心肌梗死诊断要点及处理流程

急性心肌梗死的诊断及处理

诊断要点

根据典型的临床表现,典型心电图改变及心肌酶学改变,其中两项阳性即可确诊

一、临床特点

1、诱因：寒冷,饱食,过度劳累,情绪波动等引起心肌耗氧量增加的因素,多在冬春季发病

与气候寒冷,气温变化大有关。常在清晨及上午发病。

２、先兆症状

①初发型心绞痛，持续１５－３０分钟或更长，硝酸甘油效果不佳或连服两次不能缓解者；

②胸痛伴恶心，呕吐，头晕，心悸者；

③发作时血压剧增或骤降，或伴心律失常或左心功能不全者；

④恶化的劳力性心绞痛；

⑤疼痛伴ＳＴ－Ｔ波改变，Ｔ波冠状倒置或高尖者；

⑥确诊为糖尿病或高血压的高龄患者（尤其合并冠心病者），原有心衰突然加重或突然出现无明显诱因的

心衰；原有高血压突然原因不明的下降；突然出现心律失常或休克；原因不明晕厥或脑血管意外者３、症状（约２５％－５０％症状轻微或不典型，尤其老年人，糖尿病患者）

疼痛：

①部位：心前区或胸骨后，多发生在胸骨中下１／３；

②性质：压榨性或烧灼性，有窒息或濒死感，常伴大汗；

③范围：手掌大小；

④持续时间：持续时间一般较长，硝酸甘油无效；

⑤放射部位：向左肩背部，左臂尺侧放射，抑或向左颈部，下颌等处放射；胡大一：凡是下颌以下，脐以

上的任何部位的不适伴心电图改变，均应考虑急性冠脉综合症；

全身症状

发热，多于梗死后２４h 开始，３８℃左右，少超过３９℃，持续一周左右；

胃肠道症状

恶心，呕吐，腹胀，呃逆；

４、体征：多无特异性，一般用来判断并发症：

①心尖部S1 减弱，提示心肌收缩力减低或一度房室传导阻滞；

②心尖部出现新的收缩期杂音，提示乳头肌功能不全；

③S2 逆分裂，常提示左室衰竭或完全性左束支传导阻滞；S2 宽分裂提示完全性右束

支传导阻滞；

④心尖部S3 或S3奔马律，提示心肌严重受累，左室衰竭；

⑤心尖搏动触诊呈矛盾性膨胀，多见于前壁梗死；

⑥胸骨左缘3-4 肋间收缩期杂音伴震颤提示室间隔破裂；

⑦心包摩擦音多在发病2-3d 出现，应警惕心脏破裂；

⑧突然出现心脏压塞征和电- 机械分离现象，提示心脏破裂

二、心电图表现

1，ST-AMI：典型心电图表现为面向梗死区导联ST弓背向上型抬高，及“镜像”改变

心电图的演变过程：

超急性期：数小时，T 波高尖；

急性期：数小时-2 天，ST 段抬高，单向曲线→病理性Q 波；注意：病理性Q波是诊断陈旧性心肌梗死的主要依据

亚急性期：数日-2 周，ST段逐渐下降回到基线，T 波平坦或倒置；慢性期：数周- 数月，冠状T形成；

2，NST-AMI：两个或两个以上相邻导联ST压低大于1mm或以R 波为主的导联或R/S﹥1 的导联，T 波倒置﹥1mv

三、心肌酶学改变

CK-MB 变化最有价值（3-4h 开始升高，18-24h 达高峰）如症状出现24h 内无CK-MB变化，一般可除外AMI

并发症

发生率最高，对预后影响最大的三大并发症为心律失常，泵衰竭，心源性休克

1．心律失常

①室性早搏：80% 患者出现，AMI 患者并发室早的分级；Ⅰ级：偶发单个室早，﹤5 个/ 分Ⅱ级：频

发单个室早，﹥5 个/ 分Ⅲ级：有成对或成串室早

Ⅳ级：多源性室早Ⅴ级:R on T 二级以上被视为室颤先兆

附：据室早诊断心梗起源于任何一侧心室的室早，均不应出现初始q 波，如室早出现q 波，不论其大小，均应考虑为心梗

②室速：一周内出现室速，发作一般不超过15 分钟，多数在数秒或几分钟之内终止，

也有恶化为室颤者；

③室颤：临终前表现，一般心梗并室颤，很难抢救成功；

④传导阻滞:注意从心电图上鉴别心梗并右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞

2．心衰（泵衰竭）主要是左心衰，可在发病最初几天内发生或在疼痛，休克好转阶段发生，表现为心衰的症状和体征泵衰竭Ｋillip 分级：Ⅰ级：无心衰征象，肺部无罗音；

Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部罗音范围﹤50%肺野，可出现奔马律，右肺淤血的X 线表现；Ⅲ级：重度心衰，肺部罗音范围﹥50%肺野，出现急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克,.休克的临床表现

3．心源性休克:休克的症状和体征（主要表现为低血压和低灌注）其余并发症包括机械性并发症，如乳头肌功能不全、心脏破裂等，及梗死后综合症、肩手综合症等。

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ST-AMI NST-AMI

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并发症的处理 一、心律失常 1、患者无论有无心律失常，均应药物防治： ①心率﹥ 70 次 /分，静注利多卡因 50-100mg ，同时肌注 100-200mg ； ② 心率﹤ 60 次 /分，肌注阿托品 0.5-1mg 或山莨宕碱 10-20mg ；

处理程序 确 诊 心

一、有溶栓适应症： 1、

持续胸痛﹥ 30min ， 硝

酸甘油片不能缓解； 2、

ECG 示两个或以 上相邻

导联 ST 段抬高 ﹥

0.2mv ；

3、年龄﹤ 75 岁；

4、

发病 6h 内，若超 过 6h

仍有持续胸痛， ST 段抬

高的导联上仍 有R 波，亦

可考虑溶栓 治疗

溶栓，具体方案为：

1. 尿激酶 150 万 U ，30min 内 点

完；

2. 链激酶 150 万 U ，60min 内 点

完；

注意： ① 溶栓前 先 给低分子 肝素

5000U 皮下注射，然后 12h 一次 5000U 静点或皮下注射；

②用链激酶溶栓前先给 地米

10mg ，以防止过敏； ③注意监测患者凝

血情况