临床常见症状的观察与处理

护理评估
• 心理状况：恐惧、焦虑 • 社会状况：家庭支持系统、自身状况 • 学习的需求：认识疾病，改变生活习惯
➢出血的监测与处理
出血先兆的观察 呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部
不适 黑便先兆：腹胀、肠鸣音亢进 黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出
现失血性休克
大出血的紧急处理
去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息 急查血型和备血 建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中
•
呕 吐呈喷射状。
• 量: 成人的胃容量大约为300，呕吐量超过胃容量，
•
应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。
• 色： 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色或红色； 胆汁反
• 改变
流入胃时呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性
•
而长期潴留在胃内，呕吐物呈暗灰色。
• 气味：呈酸味为普通呕吐物；呈碱味为胃内出血；呈苦
• 味
便血的原因
• 上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害
•
食管静脉曲张、胃癌等
• 下消化道疾病：肿瘤、缺血性结肠炎（栓塞、
•
夹层、血栓）、痔、肛裂等
• 全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病
影响便血颜色的因素
出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间
出血部位
上消化道出血或小肠出血并在肠内停留 时间较长，则因红细胞破坏后，血红 蛋白在肠内与硫化物结合形成硫化亚 铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液 而发亮，类似柏油，故又称“柏油便 ”
下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色 ，若停留时间较长，则为暗红色。
黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血
出血量
出血量多，速度快而且消化道蠕动速 度快时，因出血液在消化道停留时间 不到8小时，呈鲜
红色。
出血量少，速度慢，血液在肠腔内停 留时间较长，则呈暗红色。
注意 ： 食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂 、
碳粉及中药也可使粪便变黑
➢呕血及便血的护理评估
病因评估
临床表现：消化道症状
既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便 史
诱因：重症、大手术后，饮食不当， 劳累
应用非甾体类药物（阿司匹
林、对
思考题
大家还碰到过什么情况下患者可以出现黑便？当出 现黑便时，护士要做什么？如何进行隐血试验的饮 食宣教？
我院哪些常用药物会损害胃粘膜？服用时应注意什 么？
护理评估
评估失血量——3
出血量小于血容量的10%（＜500）：无明显 临床表现；
出血量在血容量的1020%（500-1000）时： ——除头晕、畏寒外, 多无血压脉搏等
变化； 出血量超过血容量的20%（＞1000）时，
——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增 快等变化；
护理评估
评估出血是否停止
不能单凭粪便颜色判断 评估一般情况 评估病情是否变化 评估血压、脉搏
A、 出血期禁食24-48h
B、 出血停止，给予少量流质易消化饮食， 少
食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、过甜和
过
酸的食物和饮料
口腔护理：每次呕血后漱口
体位护理、皮肤护理、心理护理、健康教育
恶心、呕吐
定义
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的
感觉并迷走神经兴奋的症状，如皮肤
苍白、出汗、流涎、血压降低及心动
心静脉通路 留置导尿 吸氧 密切关注患者的一般情况，如P、、神志、睑结膜
颜色、四肢温度和颜色等 准确记录出入量
口服止血剂的配制与用法
A、0.9%冰盐水100去甲肾8
每次口服33
B、0.9%冰盐水500凝血酶400单位
Hale Waihona Puke Baidu
每次口服100
每2小时交替口服A和B，共10次
基础护理
饮食护理：
味为胆汁反流；呈腐败味为幽门梗阻；呈粪臭
•
为肠梗阻。
护理措施
原则
维持水电解质及酸碱平衡； 避免误吸和再次恶心呕吐。
伴有意识障碍病人的护理措施：
A、采取侧卧及头部抬高的卧位 B、给氧 C、保持上呼吸道通畅，除去口鼻中的异物与分泌物，
准备负压吸引装置插鼻胃管引流呕吐物 D、必要时给予吸痰，注意动作轻柔 E、改变病人体位时，应动作轻缓，避免突发动作引起
呕吐。
避免用力咳嗽、用力解便等 依医嘱限制水分摄取量，一般约限制在
1500天 维持体液及电解质平衡：
低血钾 高血钾 如果使用洋地黄等治疗性药物，应定期监测其 血中浓度是否在正常范围内。
• 如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的 时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。
• 出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较 少呕血。
➢便血
定义
便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪 便颜色改变，须经隐血试验才能确定。
每日5以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。 便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。
护理评估
评估失血量—1
隐血试验阳性：每日失血5以上 出现黑便：失血量在50-70以上 出现柏油便：失血量在500-1000 呕血：胃内积血量达250-300
※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道， 故应结合全身表现估计出血量。
护理评估
评估失血量—2
休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54
休克指数=1，提示失血量约1000 休克指数=1.5，提示失血量约1500 休克指数=2，提示失血量约2000
过缓等，常为呕吐的前奏。
呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃
或部分小肠的内容物，经食管、口腔
排出体外的现象。
原因
腹部疾病 主要是胃肠道、肝胆道、胰腺等
问 题如：腹部急症、胃肠道疾病、
病 毒感染
中枢神经系统疾病：
脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、脑外
伤等，通常
会造成颅内压升高而引起呕吐。
患者出现恶心、呕吐，同时伴有意 识的改变，
呕血及便血
➢ 呕血
➢定义
➢
是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化
器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰
疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血
液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周
围循环衰竭。
➢
上消化道出血量与呕吐之关联
• 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕 吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。
立即告知医生，警惕脑血管意外的 发生。
前庭障碍性疾病 迷路炎、美尼尔氏病、晕动病 注意与脑血管意外相鉴别。
药物引起的刺激： 抗癌药物、吗啡、洋地黄、多巴胺、麻醉药等刺 激呕吐中枢，造成呕吐。
临床表现
酸碱失衡
电解质紊乱：低氯、低钾可造成心律不
齐甚至心跳停止
吸入性肺炎、窒息
对呕吐的观察
• 性状：一般呕吐物含有消化液及食物。颅内压增高时，