院压疮PDCA持续改进案例报告.ppt

71, 52%
5, 4%
18, 14%
骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处 枕骨处 其他部位
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室进行统计分析如下。
3.201年5 1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室 急内科、肝胆神经心胸外科、 ICU、肿瘤血液科 。
图 3 2015年院 内压疮发 生科室
20
15
14
13
15 13
10
9
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
0
0
IC U
创伤
烧伤
整妇形科科病病区区肝
胆神
经心感胸染外科科(肝病骨病区科中二心病) 病区骨区科
一病区呼吸
内科
麻醉 病区
手术
内科 室
病区
(神急经救内中科心病)肾区脏内
心血 分泌 科
管内科中病西区医结
合肿老瘤年血科液病科区病
区
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （头脑风暴法）
图4 2015 年院内压疮发生原因分析
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （要因分析）
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（四）目标拟定
通过护理安全管理委员会结合实际情况讨论决定，设定院 内压疮发生率1≦5%，院内压疮发生率2≦2‰。
目标值 = 现况值 - 改善值（现况值×改善重点×能力） = 10.1-10.1×82.8%×60% =5
12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
降低院内压疮发生率的持续 改进报告
降低院内压疮发生率
背景情况
《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011版）》 第三章 患者安全 3.8.1.和1 3.8.2.明1 确提出了落实预防压疮措施，对发生压疮案例有分析 及改进的要求。同时压疮相关指标纳入 第七章日常统计学评价指标， 也是衡量医院护理水平的重要指标之一。
不正 不足 不准 潮湿 不足 晓压 单一 少 未挂 拖沓 组现 书欠 气性
数量
60 51 45 30 25 23 22 17 12 10 6 5 3
累积百分比 19.4235.92 50.4860.1968.28 75.7282.8488.3492.22 95.4697.4099.02 100.0
数量 累积百分比
1. 对于因溢尿或小便失禁病人，建议 导尿或使用护理垫。
2. 建议患者使用美宝皮肤护理。
1.医院引进肠内营养制剂鼻饲。
2.必要时请营养科会诊，使用专业营 养剂口服。
1.制作高风险患者卧床规范体位图
1.对高风险患者建立翻身卡
1.修订压疮诊疗与护理规范，对压疮 预防措施内容进行补充和完善。
1.引进新型压疮敷料
10.10% 下降5.1%
5%
发生率1
2015年
2016年
0.35% 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.30% 2015年
下降0.1%
0.20%
发生率1
2016年
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
改进内容 压疮风险评估
压疮预防措施
2.201年5 院内压疮发生部位以 骶尾椎骨处 为 主， 52%，统计如图 2：
图1 2015年院内压疮分期
7, 5%
0, 0% 6, 5% 1, 1%
28, 21%
91, 68%
一级 二级 三级 四级 可疑深部组织损伤 难以分期
图2 2015年院内压疮发生部位
25, 19%
1, 1% 2, 2% 4, 3% 7, 5%
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（一）制定计划表
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室及发生原因进行统计分析如下。
1.201年5 院内压疮发生分期以 二期为主， 占68%，统计如图 1：
68.28%
70.00%
40
60.19%
60.00%
50.4380%
50.00%
30
35.92%
20
19.42%
10
25 23 22
40.00%
17 12 10
6
5Leabharlann Baidu
30.00% 20.00% 3 10.00%
0
0.00%
患者 压疮 风险 患者 营养 患者 宣传 辅材 警示 科室 伤口 难免 气垫
体位 交接 评估 皮肤 指导 不知 途径 品种 标识 填报 造口 告知 床透
2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现： 全年发生位居 护理不良事件的第一位的是院内压疮 累计104例，占 2015 年不良事件总例数的 26%（104/39）7 ，院内压疮发生率 1=10.1%（发 生院内压疮 104人次/难免压疮高风险患者 1030人次× 100%）,院内压疮 发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数 36748 天×1000 ‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安 全）， 提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动 。
2016年2月制定《压疮管理质量标准》, 2016年3月1日-3月31日，为 期1月内走访科室27个，抽查Brade评n 分≤ 18分患者120人次，根据现状 调查进行柏拉图真因分析。
图5 压疮护理主要缺陷
70
60
60
51
50
45
75.72%82.8488%.34%92.22%95.46%97.40%99.02%100.1980000%0..00.0000%%%
责任人 涂旭霞 穆林立
配合人
黄丽蓉 各科护 士长
完成时限 2016.05 2016.05
各科护士长
陆琪 各科护士长
陆琪 冯宇 涂旭霞 李小英
药剂科 车平
汪杨
李小英 穆林立及伤
口组成员 医学装备科
2016.04 起 2016.04 2016.04 起 2016.05 2016.04 2016.05 2016.06
目标和要求 风险评估准确 警示标识准确 患者皮肤干燥
营养指导到位 患者体位正确或及时翻身 护士对压疮护理交接到位 护士掌握压疮预防知识 增加压疮敷料品种
改进措施
1. 制作压疮管理培训课件，全院授课 。
2. 科室通过会议、培训、抽问等途径 再次学习压疮管理培训课件。
1.询问上级医院意见，并在护士长例 会上讨论后，调整警示标识悬挂标准。