业务往来信息备案情况表（客户）
注：如为个人银行卡结算的个体诊所、单体零售药店---开户名称必须
为法人代表或企业负责人且该银行卡要求专卡专用
．．．．；若开户名称与单位名称不一致，请提供相关说明。
单位名称（盖章）
年月日
