过程，它通过计划 、执行、检查和行动四个步骤来不断优化管理过程。
因此，如何降低长期卧床患者的压疮发 生率，提高患者的生存质量，是当前医 疗护理工作的重要任务之一。
压疮不仅会给患者带来疼痛、感染等身 体问题，还会影响患者的心理状态和生 活质量。
压疮的发生与患者的营养状况、护理质 量、翻身频率等多个因素有关，其中护 理质量是关键因素之一。
一些医院的压疮发生率为5%-11%，而 一些养老院和家庭护理机构的压疮发生 率则高达18%-50%。
执行阶段（Do）
01
02
03
实施计划
按照制定的计划，实施相 应的措施，包括加强护理 人员的培训、改善患者饮 食和营养、定期翻身等。
监测进展
对实施计划后的压疮发生 情况进行监测，收集数据 并分析效果。
调整计划
根据监测结果，对实施计 划进行调整和优化，确保 措施的有效性和可行性。
检查阶段（Check）
PDCA循环的四个阶段
Plan（计划）
这个阶段主要是确定目标，制定计划，并预测可能遇到的 问题和解决方案。在这个阶段，需要明确目标，分析现状 ，制定实施计划。
Check（检查）
这个阶段主要是对执行的结果进行评估，发现问题并进行 反馈。在这个阶段，需要对实施的结果进行监测和评估， 发现问题并及时反馈。
压疮PDCA ppt课件
护理人员因素
基础护理 不到位
科内低年资 护士过多 皮肤潮湿、 大小便失禁
骨折后惧怕 疼痛、患者 拒绝翻身， 家属不配合
疾病因素
患者因 素 护士压疮防治措 施不得当 护士对不安全 因素缺乏预见 性，对压疮无 评估或评估不 足 人力不足、监 控力度不够
其他因素
ppt课件
患者重度肥 胖、病情重 、强迫体位 或皮肤弹性 差
1、成立科室护理质控小组 。 2、对护理质控小组检查出的问题组织全科护
理人员进行分析讨论。 3、加强培训，组织全科护理人员认真学习预
防压疮的防范措施，以及如何运用中医药 措施预防。 4、重点交接班。
ppt课件
11
当接到一线难免压疮报告后，压疮管理者要 亲自印证，如果切合实际，就应当在适当的 环境指出错误，予以纠正或示范指导； 选派 人员外出学习，不断更新理念，增加新鲜养 分，汲取众人之长大；管理者应当学会如何 弥补工作中的疏漏，以更加严谨的方式分析 处理问题。
2016年1月1日至2月29日进行资料收集分析 原因，将结果统计如下：
ppt课件
9
月份 1月
危重 病人 数
12
难免 压疮 例数
2
压疮 感染 例数
1
院外 压疮感染原因分析 带入 － － － － － － 例数 护士 病人 环境
因素 因素 因素
10 10
2月 10 1 0 0
0
1
0
ppt课件
10
实 施（DO)
ppt课件
12
5、质控人员加强对重点患者预防措施的督查 。对不规范措施积极给予指正。
6、对难免压疮及压疮评分低于12分者，上报 护理部。
7、上报护理部，是否增加人手，或护理人员 进行调配。
护理压疮PDCAppt(完整版)
员进行抽查 伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评估率，抽查科室压疮评估
率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核 伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及
预防措施落实情况 向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品
[1]蒋琪霞，刘云.《成人压疮预测与预防实践指南》，江苏，东南大学出 版社，2009
2012年非高危压疮疾病分布
34.78%
高龄（＞70岁）16例， 占79.56%
47.83%
52.17%
肿瘤晚期 其他
原因分析
人员
方法
非
护士评估方 法不正确
Braden评估表
压疮危险评估 未达到100%
高 危
病人及家属对压 疮危害认识不足
科室培训未落实
对高龄、肿瘤晚 期病人有误差
科室自我监控 未落实
持续监控
（非高危压疮发生数／住院病人总数×100%）
提
升
P
护
D
理
品
质
，
C
保
A
证
病
人
安
全
递进关系
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
01
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
递进关系
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
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03
点击输入标题
01
点击输入标题
率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核 伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及
预防措施落实情况 向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品
[1]蒋琪霞，刘云.《成人压疮预测与预防实践指南》，江苏，东南大学出 版社，2009
2012年非高危压疮疾病分布
34.78%
高龄（＞70岁）16例， 占79.56%
47.83%
52.17%
肿瘤晚期 其他
原因分析
人员
方法
非
护士评估方 法不正确
Braden评估表
压疮危险评估 未达到100%
高 危
病人及家属对压 疮危害认识不足
科室培训未落实
对高龄、肿瘤晚 期病人有误差
科室自我监控 未落实
持续监控
（非高危压疮发生数／住院病人总数×100%）
提
升
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D
理
品
质
，
C
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A
证
病
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安
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递进关系
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01
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
递进关系
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03
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01
点击输入标题
如何降低住院病人压疮的发生率PDCAppt课件
未严格执行查 对制度
警示教育不够
薄弱环节督导不到位
防范措施不到位
未严格执行
操作流程
护
工作不认真
理
不
良
事
检查力度不够
件
护理操作培训 不到位
家庭因素
管理因素
ppt课件.
8
原因分析
基础护理
护理文书
消毒隔离
意识淡薄 主动性、积极性低
书写不认真，漏 记
消毒隔离意识差
新护士对书写要 求不熟悉
手卫生依从性差
科室保洁主 动性不强
监管人员缺乏 1.工作任务繁重
2.人力资源缺乏
对策实施： 实施人：闵敏 实施地点：骨一科
对策处置： 改进后效果良好，继续维持，加强监督
对策效果确认：
1.指定压疮联络员 2.加强培训，组织全科护理人员认真 学习预防压疮的防范措施，以及如 何运用中医药措施预防
ppt课件.
11
对策实施
对策三
对策名称 主要因素
要因
发生压疮人数
新护士多
2
监管人员缺乏
1
理论知识缺乏
1
工作任务繁重
1
培训力度不够
0
ppt课件.
百分比 40.0% 20.0% 20.0% 20.0% 0.0%
累计百分比 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 100.0%
4
改善前柏拉图
ppt课件.
5
ppt课件.
治标问题 过渡问题 治本问题
对策实施： 实施人：权娜 实施地点：骨一科
对策处置： 改进后效果良好，继续维持
对策效果确认：
1.设置压疮管理员岗位 2.实施护理岗位听班制度 3.设置岗位奖励机制
警示教育不够
薄弱环节督导不到位
防范措施不到位
未严格执行
操作流程
护
工作不认真
理
不
良
事
检查力度不够
件
护理操作培训 不到位
家庭因素
管理因素
ppt课件.
8
原因分析
基础护理
护理文书
消毒隔离
意识淡薄 主动性、积极性低
书写不认真，漏 记
消毒隔离意识差
新护士对书写要 求不熟悉
手卫生依从性差
科室保洁主 动性不强
监管人员缺乏 1.工作任务繁重
2.人力资源缺乏
对策实施： 实施人：闵敏 实施地点：骨一科
对策处置： 改进后效果良好，继续维持，加强监督
对策效果确认：
1.指定压疮联络员 2.加强培训，组织全科护理人员认真 学习预防压疮的防范措施，以及如 何运用中医药措施预防
ppt课件.
11
对策实施
对策三
对策名称 主要因素
要因
发生压疮人数
新护士多
2
监管人员缺乏
1
理论知识缺乏
1
工作任务繁重
1
培训力度不够
0
ppt课件.
百分比 40.0% 20.0% 20.0% 20.0% 0.0%
累计百分比 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 100.0%
4
改善前柏拉图
ppt课件.
5
ppt课件.
治标问题 过渡问题 治本问题
对策实施： 实施人：权娜 实施地点：骨一科
对策处置： 改进后效果良好，继续维持
对策效果确认：
1.设置压疮管理员岗位 2.实施护理岗位听班制度 3.设置岗位奖励机制
压疮持续质量改进ppt课件
标准 欠妥
岗位 欠编
8/26/2019
8/26/2019
认为压疮是可以预防的，因而 在医院护理质量检查考评标准中规 定，压疮发生率为零，若发生压疮， 无论何种原因均予以质控。
理念 滞后
8/26/2019
意识 欠缺
落实不 积极性 到位 不高
工作 失误
标准 欠妥
岗位 欠编
8/26/2019
认为只要发生压疮就是因护理 人员护理不当造成的过失。
估
报告制 度和程
序
压疮的 处理
会诊制 度
难免压疮 的处理
压疮护 理单
压
疮
的
& 报
风告
险制 评度
估
压疮风险的评估
对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、 痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、 强迫体位者入院或大手术后当天内必须完 成初次评估(用Braden压疮风险护理单)， 病情严重者每天评估，病情稳定者当评估 值达危险临界值时，应48-72小时进行评 估一次，直到评估值至正常范围；当病情 发生变化时随时评估。
理念 滞后 8/26/2019
意识 欠缺
落实不 积极性 到位 不高
工作 失误
标准 欠妥
岗位 欠编
8/26/2019
临床护理岗位缺编是造成基础护理落实 不到位的客观原因，更主要的是一些护士重 技术操作轻基础护理，每天忙于输液打针而 忽略了基础护理，认为翻身、变换体位等交 给患者亲属代理也无妨，忘记了简单的翻身、 变换体位也含有一定的技巧。
压
疮
的
& 报
风告
险制 评度
估
压疮风 险的评
估
报告制 度和程
序
压疮的 处理
--降低住院患者压疮发生率PDCA_PPT课件
2
40.00%
2
0
0
0 20.00%
0
0.00%
减压工具应用不到位 翻身不到位 皮肤潮湿 皮肤水肿 患者躁动
减压工具应用不到位 翻身不到位 皮肤潮湿 皮肤水肿 患者躁动
效果确认
14例/半年
14
12
10
8
6
4
2
0
现状值
4例/半年 目标值
5例/半年 改善值
系列1
降低住院患者压疮发生率
压疮小组
压疮的防治
压疮一直是临床护理工作中十分棘手的难题， 它是临床常见的护理 并发症之一。 规定并应用 Braden评分法，对患者发生压疮的危险因素进行评估， 根据患者的评分结果，制定不同的护理重点。监护病房评分≤9分， 神经内外科、脊柱外科分≤12分，其他科室≤14分，属于高危患者， 积极采取相应的护理措施，实施重点预防，取得较好效果。
目标设定
14例/半年
14 12 10 8 6 4 2 0
现状值
系列1 4例/半年 目标值
PD AC
前后对比
改善前
14
100.00%
12 10
78.57%
85.71%
92.86%
100.00% 90.00%
80.00% 70.00%
8
6
6
42.86% 5
60.00% 50.00% 40.00%
现状把握
2014上半年发生压疮分析图
14
100.00%
12
10 8 6
6 42.86%
78.57% 5
85.71%
92.86%
100.00% 50.00%
例次
院压疮PDCA持续改进案例报告28页PPT
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
院压疮PDCA持续改进案例 报告
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，பைடு நூலகம்劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
院压疮PDCA持续改进案例 报告
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，பைடு நூலகம்劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
降低住院患者压疮发生率PDCAppt课件
护士对减压工
具了解不全 对护士培训
护士
对压疮风险评估不 到位
度落实不到 位
科室督查力度不够
科室减压工具 配备不全
不到位
未根据病人皮肤受压 情况选择适宜的减压 工具
护士长领取种 类及数量不足
压疮护理知识缺
为
乏，培训不到位
何
减
压
工
具
应
拒绝使用 用
减压工具
不 到
位
健康教育不到位
料
患者及家属
4负责人：等 实施时间：2014.06.26；2014.09.26 实施地点：行政五楼会议室；各护理单元
PD
对策处置：
AC
实施效果良好，各护理单元根 据培训知识贯彻落实
效果确认：压疮相关知识考核合格率100%
7
对策二
对策名称 主要原因
落实压疮评估率100%，措施落实率100% 患者压疮评估和措施落实不到位
2、对压疮护理效果不理想患者及时申请 压疮小组会诊，提高护理效果
3、完善压疮上报制度，对院外带入压疮 及压疮高危患者，上报护理部。PDAC
4、对压疮案例进行分析讨论，追踪改进 效果，典型案例院内分享警示
对策实施： 负责人： 部分质控小组组长 科室护士长 实施时间：2014.06--实施地点：各护理单元
对策内容：
1、按Braden评分表详细评估患者各部 位皮肤情况和危险因素，制定个性化护 理措施（如定时翻身、给予翻身枕、气 垫床、泡沫敷料等）。
2、责任护士每天对高危患者动态观察 、评估、记录皮肤情况。
3、加强护士责任心，严格进行床头交 接班。
4、科室继续对护理人员进行压疮预防 和处理相关知识的学习。PDAC
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降低院内压疮发生率的持续 改进报告
降低院内压疮发生率
背景情况
《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011版）》 第三章 患者安全 3.8.1.和1 3.8.2.明1 确提出了落实预防压疮措施，对发生压疮案例有分析 及改进的要求。同时压疮相关指标纳入 第七章日常统计学评价指标， 也是衡量医院护理水平的重要指标之一。
2.201年5 院内压疮发生部位以 骶尾椎骨处 为 主， 52%，统计如图 2：
图1 2015年院内压疮分期
7, 5%
0, 0% 6, 5% 1, 1%
28, 21%
91, 68%
一级 二级 三级 四级 可疑深部组织损伤 难以分期
图2 2015年院内压疮发生部位
25, 19%
1, 1% 2, 2% 4, 3% 7, 5%
责任人 涂旭霞 穆林立
配合人
黄丽蓉 各科护 士长
完成时限 2016.05 2016.05
各科护士长
陆琪 各科护士长
陆琪 冯宇 涂旭霞 李小英
药剂科 车平
汪杨
李小英 穆林立及伤
口组成员 医学装备科
2016.04 起 2016.04 2016.04 起 2016.05 2016.04 2016.05 2016.06
10.10% 下降5.1%
5%
发生率1
2015年
2016年
0.35% 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.30% 2015年
下降0.1%
0.20%
发生率1
2016年
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
改进内容 压疮风险评估
压疮预防措施
71, 52%
5, 4%
18, 14%
骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处 枕骨处 其他部位
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室进行统计分析如下。
3.201年5 1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室 急内科、肝胆神经心胸外科、 ICU、肿瘤血液科 。
图 3 2015年院 内压疮发 生科室
20
15
14
13
15 13
10
9
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
0
0
IC U
创伤
烧伤
整妇形科科病病区区肝
胆神
经心感胸染外科科(肝病骨病区科中二心病) 病区骨区科
一病区呼吸
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（一）制定计划表
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室及发生原因进行统计分析如下。
1.201年5 院内压疮发生分期以 二期为主， 占68%，统计如图 1：
不正 不足 不准 潮湿 不足 晓压 单一 少 未挂 拖沓 组现 书欠 气性
数量
60 51 45 30 25 23 22 17 12 10 6 5 3
累积百分比 19.4235.92 50.4860.1968.28 75.7282.8488.3492.22 95.4697.4099.02 100.0
数量 累积百分比
2016年2月制定《压疮管理质量标准》, 2016年3月1日-3月31日，为 期1月内走访科室27个，抽查Brade评n 分≤ 18分患者120人次，根据现状 调查进行柏拉图真因分析。
图5 压疮护理主要缺陷
70
60
60
51
50
45
75.72%82.8488%.34%92.22%95.46%97.40%99.02%100.1980000%0..00.0000%%%
1. 对于因溢尿或小便失禁病人，建议 导尿或使用护理垫。
2. 建议患者使用美宝皮肤护理。
1.医院引进肠内营养制剂鼻饲。
2.必要时请营养科会诊，使用专业营 养剂口服。
1.制作高风险患者卧床规范体位图
1.对高风险患者建立翻身卡
1.修订压疮诊疗与护理规范，对压疮 预防措施内容进行补充和完善。
1.引进新型压疮敷料
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（四）目标拟定
通过护理安全管理委员会结合实际情况讨论决定，设定院 内压疮发生率1≦5%，院内压疮发生率2≦2‰。
目标值 = 现况值 - 改善值（现况值×改善重点×能力） = 10.1-10.1×82.8%×60% =5
12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现： 全年发生位居 护理不良事件的第一位的是院内压疮 累计104例，占 2015 年不良事件总例数的 26%（104/39）7 ，院内压疮发生率 1=10.1%（发 生院内压疮 104人次/难免压疮高风险患者 1030人次× 100%）,院内压疮 发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数 36748 天×1000 ‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安 全）， 提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动 。
内科
麻醉 病区
手术
内科 室
病区
(神急经救内中科心病)肾区脏内
心血 分泌 科
管内科中病西区医结
合肿老瘤年血科液病科区病
区
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （头脑风暴法）
图4 2015 年院内压疮发生原因分析
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （要因分析）
目标和要求 风险评估准确 警示标识准确 患者皮肤干燥
营养指导到位 患者体位正确或及时翻身 护士对压疮护理交接到位 护士掌握压疮预防知识 增加压疮敷料品种
改进措施
1. 制作压疮管理培训课件，全院授课 。
2. 科室通过会议、培训、抽问等途径 再次学习压疮管理培训课件。
1.询问上级医院意见，并在护士长例 会上讨论后，调整警示标识悬挂标准。
68.28%
70.00%
40
60.19%
60.00%
50.4380%
50.00%
30
35.92%
20
19.42%
10
25 23 22
40.00%
17 12 10
6
5
30.00% 20.00% 3 10.00%
0
0.00%
患者 压疮 风险 患者 营养 患者 宣传 辅材 警示 科室 伤口 难免 气垫
体位 交接 评估 皮肤 指导 不知 途径 品种 标识 填报 造口 告知 床透
降低院内压疮发生率
背景情况
《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011版）》 第三章 患者安全 3.8.1.和1 3.8.2.明1 确提出了落实预防压疮措施，对发生压疮案例有分析 及改进的要求。同时压疮相关指标纳入 第七章日常统计学评价指标， 也是衡量医院护理水平的重要指标之一。
2.201年5 院内压疮发生部位以 骶尾椎骨处 为 主， 52%，统计如图 2：
图1 2015年院内压疮分期
7, 5%
0, 0% 6, 5% 1, 1%
28, 21%
91, 68%
一级 二级 三级 四级 可疑深部组织损伤 难以分期
图2 2015年院内压疮发生部位
25, 19%
1, 1% 2, 2% 4, 3% 7, 5%
责任人 涂旭霞 穆林立
配合人
黄丽蓉 各科护 士长
完成时限 2016.05 2016.05
各科护士长
陆琪 各科护士长
陆琪 冯宇 涂旭霞 李小英
药剂科 车平
汪杨
李小英 穆林立及伤
口组成员 医学装备科
2016.04 起 2016.04 2016.04 起 2016.05 2016.04 2016.05 2016.06
10.10% 下降5.1%
5%
发生率1
2015年
2016年
0.35% 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.30% 2015年
下降0.1%
0.20%
发生率1
2016年
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
改进内容 压疮风险评估
压疮预防措施
71, 52%
5, 4%
18, 14%
骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处 枕骨处 其他部位
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室进行统计分析如下。
3.201年5 1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室 急内科、肝胆神经心胸外科、 ICU、肿瘤血液科 。
图 3 2015年院 内压疮发 生科室
20
15
14
13
15 13
10
9
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
0
0
IC U
创伤
烧伤
整妇形科科病病区区肝
胆神
经心感胸染外科科(肝病骨病区科中二心病) 病区骨区科
一病区呼吸
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（一）制定计划表
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室及发生原因进行统计分析如下。
1.201年5 院内压疮发生分期以 二期为主， 占68%，统计如图 1：
不正 不足 不准 潮湿 不足 晓压 单一 少 未挂 拖沓 组现 书欠 气性
数量
60 51 45 30 25 23 22 17 12 10 6 5 3
累积百分比 19.4235.92 50.4860.1968.28 75.7282.8488.3492.22 95.4697.4099.02 100.0
数量 累积百分比
2016年2月制定《压疮管理质量标准》, 2016年3月1日-3月31日，为 期1月内走访科室27个，抽查Brade评n 分≤ 18分患者120人次，根据现状 调查进行柏拉图真因分析。
图5 压疮护理主要缺陷
70
60
60
51
50
45
75.72%82.8488%.34%92.22%95.46%97.40%99.02%100.1980000%0..00.0000%%%
1. 对于因溢尿或小便失禁病人，建议 导尿或使用护理垫。
2. 建议患者使用美宝皮肤护理。
1.医院引进肠内营养制剂鼻饲。
2.必要时请营养科会诊，使用专业营 养剂口服。
1.制作高风险患者卧床规范体位图
1.对高风险患者建立翻身卡
1.修订压疮诊疗与护理规范，对压疮 预防措施内容进行补充和完善。
1.引进新型压疮敷料
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（四）目标拟定
通过护理安全管理委员会结合实际情况讨论决定，设定院 内压疮发生率1≦5%，院内压疮发生率2≦2‰。
目标值 = 现况值 - 改善值（现况值×改善重点×能力） = 10.1-10.1×82.8%×60% =5
12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现： 全年发生位居 护理不良事件的第一位的是院内压疮 累计104例，占 2015 年不良事件总例数的 26%（104/39）7 ，院内压疮发生率 1=10.1%（发 生院内压疮 104人次/难免压疮高风险患者 1030人次× 100%）,院内压疮 发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数 36748 天×1000 ‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安 全）， 提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动 。
内科
麻醉 病区
手术
内科 室
病区
(神急经救内中科心病)肾区脏内
心血 分泌 科
管内科中病西区医结
合肿老瘤年血科液病科区病
区
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （头脑风暴法）
图4 2015 年院内压疮发生原因分析
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （要因分析）
目标和要求 风险评估准确 警示标识准确 患者皮肤干燥
营养指导到位 患者体位正确或及时翻身 护士对压疮护理交接到位 护士掌握压疮预防知识 增加压疮敷料品种
改进措施
1. 制作压疮管理培训课件，全院授课 。
2. 科室通过会议、培训、抽问等途径 再次学习压疮管理培训课件。
1.询问上级医院意见，并在护士长例 会上讨论后，调整警示标识悬挂标准。
68.28%
70.00%
40
60.19%
60.00%
50.4380%
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35.92%
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25 23 22
40.00%
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30.00% 20.00% 3 10.00%
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患者 压疮 风险 患者 营养 患者 宣传 辅材 警示 科室 伤口 难免 气垫
体位 交接 评估 皮肤 指导 不知 途径 品种 标识 填报 造口 告知 床透