自愿放弃医疗保险声明

声 明

院系总编号： 学校总编号：

作为XX 大学生，本人郑重做出以下声明：

大学生参加城镇居民基本医疗保险体现了党和国家对大学生的关心和爱护，是保障大学生就医权益、提高大学生健康水平的有力措施，对促进社会和谐稳定具有重大意义。2011-2012学年度医保政策已经辅导员、班主任认真宣讲，我已收到学校发给的2012年洛阳市城镇居民医疗保险政策宣传单并知晓全部政策规定。 由于 原因，我自愿放弃享受洛阳市城镇居民基本医疗保险2010-2011学年度政策的权利，我决定不参加学校提倡鼓励我们大学生参加的洛阳市城镇居民基本医疗保险。同时，我已经将“我不参加洛阳市城镇居民基本医疗保险的决定”告知了我的父母，他们也同意我不参加洛阳市城镇居民基本医疗保险。 如我在本学年度（2011年9月1日至2012年8月31日期间）发生门诊看病、住院、意外伤害等情况，我自己负担全部费用。 特此声明！

声明学生基本信息：学号： 性别： 民族： 年龄 所在班级全称： 详细家庭住址： 省 市 县区 家庭电话： - 父母亲手机： 声明学生的身份证号码： 学生个人手机：

声明学生签字： （在签名上摁手印）

签字日期： 年 月 日 见证人1.所在班级的班长签字： 见证人2.辅导员签字：

公章处