病例分析练习题

（一）男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。

查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

评分要点：(总分20分)

（二）男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。

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3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)

4．痰细胞学检查。(1分)

四、治疗原则: 3分

1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)

2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)

（三）男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。

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3.肺癌。(1分)

三、进一步检查：4分

1.X线胸片。(2分)

2.痰培养+药敏试验。(2分)

四、治疗原则：3分

1.抗感染：抗生素。(2分)

2.对症治疗。(1分)

（四）男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1．胃癌。(3分)

2．失血性贫血。(1分)

(二)诊断依据

1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)

2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)

3．上消化道造影所见。(1分)

4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1．消化性溃疡。(2.5分)

2．胃炎。(2.5分)

三、进一步检查：4分

1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)

2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)

四、治疗原则：3分

1．胃癌根治术加化疗。(2分)

2．支持疗法、对症治疗。(1分)

（五）女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月。

患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol ／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。

请根据以下标准给自自已打分：

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)

2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)

3．肺部感染。(1分)

(二)诊断依据

1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分) 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)

二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)

3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1．冠心病。(2分)

2．扩性心肌病。(2分)

3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)

三、进一步检查：4分

1．心电图、超声心动图。(1分)

2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)

3．腹部B超。(1分)

4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)

四、治疗原则：3分

1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)

2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)

3．对症治疗：控制感染等。(1分)

（六）女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。

患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

既往无结核及手术史。

查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。

辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L