六大类常用降压药的特点及临床应用

六大类常用降压药的特点及临床应用

高血压患者现状

我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿；

我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压患者现状

与没有高血压的患者相比：高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍

高血压使中风危险增加4倍

高血压使心肌梗死的危险增加2倍

高血压患者现状

脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（250/10万vs 50/10万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1，而在西方高血压人群约1:1

脑卒中以每年8.7%的速度增长

高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10%一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：<130/80mmHg 老年人目标血压：<150/90mmHg为了更容易达到目标血

压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗降压治疗的意义临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。

国外临床试验：收缩压降低10－14mmHg和舒张压降低5－6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3。

血压的调节BP=心排血量×总外周阻力

心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力

总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂

利尿剂作用机制：

促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。

由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。常用利尿剂氢氯噻嗪

本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mg qd，达到全效的降压作用最多6周时间。1-2h起效，维持16-24小时。

GFR<30ml/min时失效代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸

吲哒帕胺钠催离/寿比山

利尿、钙离子拮抗作用。半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。对血脂没有不良影响。对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者禁用。

呋噻米速尿与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3 ）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（10：25 ）半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效

托拉噻米特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点

利尿作用更强：10~20mg 特苏尼相当于40mg 速尿作用持续时间更长：半衰期3.5小时生物利用度高：口服生物利用度(80~90%) 高于速尿(40~50%) 。口服和非肠道给药疗效几乎相同。排K+ 量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对Mg2+ 、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。

利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290?mol/L副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。

受体阻滞剂作用机制

抑制窦房结和房室结?受体，减慢心率抑制心肌?受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前?受体，减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的?受体，抑制肾素分泌，抑制RAS 系统对血压的影响

-------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压

受体阻滞剂适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。

禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。受体阻滞剂副作用：

常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。常用β受体阻滞剂钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。

钙通道阻滞剂代表性的药物分3大类：

1、苯烷基胺类:维拉帕米

2、苯噻氮卓类:地尔硫卓

3、二氢吡啶类: “地平”类常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂拜新同：硝苯地平控释片30mg

通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和pH 的影响，谷/峰比1服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂

络活喜：氨氯地平

作用缓和，谷峰比值70%半衰期35-50小时，连服7～10天血药浓度达到稳态不被血液透析清除

降压之外的作用抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，

V ALUE研究）

常用二氢吡啶类钙拮抗剂波依定：非洛地平

血管选择性强1：118 心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小时，但是。。。美国仅批准于治疗高血压钙通道阻滞剂-适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病

钙通道阻滞剂-副作用增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮