传染病漏报与报告质量自查记录(表格)
传染病院内自查表
检查科室：检查日期:
检杳时间
自年月日至年月日
疫情登记
漏报情况
传染病登记本病例数
检查门诊日志、检查时登记、出院登记发现病例数
漏报病例数
传染病卡
片填写质
量
检杳时间内共收到传染病卡片张，其中项目填与齐
全有 张，因缺项（或字迹不清不能辨认）而无法统计 的卡片张。所缺项目主要为：
1.2.3.
报告的及
Hale Waihona Puke 时性检查时间段内共发现传染病例例，其中自诊断至报
告时间w1天（24小时）的例。
发现问题
检查人员签字:
陪同检查人员签字:
传染病自查记录表
___月___日 妇产科 __月__日至__日 ___月___日 中医科 __月__日至__日 ___月___日 口腔科 __月__日至__日 ___月___日 检验科 __月__日至__日 ___月___日 住院部 __月__日至__日
本次自查过程中发现存在的问题： 针对存在的问题采取的措施：
被查科室人 小组人员 员签名 签名
疫情领导
___月___日 内 ___月___日 外
科 __月__日至__日 科 __月__日至__日
否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 住院登记本填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 住院登记本填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）
传染病疫情自查记录表
被查 自查日期 科室ຫໍສະໝຸດ 检查起止日期登 记 人 次
查出 及时报 传染 告传染 病 病 (例) （例）
20
年
月
检查结果(登记人次、查出传染病例数及日期) 备注(是否 有疫情) 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□
门诊日志、住院登记本 填写规范及完整情况
最新xxx医院传染病自查记录表
检杳
日期
被查科 室或医生
日志时 间段
登记
例数
例数完 整率
（%）
查出传
染病数
漏报数
是否 补报
地址详 细数
与纸卡 一致数
报告 及时数
分值
被查医生或 科主任 签字
宣汉县第三人民医院传染病管理自查小结
检杳时间：年 月
日
参加检查人员签字：
检杳科室：
总体检查结果
同期门诊日志登记总人 次数
门诊日志登记符 合率
查出传染病病种与 例数
漏报 数
漏报
率%
报告及时 数
及时
率%
各科室门诊登记符合率：
各科室传染病漏报情况：
存在冋题：
奖惩建议：
今后工作建议：
传染病报告管理领导组
组长批示：
医院传染病报告管理自查记录
**镇卫生院传染病报告管理自查记录（______年_____月）参加自查人员:感染管理科：__________________________________；临床科室:______________________________________；自查时间:____________________一、传染病卡报告质量月日至月日感染管理（预防保健）科共收到传染病卡_______张。
报告病种分别是： ____________________________________ ____报告科室分别是： _____________________________________________________纸质卡填写完整率(%)：_______________纸质卡填写准确率(%)：______________ 及时报告率(%):___________________二、门诊日志登记使用及传染病报告情况注：每个门诊医生至少抽查门诊日志登记病例50例，计算登记完整率和准确率；至少抽查10张处方签（或挂号签），计算门诊日志使用符合率。
三、住院部出入院登记簿登记及传染病报告情况注：每个科室至少抽查住院登记病例20例，计算登记完整率和准确率。
四、检验科、放射科登记及反馈机制执行情况检验科需对与①感腹有关的大便常规、②艾滋病、③梅毒、④甲肝、⑤乙肝、○6丙肝、○7戊肝、○8未分型肝炎有关的异常结果进行单独登记并反馈于临床医生。
结果反馈看开单医生签字。
五、存在的主要问题1. 医生门诊日志登记项目不完整，主要欠登的项目有：发病日期、职业、初（复）诊、家长姓名等；2.门诊日志基数符合率较低，为；3.传染病报告卡填写欠完整，主要欠缺的项目有：病人属于、病例分类、乙型肝炎欠急性、慢性，诊断日期未详细到小时等；4.医生传染病报告不及时，＞24小时报告；3.纸质传染病报告卡填写质量有待提高。
一部分报告卡必填项目未填，涂改六、建议和处理意见1、加强门诊日志的登记，尤其是传染病九项需填写齐全；2、加强门诊日志使用率；3、传染病报告卡带“*”为必填项目；4、加强传染病报告知识培训，提高医务人员传染病报告意识。
传染病 自查表
是□
否□
检验科
是□；否□
(注明：)
是□
否□
影像科
是□；否□
(注明：)
是□
否□
预防保健科
开展培训：是□(培训内容：)；否□
传染病报告：是□(应报例，实报例，报告及时例)；否□
流行病学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查：是□(注明：)；否□
疫情分析：是□(月分析□；季分析□；(半)年分析□)；否□
注：1.门诊项目-就诊日期/姓名/性别/年龄/职业/现住址/病名(诊断)/发病日期/初复诊；出入院登记项目-姓名/性别/年龄/职业/现住址/入院日期/入院诊断/出院日期/出院诊断/转归情况；
医院传染病疫情自查记录表（自查小结）
科室
挂号数
(处方数)
病例登记
传染病报告
科长(主任)签名
登记数
填写完整
字迹清晰
查出传染病
(病名及例数)
报告传染病
(病名及例数)
报告率
及时率
完整率
准确率
备注
门诊
是□；否□
(注明：)
是□
否□
是□；否□
(注明：)
是□
否□
肠道
门诊
是□；否□
(注明：)
是□
否□
住院部
是□；否□
检验登记项目-送检科室/病人姓名/检验结果/检验日期/反馈记录；影像登记项目-开单科室/病人姓名/检查结果/检查日期/反馈记录。
2.备注对纸质报告卡填写不及时/不完整/不准确具体说明。
存在问题
整改措施
奖惩记录
自查日期：年月日自查人员（签名）：分管院长（签名）：
传染病自查记录表
检查时间段：年月日 到年月日
检查内容：
1.门诊日志
项目是否齐全：是（ ）否（ ）缺项名称（ ）；登记是否完整：是（ ）否（）缺项名称（ ）；登记（）人次，处方（）张；共登记传染病病人（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（ ）例，迟报（ ）例，迟漏报科室（ ）
2.住院部登记
项目是否齐全：是（）否（）缺项名称（）；填写是否完整：是（）否（）缺项名称（），登记传染病病பைடு நூலகம்（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（）例，迟报（）例，迟漏报科室（）
3.检验科
是否建立《阳性检测结果反馈登记本》是（）否（）
阳性检测结果是否及时反馈（见反馈记录）是（）否（）
存在的主要问题：
整改意见：
检查时间：检查人员：
被检查科主任签字：
传染病疫情报告管理自查登记表
传染病疫情报告管理自查登记表传染病疫情报告管理自查登记表1、编制目的本自查登记表用于帮助传染病疫情报告管理机构规范、强化自身管理，并提供数据参考，以支持有效的传染病疫情报告工作。
2、编制依据本自查登记表编制依据包括但不限于相关法律法规、传染病疫情报告管理规定及相关政策文件等。
3、自查内容3.1 机构基本信息3.1.1 机构名称：3.1.2 机构类型：3.1.3 机构地质：3.1.4 机构联系人：3.1.5 机构联系方式：3.2 人员配置3.2.1 是否配备专职传染病报告管理人员：3.2.2 指定的传染病报告管理人员姓名：3.2.3 传染病报告管理人员资质证书情况：3.2.4 其他相关人员的配置情况：3.3 疫情报告工作流程3.3.1 疫情报告的接受和登记方式：3.3.2 疫情报告的核实和调查流程：3.3.3 疫情报告的统计和分析方式：3.3.4 疫情报告的汇报和发布渠道：3.4 疫情报告文件管理3.4.1 疫情报告文件的电子存储方式及设备： 3.4.2 疫情报告文件的实物存储方式及位置： 3.4.3 疫情报告文件的备份和归档措施：3.5 信息系统建设3.5.1 是否建立传染病疫情报告管理信息系统： 3.5.2 信息系统的功能和主要模块：3.5.3 信息系统的数据管理和安全措施：4、附件本文档附带以下附件：- 传染病疫情报告管理相关法律法规- 传染病疫情报告管理规定及政策文件- 传染病报告管理人员相关资质证书复印件5、法律名词及注释- 传染病：指由病原体引起的、以传染为特征的急性或慢性疾病。
- 疫情报告：指对发生的传染病情况进行统计、分析、报告和发布的工作。
- 报告管理人员：指负责传染病报告工作的专职人员，应具备相关资质证书。
疫情防控：传染病自查记录表
疫情防控：传染病自查记录表一、基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号：________________5. 联系方式：________________6. 住址：____________________7. 单位名称：________________8. 单位地址：________________二、健康状况1. 您是否出现发热症状？（是/否）2. 您是否出现咳嗽症状？（是/否）3. 您是否出现乏力症状？（是/否）4. 您是否出现呼吸困难症状？（是/否）5. 您是否出现肌肉酸痛症状？（是/否）6. 您是否出现关节疼痛症状？（是/否）7. 您是否出现喉咙痛症状？（是/否）8. 您是否出现头痛症状？（是/否）9. 您是否出现呕吐症状？（是/否）10. 您是否出现腹泻症状？（是/否）11. 您是否出现嗓子哑症状？（是/否）12. 您是否出现鼻塞症状？（是/否）13. 您是否出现流涕症状？（是/否）14. 您是否出现眼结膜充血症状？（是/否）15. 您是否出现皮肤症状？（是/否）三、旅行史1. 近一个月内，您是否前往过疫情严重地区？（是/否）2. 近一个月内，您是否接触过来自疫情严重地区的人员？（是/否）3. 近一个月内，您是否接触过确诊或疑似病例？（是/否）四、密切接触者1. 您的家庭成员中，是否有发热、咳嗽等症状？（是/否）2. 您的亲朋好友中，是否有发热、咳嗽等症状？（是/否）3. 您的同事中，是否有发热、咳嗽等症状？（是/否）五、防护措施1. 您是否佩戴口罩？（是/否）2. 您是否勤洗手？（是/否）3. 您是否避免前往人员密集场所？（是/否）5. 您是否定期测量体温？（是/否）六、就医情况1. 您是否已经就医？（是/否）2. 您是否被诊断为疑似病例？（是/否）3. 您是否被诊断为确诊病例？（是/否）4. 您是否正在接受隔离治疗？（是/否）七、其他说明1. 请您根据自己的实际情况，如实地填写此表。