第三章 妊娠生理的超声诊断

第三章妊娠生理的超声诊断妊娠妊娠全程的280天里，超声可以观察大部分宫内变化过程，孕期超声检查目的一为观察胎儿形态结构有无发育异常，二为测量胎儿大小，判断生长状况，三是了解胎儿附属结构有无异常。

第一节早期妊娠的超声诊断卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。

妊娠开始至第12周末为早期妊娠。

受精卵约在月经周期的第15天时形成。

受精卵在受精后第3日分裂形成16个细胞组成的实性细胞团，称桑椹胚，也称早期囊胚，第4日进入宫腔，第6 ～ 7日发育成晚期囊胚并开始着床，此时约为月经周期的第23天。

受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜：①底蜕膜以后发育成胎盘的母体部分；②包蜕膜随囊胚发育逐渐突向子宫腔，至妊娠12周逐渐退化，包蜕膜与真蜕膜贴近逐渐融合；③真蜕膜为底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜，见图3-1-1。

受精卵由桑椹胚发育至囊胚时出现一空囊，含少量液体，称为胚外体腔，胚外体腔外围环绕一层滋养层，以后与底蜕膜发育形成胎盘。

滋养层内面细胞分裂分化形成羊膜囊与卵黄囊，其内充满囊液，两囊间的细胞层称为胚盘，为胎体发生的始基。

卵黄囊至11周后逐渐萎缩，而羊膜囊内羊水逐渐增加，胚外体腔消失。

囊腔出现时超声检查即可分辨。

图3-1-1 早期胚囊示意图胚盘发育成胚胎、胎儿，妊娠第8周（受精后6周）前称为胚胎(embryo)，是主要器官分化发育时期，也是胎儿畸形发生最多的时期。

妊娠第9周开始（受精后第7周）称胎儿（fetus）,是各器官进一步发育成熟的时期。

早期妊娠的胎儿发育特征：中枢神经系统起源于胚盘外胚层的神经板，以后形成神经、神经管，头端发育为脑，胚胎7 ～ 8周形成大脑半球。

原始心管在胚胎3 ～ 4周开始搏动，建立血液循环，由于心管的生长速度比周围心腔的生长速度快，在围心腔内不能伸直发展故出现弯曲，形成心房、心室和大血管，胚胎7 ～ 8周形成心脏雏形。

胎儿肾脏起源于中胚层，在8周末由前肾诱导形成，在12周后具有泌尿功能。

腹壁在胚胎10周由于肝脏增大、腹腔负压增加、中肠袢退回腹腔内而完成。

上下肢芽在胚胎4周末开始形成，逐渐长大加长，至8 ～ 9周上下肢完全长成。

12周末胎儿身长约9cm，体重12 ～ 15g，指（趾）出现指（趾）甲，外生殖器已发生，可分辨男女，肠管已有蠕动。

早孕的超声检查重点观察子宫内有无妊娠囊，妊娠囊的结构是否正常，囊内有无胚胎，胚胎是否存活，发育与停经周数是否相符，有无形态异常。

一、子宫与妊娠囊1．子宫与内膜层变化：子宫体增大，肌层肥厚，随孕龄增加子宫逐渐增大。

早期用阴道超声扫查，在宫腔线的一侧内膜内见圆形增强回声区，中央有小囊状液性暗区，宫腔线局部突起变形，称蜕膜内征（intradecidual sign, IDS），用于判断早早孕，见图3-1-2。

停经29天的早期妊娠囊直径1 ～ 2mm。

图3-1-2 宫内早早孕声像注意：早孕的确定经腹扫查需待停经6周后，而经阴道扫查可提早1 ～ 2周。

2．妊娠囊 (gestational sac, GS)：表现为宫腔内圆形或近圆形的光环，轮廓完整，囊壁呈均匀增强回声。

妊娠囊5周时约占宫腔的1/4，妊娠10周时占满子宫腔，妊娠9 ～ 10周后可见早期胎盘。

妊娠囊发育过程中需注意观察几种声像：（1）双环征：妊娠5～8周，妊娠囊周围的高回声绒毛形成内环，外周有一低回声的外环，称双环征。

外环可能是包蜕膜与真蜕膜之间的暗区，也有认为外环是由低回声的蜕膜形成，约60%妊娠有此征象，见图3-1-3。

彩超显示暗区内有血流信号，四周呈放射状排列，原始胎盘区彩色血流显示极为丰富，脉冲多普勒在暗区内采样，可以获得静脉性频谱（流速约为0.02 ～ 0.05m/s）及动脉性频谱，舒张期成份非常丰富，阻力指数(RI)在0.45左右。

双环征暗区内的血流称为滋养层周围血流(peritrophoblastic flow)。

双环征的暗区内血流反映了子宫螺旋动脉向着床部位供应血液，满足妊娠囊生长发育所需，血池为胎盘循环的前身。

滋养层周围血流的存在对早期妊娠至关重要，为判断早期妊娠是否良好提供重要的依据。

在妊娠10周后双环征消失。

图3-1-3 早期妊娠双环征（2）羊膜囊与胚外体腔：羊膜囊壁极薄，不容易观察。

其外侧为胚外体腔，囊内为羊膜腔，胚胎位于其中。

羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内含液体。

随孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，羊膜囊与绒毛膜融合，至14周胚外体腔消失。

因羊膜囊壁很薄，需经阴道扫查方可较清晰显示，见图3-1-4、图3-1-5。

胚外体腔的辨认对早期诊断胎儿异常有重要的意义。

3-1-43-1-5（3）卵黄囊：在胚点或胚芽一旁显示的一小圆形囊状结构为卵黄囊，见图3-1-4、图3-1-5，直径约3 ～ 8mm。

妊娠5周时卵黄囊很清晰，妊娠10周后萎缩消失。

早期卵黄囊紧贴胚胎上，以后以一条细带与胎儿脐部相连，本身则游离在胚外体腔内。

卵黄囊的存在及大小在诊断早孕胚胎存在及先兆流产的预后有一定临床意义。

发现卵黄囊可以肯定为宫内妊娠并有胚胎存在，早早孕时虽然暂时未见胎心搏动，但卵黄囊清晰、大小正常可推断胚胎良好。

卵黄囊大于10mm时胚胎预后不良。

3．子宫血流改变：妊娠初期，受卵巢激素水平升高的影响，子宫动脉分支增多，肌层血流信号比非孕状态时丰富，彩超可观察到子宫肌层内彩色血流信号增多，着床部位彩色血流束增粗，可判断妊娠囊着床的位置；频谱多普勒可见子宫动脉舒张期成分增多，血流阻力降低，提示子宫血流灌注量增加。

随着妊娠的进展，子宫动脉由屈曲逐渐变直，频谱多普勒显示子宫动脉的高阻力血流逐步演变为低阻力并伴有丰富舒张期成分的血流。

二、胚胎与胎儿经阴道扫查显示早孕期胚胎和胎儿的结构非常清晰，比经腹扫查提早1 ～2周观察到胎儿结构。

三维超声扫查表面成像可以将宫内胚胎和胎儿的全貌显示出来，还可以利用三维容积测量功能估测胚胎体积变化。

在妊娠第5周起（即实际妊娠4周0天至4周6天），经阴道扫查可以观察到的结构及其声像表现如下述。

4 ～ 5周：妊娠囊内卵黄囊的一旁可发现一致密高回声团，呈豆点状紧贴卵黄壁，称为胚点，此为最早的胚胎，尚无原始心管搏动，见图3-1-6。

图3-1-6 早期胚胎声像（经腹扫查）5周：在高回声的胚芽中央可见微弱的原始心管搏动。

6周：出现胎心搏动，有胎芽和胎心搏动声像可确诊为正常妊娠。

三维超声显示胚胎外形轮廓，呈豆点状，见图3-1-7。

图3-1-7? 6周胚胎三维超声成像7周：胚胎长度约4mm，头部向腹侧弯曲，显示颅内低回声的结构，此为单脑泡，尚未分裂，无颅骨光环。

心脏搏动明显，心率约80-100次，心脏宽约2mm。

可显示胎体头极和尾极轮廓，并见小肢芽，肢芽很短，下肢肢芽较上肢肢芽稍清晰，尚未能分辨肢体结构，见图3-1-8。

三维超声显示胚胎外形轮廓呈蚕豆状，见图3-1-9。

3-1-83-1-98周：胚胎初具人形，各部分发育迅速，头颅、躯干、四肢显示越来越清楚。

头的矢状切面可以扫查到前脑泡，冠状切面可以扫查到未来的中脑导水管、第4脑室和后脑，声像图上表现为较大的腔隙，见图3-1-10。

脊柱轮廓及背部的矢状结构变得清晰；在胎儿前腹壁开始可观察到生理性中肠疝，为增厚的稍强回声，位于脐孔外的脐带径线约为其他部位脐带宽度的1.5倍；上、下肢迅速增长，手臂及其运动可辨认，但手指和足趾尚不能辨认。

三维超声表面成像显示胎体全貌，已初具人形，见图3-1-11。

3-1-103-1-113-1-129周：此期开始称为胎儿。

胎儿各部分发育趋于完善，经阴道超声扫查已能观察到大部分结构。

脑室系统从前向后可以分辨为中脑、后脑和末脑，侧脑室形成，脑室内结构是大脑镰和脉络膜丛，后者呈对称性的高回声。

中肠疝显示清晰，见图3-1-12。

指趾开始形成。

三维扫查表面成像可显示胎体全貌，见图3-1-13。

3-1-1310周：颅内可显示第3、第4脑室；面部显示面骨，能见到眼眶、上下颌骨；颈背部可清晰显示皮肤及皮下软组织层；能够显示出上下肢的全长，可数出手指数，肢体活动相当活跃。

心脏结构尚不清晰。

见图3-1-14。

图3-1-14 10周胎儿声像11 ～ 12周：此时胎头的颅骨环回声仍不强，脊柱可辨认，为平行的两条串珠状高回声，颅内可见居中的大脑镰，对称的大脑半球，可见比例较大的双侧侧脑室、侧脑室内脉络膜丛、丘脑、后颅窝、小脑，见图3-1-15；头面耳廓开始显现；约25%能辨认出四腔心结构，也能判断心脏的位置；胎儿腹部生理性中肠疝缩小，此期开始逐渐消失，见图3-1-16；四肢的骨骼也可显示、测量；此期肾脏发育完善，高分辨力的阴道探头扫查可以显示双侧肾脏和膀胱；外生殖器已由生殖结节发育成初阴，形成一小突起，但尚不能判断性别。

此期开始可以诊断一些明显的畸形（例如无脑儿）。

3-1-153-1-16第三章妊娠生理的超声诊断第二节中、晚期妊娠的超声表现妊娠妊娠第13周至27周末为中期妊娠，第28周以上为晚期妊娠，第37至42周为足月妊娠，第42周以上为过期妊娠。

通过影像学方法监测胎儿生长发育情况，了解胎儿各器官构造及羊水、胎盘等情况，是围生期检查的重要内容。

妊娠13～16周胎儿全身发育已趋完善，自16周起，几乎所有晚期能够观察到的器官结构采用高分辨力的探头都可观察到。

17周以后阴道扫查已不能观察到全身情况，只能应用经腹观察，但图像不如经阴道扫查清晰。

一、胎儿（一）胎头1．面部：妊娠12周后能看清整个头颅轮廓，胎儿头面发育基本完善，此期头颅各结构显示并逐渐清晰。

取胎头正中矢状切面可显示胎儿侧面的轮廓，观察前额、鼻梁和鼻、上下唇、下巴，见图3-2-1；取胎头面部的冠状切面可显示鼻、唇、眼，可判断有无面部的畸形，如唇裂等，经眼眶横切面可以观察双眼是否对称，测量双眼眶距离和眼球距离，见图3-2-2。

头颅两侧可显示耳廓，见图3-2-3。

在胎头横切面上可以观察上、下颌骨的形态，见图3-2-4，以及上、下颌齿槽的完整性，见图3-2-5。

三维超声面部三维表面成像能够直接描绘出胎儿面部特征，直观地显示出胎儿面貌，对判断面部发育异常提供了重要的辅助手段，见图3-2-6～图3-2-15。

3-2-1胎儿面部正中矢状切面声像3-2-2胎儿面部冠状切面与经眼眶横切面声像图3-2-3 胎儿耳廓声像图3-2-4 胎儿上、下颌骨声像图3-2-5a 胎儿上、下齿槽声像图3-2-6 脐带绕颈的胎儿（24周）图3-2-7 吃手的胎儿（28周）图3-2-8 伸舌的胎儿（28周）图3-2-9 生气的胎儿（24周）图3-2-10 张嘴的胎儿（25周）图3-2-11 噘嘴的胎儿（31周）图3-2-12 安睡的胎儿（33周）图3-2-13 微笑的胎儿（38周）图3-2-14 洗脸的胎儿（33周）图3-2-15 发怒的胎儿（25周）2．头颅：随孕龄的增长，胎儿颅骨逐渐钙化，头颅骨取横切时显示一椭圆或近圆形强回声环，两侧对称，厚度均匀。