临终症状处理解读

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十四、心悸（）
• 晚期肿瘤病人的心悸大多是由下列原因引起的：①与心脏 相关的疾病：恶性肿瘤病人的发病年龄一般较高，常常伴 有心血管疾病，由此可引发心律失常、心室肥大、心衰等 都可使病人感到心悸。心包疾患也可以引发心悸。恶性肿 瘤本身或在治疗肿瘤过程中形成的心包积液、缩窄性心包 炎的病人也有心悸的症状；②全身疾患的临床表现：肿瘤 或肿瘤治疗过程中出现的发热、贫血、肺换气不良、气胸、 胸腔积液等都可出现心悸症状；③治疗药物：恶性肿瘤病 人使用蒽环类药物可导致心悸。
第五章 临终症状处理
天津医科大学临终关怀研究中心 xx
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第一节 晚期病人症状处理的原则
• 一、医学和方法论原则 • （一）以“姑息性服务”为临终症状处理的基本
原则，提高晚期病人的舒适为基本任务，尽量必 免因实施诊断或治疗措施而增加晚期病人的痛苦。 • （二）重视晚期病人的主诉。 • （三）用“整体论”的方法分析和处理晚期病人 的各种症状。 • （四）晚期病人的病情会随着时间的推移而不断 恶化，症状处理的措施和方法须根据病情变化及 时调整。 • （五）尽可能保持临终意识的清醒状态。
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十二、食欲缺乏（anorexia）
• 是晚期恶性肿瘤病晚期病人的常见症状。治疗措 施包括：
• （一）控制造成食欲缺乏的主要症状，如便秘， 抑郁等。
• （二）鼓励病人与家人共同进餐，在饮食上家属 应精心照料，尽量让病人吃一些高蛋白、低脂肪、 色香味俱佳的饮食，最好少食多餐。
• 对于消化道梗阻和电解质紊乱引起的恶心呕吐，对症治疗 后症状即可缓解。
• 其他原因引起的轻度的恶心呕吐可以服用胃复安、氯丙嗪 或者氟哌啶醇；对于重度恶心呕吐应按时服用止吐药，必 要时可用恩丹西酮或格拉西酮。
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八、呃逆（hiccup）
• 呃逆一般是由于膈肌痉挛造成的，持续的呃逆会给病人造成很大痛苦， 影响病人的休息、进食后和睡眠。引起呃逆的原因有以下几种：由于 肿瘤浸润或感染引起的膈肌刺激、由于肝肿大和大量腹水、胃扩张或 梗阻、食道炎、颅内病变、尿毒症等都可导致呃逆。
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四、头痛（）
• 恶性肿瘤病人的头痛原因比较复杂，主要是与肿瘤相关的 疼痛，包括：肿瘤累及骨骼以及肿瘤累及颅内组织引起的 疼痛，另外是因为病人受慢性疾病的困扰由心理因素导致 的头痛。恶性肿瘤引起的颅骨破坏或侵犯颅底（眼眶综合 征、鞍旁综合征、斜坡综合征、海绵窦综合征等）可有明 显的头痛，另外颅内原发的恶性肿瘤和恶性肿瘤颅内转移 病人可伴有头痛。
• 失眠是晚期病人最常见的临床表现。 • 晚期晚期病人在住院期间影响睡眠的主要因素有：年龄、
噪声、温度、舒适度、疼痛和焦虑等等。 • 睡眠障碍的治疗主要还应从肿瘤消融和改善和提高晚期病
人的心理健康水平两方面入手。另外，改善病人睡眠环境 如采取减轻噪声、降低室内灯光亮度或关掉灯源等措施， 可以在某种程度上提高睡眠质量。 • 睡眠障碍心理治疗主要采用教育、支持和安慰等方法帮助 病人，当晚期病人学会了如何面对因治疗、住院和面对死 亡所产生的压力时，睡眠质量也会得到相应的改善。在睡 眠前作放松体操会有助于镇静和睡眠。认知行为治疗能够 减少早期失眠所产生的压力，认知行为疗法可以减轻病人 的焦虑以促进睡眠，因此应鼓励病人与医护人员的开诚布 公式的沟通与交流。
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二、抑郁（depression）
• （一）概述 • 抑郁症的主要临床表现是： • ⒈情绪低落。 • ⒉思维迟滞。 • ⒊活动减少。 • ⒋伴有或不伴有焦虑。 • （二）抑郁症的治疗 • 药物治疗：阿密替林（Amitriptyline）
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三、睡眠障碍（insomnia）
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第二节 晚期病人常见症状处理
• 一、焦虑（anxiety） • （－）焦虑的分类 • ⒈现实性焦虑。指由于面临特殊处境和特殊事件
而产生的焦虑。
• ⒉期待性焦用。指预感到严重后果而产生的焦虑。 晚期病人所预感的后果有时是很明确的，有时可 能是摸出不清的。
• 根据焦虑症状的发生和表现，临床上将焦虑分为 两种状态：
• （四）保持呼吸道通畅：痰多有窒息危险的昏迷病人应作气管切开， 经常吸痰。缺氧或呼吸困难时应给氧。呼吸衰竭出现时应使用兴奋剂 如可拉明、洛贝林、咖啡因等。
• （五）其他治疗：如有感染征应及时使用抗菌素，低血压时应使用升 压药，必要时也可酌情使用苏醒剂如醒脑静等。
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六、口干（Xerostomia）
• 心悸临床上主要以对症治疗为主，并适当进行精神安慰并 适当使用镇静药。如安定、利眠宁、苯巴比妥。如是由于 蒽环类药物引起的心悸，一般处理无效时，可考虑改用其 他蒽环类药物，如表阿霉素和米托蒽醌。
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十五、皮肤瘙痒（ischaemia）
• （三）治疗方案要采用因人而异的个体化治疗原则，以可能的病理机 制作为治疗的基础。
• （四）经常与病人及其家属讨论治疗方法，并随时听取病人及其家属 对治疗方案的感受和意见。
• （五）将治疗结果及时告诉病人及家属，以求得他们的认可。 • （六）采取综合治疗方法，最大程度地使晚期病人感到舒适。 • （七）在治疗过程中首选无创伤的、简单的、痛苦相对较小的方法。
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七、恶心呕吐（nausea & Vomiting）
• 恶心一般是由化疗药物引起，另外消化道梗阻、电解质紊 乱也可出现恶心呕吐症状，如果是不明原因的恶性呕吐或 者是喷射性呕吐需排除肿瘤脑转移，某些部位的放疗也可 导致恶性呕吐，服用阿片类止痛药也可发生恶心呕吐。
• 如果是由于服用阿片类止痛药导致的恶心呕吐，在初次使 用阿片类止痛药的第1周内，应同时服用胃复安等止吐药， 直到症状消失。
• （三）药物治疗：
• 地塞米松（Dexamethasone）、氢化泼地松 （Prednisolone）。
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十三、胸、腹水（& ascites）
• 胸、腹水可分为中央型和周围型2种，在周 围型胸、腹水中可找到肿瘤细胞。对于化 疗敏感癌细胞可通过全身用药，以减少胸 水、腹水。其他胸水、腹水和心包积液均 需要局部引流或注射器抽水。
• （一）病因治疗：颅内占位或肿瘤中枢侵犯应根据不同肿瘤类型进行 脱水、放疗、化疗、鞘内化疗等方法。其他原因根据病情个别处理。
• （二）支持治疗：保证营养，适当静脉补液，纠正酸碱及电解质平衡， 对长时间昏迷病人应鼻饲流质饮食。
• （三）加强护理：昏迷病人的头部应偏向一侧，注意保暖，留置导尿 管，保持皮肤清洁干燥，经常翻身，使用防止压疮发生的气垫床。
• 与肿瘤直接相关的头痛，主要应针对肿瘤进行相应治疗， 即可缓解头痛。
• 对于长期卧床，出现心理症状的头痛病人，除了按照止痛 原则给与止痛药外，还需进行心理疏导，必要时服用抗抑 郁药物。
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五、昏迷（）
• 肿瘤病人出现昏迷的最初原因是颅内占位性病变或恶性肿瘤中枢神经 系统侵犯、代谢障碍（糖尿病）、重要脏器严重疾病（肝昏迷等）、 高热等。
咽神经。 • ⑵提高CO2含量：暂停呼吸、在纸带中呼吸。 • ⑶减低胃张力：大量饮用产气饮料或薄荷水、服用灭吐灵、实施胃肠
减压术。 • ⑷药物治疗：氯丙嗪：20～50mg口服或注射。
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九、惊厥（convulsions）
• 脑肿瘤和尿毒症晚期病人可有惊厥症状发作。预 防性抗惊厥一般不使用药物，但如果惊厥症状发 作，可使用以下药物：
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• 对于睡眠障碍的药物治疗的用药原则是：尽量选 择吸收快、作用时间短、体内清除快、无毒副作 用的药物，如苯二氮卓类药物，它的相对成瘾性 小，即便长期使用其戒断症状也比较轻，过量时 容易唤醒。
• 入睡困难者通常选用舒乐安定，硝基安定的催眠 作用比安定效果要好。
• 对于晚期老年病人水合氯醛也是一种安全、有效 的治疗睡眠障碍的药物，其特点是起效快、无蓄 积作用，清醒后无明显的宿醉感。
• （三）坚持社会卫生资源公正分配的原则，在努力满足晚 期病人舒适的基本需求前提下，注意节约卫生资源，不应 把“临终关怀”作为营利的手段。
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三、症状控制的一般原则
• （一）对于每一个晚期病人实施临终关怀服务时，要有明确的团队负 责人以确临床症状采取措施前，必须进行科学准确的评 估，在此基础上制定科学的治疗方案，力求使晚期病人在治疗过程中 承受最少的痛苦和损伤，治疗后获得最大程度的舒适。
• 苯妥英纳（Sodium Phenytoin）是广泛的临床 抗癫痫药。如果效果不理想，或晚期病人耐受， 可选用：卡马西平（酰胺咪嗪， Carbamazepine）、丙戊酸纳（Valproic Acid, Depakine），如果晚期病人口服药物有困难，可 选用：安定栓剂（Diazepam suppositories）
• 口干是肿瘤病人的常见症状，一般是由于脱水、 张口呼吸、霉菌感染、面部放疗、麻醉剂、服用 抗抑郁药、服用酚噻嗪、服用抗痉挛药等造成的。
• 可用苏打水漱口或2小时作一次口腔冲洗，用口泰 经常漱口防止厌氧菌感染，吃一些新鲜的菠萝片、 荸荠、黄瓜、梅子、芦荟、绿茶等食物，用西洋 参、麦冬、生地等泡水饮用，经常保持空气湿润， 用凡士林或菜油涂抹口唇，如是霉菌感染可用制 霉菌素口含即可。
• ⒈焦虑急性发作状态。 • ⒉焦虑慢性持续状态。
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