家庭药师服务标准与路径专家共识-用药相关信息记录表

□过期药品/保健 品。
□变质药品/保健 品。
□第一类精神药 品使用剩余药品 。
□麻醉药品使用 剩余药品和废贴 。
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门诊电话 药师签名
身份证号 管理日期
表 4 患者用药指 导书
姓名 当前诊断 服药清单
性别
年龄
患者基本信息 身份证号
药品名称、规格
用法用量(剂量 、频次、时间、
途径)
早餐
午餐
时间
手术类型
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□冠状动脉支架植入术 □起搏器除頔器植入术 □冠状动脉旁路移植木(搭桥手木 □其他手术
量(支/天)
成瘾
□红酒量(两/天)
成瘾
□是□否 □是□否
戒烟 限酒
时间 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□已□未□无法 □已□未□无法
喝酒 □无□有
监测数值：
血常规
日期： 白细胞： ×109/L 粒细胞比例： % 红细胞： ×1012/L 血红蛋白： g/L 血小板： ×109/L
尿常规
日期： 潜血： 白细胞： 红细胞： 蛋白：
大便常规
日期： 潜血：
电解质
日期： 钠： mmol/L 钾： mmol/L 氯： mmol/L 钙： mmol/L
□腹痛 □腹胀 □恶心 □呕吐 □嗳气 □反酸 □吞咽困难 □呕血 □便 血 □腹泻 □便秘 □黄疸 □皮肤瘙痒
泌尿
□尿频 □尿急 □尿痛 □少尿 □无尿 □血尿 □排尿困难 □夜尿增多 □颜面水肿
造血
□头晕 □乏力 □皮肤黏膜苍白 □皮肤瘀斑/出血点 □鼻出血 □牙龈出 血 □骨骼痛
内分泌 □多饮 □多食 □多尿 □消瘦 □怕热 □多汗
日、皮试时局部皮疹伴瘙痒、停药后缓解”)
药物过敏 □无□有
药品名称
食物名称
食物过敏 □无□有
时间
症状
年月日
年月日
时间
症状
年月日
年月日
处理
1.停药 2.耐受 3.减量 4.后遗症
处理
七、既往长期用药史
药品名称 、规格
用法用量(剂量、 频次、时间、途 径)
起止时间
疗程
八、用药相关检查检验
类型选择
1.疾病痊愈 2.治疗无效 3.遵医嘱 4.不良反应 5.无货 6.换医生
表 1 用药相关信息记录表
说明：★如果有下列情况，请在相应情况下打“√”，并在后面空格中备注每项括号内相关内容！★如果没有对应的症状、疾病或手术，可 在表后按格式自行添加！
一、基本情况
姓名
性别
年龄
□岁/□月/□天
出生日期
年月日
建档日期
年月日
文化程度
□小学 □初中 □高中 □大学及以上
婚姻状况
□已婚 □未婚 □离异
诊室/最近监测结果
日期 / mmHg
日期:次/分
日期: 空腹：mmol/L 餐后：mmol/ L 日期: 糖化血红蛋白: % 血清C肽：nmol/L
日期: 甘油三酯:mmol/L 胆固醇moI/L 低密度脂蛋白: mmol/L 尿酸：umol/L 日期: AST：U/L ALT：U/L
日期: 血肌酐：umol/L 肌酐淸除率：ml/min
晚餐
前 中 后前 中 后前 中 后
药事服务日期 年 月 日
睡前
疗程
备注(含给 药具体时间 点、顺序)
用药变更及注意事项 1 2 3
检查和就医建议 1 2 3
健康管理建议 1 2
3 随访评估计划 1. 随访时间：
2. 随访内容：
药师联系方式 门诊时间 门诊地址
门诊电话 药师签名
有效性 安全性 依从性 用药相 生活方 其他
精简
表 5 患者用 药指导效果
患者基本信息
姓名
性别
年龄
随访次数
第次
随访日期
首诊药师
随访药师
当前诊断
药学服务内容
药效说明 □； 用法用量 □； ADR 应对 □；
合并用药 □； 相互作用 □； 重复用药 □；
保管方法 □； 漏服处理 □； 特殊人群 □；
特殊注意事项 □； 指导药品数量
疾病类型
病程
疾病类型
病程
疾病类型
病程
□高血压 □房颤年 □糖尿病 □痛风 □慢阻肺 □胃炎 □肝炎 □肾小球 肾炎 □抑郁症
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□冠心病 □中风/脑卒中 □高脂血症 □高尿酸血症 □哮喘 □消化性溃疡 □胆囊炎 □肾结石 □焦虑症
起始时间
药师签名：
表 2 用药治疗方案评估记录表
评估项目
用药相关问题
适应证
不必要的药物治疗 □没有用药指征 □疾病治疗无效 □药品剂型不合适 □给药途径不合适 □提示可以非药物治疗 □治疗可以避免的不良反应
需要增加药物治疗 □存在未治疗病情或疾病 □应给予预防性药物治疗 □需要合并另一种药物来加强疗效
就诊日期
沟通日期
当前诊断
当前用药治疗方案优化建议
药品名称 、规格
用法用量 (剂量、频次、时间、途径、疗程)
药物治疗
问题原因分析 优化建议
优化建议
沟通方式 □当面沟通，医生签名： 沟通结果 □全部接受 □部分接受 □不接受
沟通情况 医生反馈意见
□电话沟通 医生姓名：
药品名称 、规格
Biblioteka Baidu
医生给与的新用药治疗方案
籍贯
民族
工作
家庭住址
手机
体重(kg)
身高(cm)
体重指数(kg/m2)
所属社区
就诊医院
身份证号
主治医生联系电话
定期复诊
□是 □否
最后检查时间
年月日
填写人
□本人 □家属 □药师
既往疾病史： 主要诊断
现病史：
□确实需要服用这么多药物吗？能否减少一点？
药事服务 需求/拟解
□病情已经好转，可以减量或停药吗？
定期监测 □是□否 □是□否 □是□否
□是□否
未定期监测原因 口不知道口无设备口不方便 □不会用□设备未校准 □不知道□不会
□不知道□无设备 □不方便 □不会用□设备未校准
□不知道□不方便□不想
□是□否
□不知道□不方便□不想
□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
□不知道□不方便□不想 □不知道□不方便□不想 □不知道□不方便□不想 □不知道□不方便□不想 □不知道□不方便□不想
日期: 肌酸激酶: U/L 酸激酶同工酶：U/L
日期: FEVI/FVC= %
日期： 药品： 监测数值：
日期： 白细胞： ×109/L 粒细胞比例： % 红细胞： ×1012/L 血红蛋白： g/L 血小板： ×109/L 日期： 潜血： 白细胞： 红细胞： 蛋白：
日期： 潜血：
日期： 钠： mmol/L 钾： mmol/L 氯： mmol/L 钙： mmol/L
检查 □不会使用相关器具 □觉得检查频率过高 □怕痛不愿意 不健康生活方式 □吸烟 □酗酒 □熬夜 饮食不当 □高盐
生活方式 □高脂 □高糖 □高嘌呤 运动量不够 □没时间 □不想动 □动不了
其他
评估药师 签名：
患者存在问题
原因分析
表 3 与医生沟通反馈表
患者基本信息
姓名
性别
年龄
身份证号
主治医生
科室
用法用量(剂量、频次、时间、途径、疗程)
用药相关检查建议
备注(给药顺序等)
药师签 名：
联系电话：
表7药 学咨询 记录表
姓名 当前诊断 咨询记录
1
2
性别 患者问题
3 4
随访计划
门诊时间 门诊地址
□是 □否
1.随访时间： 2.随访内容：
患者基本信息 年龄
身份证号
药师回复/建议
药师联系方式 门诊电话
有效性 安全性
需要选择不同药品
□还有更加有效的药物 □可选用单一成分药，不需用复方药 给药剂量过低 □给药剂量过小 □给药频次过少 □疗程不足 □药物相互作用 药物用法不合适 □给药时间不合适(如餐前、餐后等) □未掌握药物装置的正确用法 □给药途径不合适 药物不良反应 □正常剂量下产生 不期望的药理作用 □产生过敏反应 □存在药物相互作
备注 (给药顺序等)
原因分析
优化建议
依从性
□药品太贵 □无法吞咽/服用 药物 □药品短缺 □给药时间过于复 □患者忘记服药 □没有理解用药说 明书 □患者服药观念不 正确 □因病无法自行服 □自行增减药物或 药量
评估项目
用药相关问题
与用药相关检查不足
□不知道要定期检查和记录检查结果 用药相关 □没有购买相关器具(如血压计等)
□白酒量(两/天)
成瘾
□啤酒量(两/天)
成瘾
□是□否 □是□否
限酒 限酒
□已□未□无法 □已□未□无法
□洋酒量(两/天)
成瘾
□是□否
限酒
□已□未□无法
运动 □无□有
具体类型
频率(天/周)
量(小时/天)
熬夜
□无□有
饮食
□高盐 □高脂(肥肉、内脏) □高糖 □高嘌呤(老火汤、海鲜、动物内脏)
六、过敏史 (如果是抗菌药物/抗生素等需要皮试的药物, 请在症状一栏备注是皮试时发生还是用药时或用药后, 如“青霉素、2010年5月4
□是□否
□不知道□不方便□不想
□是□否
□不知道□不方便□不想
□是□否
□不知道□不方便□不想
□是□否
□不知道□不方便□不想
疑血功能
日期： 凝血酶原时间： 秒 凝血酶原活度： % INR值:
日期： 凝血酶原时间： 秒 凝血酶原活度： % INR值:
九、当前用药
药品名称、规格
用法用量 (剂量、频次、时间、途径)
药师签名
表8家 庭药箱 管理记
患者基本信息
姓名
性别
年龄
当前诊断
电话
住址
家庭药箱管理服务情况填写说明: 请在下面相应项目内打“√”。
服务项目 □效期药品管理 □药品存放指导
□儿童安全用药指导
□药品回收 药师联系方式 门诊时间 门诊地址
□保留药品包 装，定期查看药 品有效期。 □优先使用近效 期药品。 □避免过度囤 药：除慢病患者 长期用药外，家 □定期清理过期 和变质药品。 □存放条件：按 照说明书贮存要 求□(分包类括存温放度：、大湿 人与小儿药品分 开□、所内有服药和品外应用远 离儿童能触及的 地方，最好加锁 □应在医生和药 师指导下用药。 □应使用儿童药 品(专用剂型和规 格)，严格按照说 品随意减量使用 。 □加强对儿童的 药品安全教育， 区分药品和食 □避免随意使用 儿童保健品。
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□心功能不全 □动脉硬化/斑块 □甲状腺疾病 □骨质疏松 □胃食管反流 □胆囊结石 □前列腺增生 □肾功能不全 □癌症/肿瘤
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
决的用药 相关问题
□用药后出现新的不适，是药物的不良反应吗？还是其他原因？
□其他情况：
二、当前症状和查体
系统分类
对应的常见症状
具体/其他表现
呼吸 循环 消化
□咳嗽 □咳痰 □胸痛 □呼吸困难 □咯血 □发热 □盗汗
□心悸 □气短 □呼吸困难 □咳嗽 □咯血 □头痛 □头晕 □黑曚 □发 绀 □心前区疼痛 □晕厥 □水肿
种
慢病管理指导 □；生活饮食指导 □； 随诊就医指导 □；其他 □_________________
请您评价此次指导过程
1.药师着装及礼仪是否适当？ 是□ 否□
2.指导内容是否清楚、易懂？ 是□ 否□
停用原因 具体
说明：用药相关检查检验常见项目如下，具体项目由家庭药师根据患者的疾病类型和用药品种而选择填写和添加。
项目
项目平时监测情况
血压
日期 / mmHg
心率脉博 日期:次/分
血糖 胰岛功能
日期: 空腹：mmol/L 餐后：mmol/ L
日期: 糖化血红蛋白: % 血清C肽：nmol/L
日期:
血脂、 酸等
尿
甘油三酯:mmol/L 胆固醇moI/L 低密度脂蛋白: mmol/L
尿酸：umol/L
日期:
肝功能 AST：U/L ALT：U/L
肾功能
日期: 血肌酐：umol/L 肌酐淸除率：ml/min
心功能
日期: 肌酸激酶: U/L 酸激酶同工酶：U/L
肺功能
日期: FEVI/FVC= %
日期： 血药浓度 药品：
四、手术史 (请备注手术全称及手术日期, 如“□√冠状动脉支架植入术 2010年5月4日”)
手术类型
时间
□甲状腺 切除术
□子宫切 除木
□白内障 摘除术
□胃肠切 除术
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
五、个人史
吸烟 □无□有
时间(年)
手术类型
□颇内血肿清除 术 □体表肿物切除 术
□关节置换术
神经精神
□头痛 □失眠 □嗜睡 □意识障碍 □肢体痉挛 □肢体麻木 □肌肉萎缩 □瘫痪 □视力障碍 □晕厥 □感觉及定向障碍 □记忆力减退 □性格改变
肌肉骨 □关节肿痛 □运动障碍 □肢体痉挛 □肢体麻木 □肌肉萎缩 □瘫痪 其他
三、既往病史 (请备注疾病全称及患病多长时间, 如“□√高血压 高血压病3级极高危10年”)
□药物对患者不安全(特殊人群或生理 状态)
□出现药物禁忌 □重复用药 □剂量调整速度过 □给药途径不当 给药剂量过大 □给药剂量过大 □未根据肝肾功能 调整 □给药频次过多 □疗程过长 □重复用药 □药物相互作用 服药依从性差
患者存在问题
□是□否
□不知道□不方便□不想
疗程 □年/□月/□天 □年/□月/□天 □年/□月/□天 □年/□月/□天