医疗保险政策培训课件_图

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《医疗保险培训》PPT课件

《医疗保险培训》PPT课件

参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院,发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用,医疗保险基金不予 报销。
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基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的,可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续,所发生的费用按规 定报销; ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ,按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
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4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ,预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时,参 保人与医院结清应由本 人自付的费用,统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用; 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付 标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训


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医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序

医保政策培训 PPT课件

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单病种费用结算
• 后付制 • 医保支付额、参保人员自付额 • 参保人员按照规定交纳自付额及不列入
病种费用支付额的医疗服务费 • 检查治疗及药品不受“三大目录库”限

结算方式
• 住院费用:后付制 住院手续 临床诊治 出院预审 个人负担
统筹支付部分
医院申报
支付
医保中心审核
• 门急诊费用:现付制,按月报销
药不享受该待遇 • 肿瘤放化疗期间享受 • 办理审批手续
急诊留观费用
• 特殊情况可享受住院报销比例 • 入院前7天的急诊留观费用 • 收住院当日的急诊费用 • 急诊留观期间死亡而未入院,其死亡前
7日内的费用 • 参保人员先行垫付
组织管理和监督
市劳动和社会保障局 区县劳动和社会保障局
北京市医保中心
区县医保中心
定点医疗机构、零售药店的,造成基本医疗保险 基金损失的 1.应赔偿损失--拒付、追回制度 2.责令整改,处以5000~20000元罚款 3.取消定点医疗机构资格
违规行为条款
• 冒名顶替住院、挂名住院 • 骗取医疗保险基金
将个人负担部分由统筹基金支付 将非急诊、抢救项目列入急诊、抢救项目 不符合标准住院或故意延长住院时间 作假病历----超适应症等 弄虚作假、调换药品 其它手段等
医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗 酒、自残等 • 国外、港澳台就医
基本医疗保险支付额度
• 统筹基金--分段计算,最高10万元 • 大额互助基金--最高20万元 • 总计:每年度最高支付30万元 注: • 3~7万元区县医保均查病历 • 超大额费用时每份病历医保中心均查病历,
审核后方可支付(拒付费用很多)
(每日上传门急诊医疗费用信息,为后付制做前期准 备)

医院医保政策培训教材(ppt共31张)

医院医保政策培训教材(ppt共31张)
(1)门诊慢性病 病种: 慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病 (心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性 中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病 (合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血 液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情 感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结 肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、 癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外, 学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇:实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标 准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年合并最高支付限额 1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2000元。
(2)门诊特殊大病病种:恶性肿瘤放 化疗、白血病、终末期肾病、重症精神 病。
(3)支付标准 参保贫困人员门诊慢性病和门诊特 殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比 例是75%,最高支付限额是每人每年 6000元。门诊特殊大病支付比例是90%, 最高支付限额是每人每年15万元。
医院医保政策培训教材(PPT31页)

医疗保险政策培训课件

医疗保险政策培训课件
5. 医保卡违规使用
指将医保卡借给他人使用,或购买非处方药等非医疗保险范围内的物品。
建议
加强反欺诈宣传和教育,提高参保人员的法律意识和道德观念;建立严格的监 管机制,加强医疗费用审核和医疗机构的监督;对涉嫌欺诈的行为及时查处并 依法追究责任。
医疗保险合规案例
总结词
了解医疗保险合规的重要性,掌握合规操作的基本原则和规范。
常见问题解答
缴费与续费问题
解答关于医疗保险费用的缴纳、补缴 、缓缴等问题。
保险期间与生效时间
解释保险从何时开始生效,何时结束 ,以及中间出现间断对保障的影响。
异地就医与转诊
指导参保人如何办理异地就医手续, 以及在异地发生医疗费用如何报销。
拒赔与申诉处理
告知参保人如果被保险公司拒赔,应 如何进行申诉和维权。
4. 配合费用审核
参保人员应当配合医保机构对医疗费用的审核和 调查,提供必要的证明材料。
3. 合法使用医保卡
参保人员应当合法使用医保卡,不得将其借给他 人使用或用于购买非医疗保险范围内的物品。
建议
加强合规宣传和教育,提高参保人员的法律意识 和合规意识;建立完善的规章制度和操作流程, 确保合规管理的有效实施;对违规行为及时发现 并纠正,防
总结词
了解医疗保险欺诈的危害和常见形式,提高反欺诈意识。
详细描述
医疗保险欺诈是指故意或过失地伪造、虚报、隐瞒等行为,以获取不当保险金或其他不正当利益。这种行为不仅违反法律法规,还会对医疗保险行业造成严重 危害。以下是一些常见的医疗保险欺诈案例
1. 冒名顶替
详细描述
医疗保险合规是指参保人员在使用医疗保险时,应当遵守相关的法 律法规、规章制度和行为规范。以下是一些常见的医疗保险合规案 例

《医疗保险培训》课件

《医疗保险培训》课件

3 如何处理医保申诉和异议?
指导个人如何处理不满意的医保决定和提出 异议。
4 医疗保险的未来发展趋势
探讨医疗保险未来的挑战和变革,如数字化、 健康管理、预防保健等。
报销制度
门诊报销
了解门诊报销的流程和要求, 以及如何合理利用该制度来降 低个人医疗支出。
住院报销
讨论住院报销的特点、限制条 件和审核流程,帮助个人理解 如何通过住院报销降低费用。
了解医疗保险的定义和核心概念,以及 为什么它在现代社会中如此重要。
保险计划类型
介绍常见的医疗保险计划类型,如自费、 商业和政府划?
探讨选择医疗保险计划时应考虑的因素和常 见错误。
2 医保覆盖范围如何确定?
解释医保覆盖的范围及如何确定医保报销的 具体费用。
医疗事故处理案例分析
通过案例分析,深入探讨不同类型的医疗事故 处理及其教训。
慢性病报销
介绍慢性病报销政策,以及如 何申请和管理慢性病报销。
医疗事故处理程序
医疗事故的定义
解释医疗事故是如何被定义的,以及与医疗责 任和赔偿相关的基本概念。
如何预防医疗事故
提供一些建议和方法,帮助医疗从业者和患者 共同预防医疗事故的发生。
法律程序和流程
概述医疗事故处理的法律程序和流程,包括投 诉、仲裁和法律诉讼等。
《医疗保险培训》PPT课 件
欢迎来到《医疗保险培训》课件!在本课程中,我们将深入探讨医疗保险的 基础知识,包括基本概念、定义、常见问题、报销制度以及医疗事故处理程 序。让我们一起开始这个令人兴奋的学习之旅吧!
医疗保险基础知识
1
医疗保险的历史
2
追溯医疗保险的起源和发展,了解它对
个体和社会的影响。
3
什么是医疗保险?

2024年医保政策培训ppt课件

2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
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01
医保政策概述
2024/1/26
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医保政策的目的和意义
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02
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2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况,包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用,包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用,包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构,负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程,包括受理、调查、处理、反馈等环节 ,确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制,对投诉处理情况进行定期检查和评估, 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付,促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险,推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程

医疗保险政策培训培训课件

医疗保险政策培训培训课件

2023-10-29contents •医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险政策在实际中的应用•医疗保险政策的常见问题及解答•医疗保险政策的未来发展趋势•医疗保险政策培训的总结与回顾目录01医疗保险基础知识医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。

它通过向个体或团体出售医疗保险产品,为被保险人在医疗费用方面提供保障。

医疗保险的定义根据保险对象和保险责任的不同,医疗保险分为多种类型,如社会医疗保险、商业医疗保险、基本医疗保险等。

医疗保险的种类医疗保险的定义与种类医疗保险的起源医疗保险起源于19世纪末的欧洲,最初是为了解决贫困人群的医疗费用问题而设立的。

后来,随着经济的发展和社会的进步,医疗保险逐渐扩展到更多的地区和人群。

医疗保险的发展如今,医疗保险已经成为全球范围内普遍存在的制度。

在发达国家,医疗保险制度相对完善,覆盖面广,保障程度高。

而在发展中国家,医疗保险制度仍在逐步完善中,但覆盖面和保障程度也在不断提高。

医疗保险的起源与发展政策制定者医疗保险政策的制定者通常是政府或政府机构,他们根据国家的经济、社会和医疗状况制定相关政策。

医疗保险政策的基本框架政策内容医疗保险政策的内容包括保险覆盖范围、保险费用、报销标准、支付方式等。

这些政策旨在确保医疗保险的公平性和可持续性,同时也要考虑医疗资源的合理利用和医疗质量的提高。

实施方式医疗保险政策的实施通常采取法律或行政手段,如通过立法、行政命令、财政补贴等方式来推动和实施。

同时,也需要建立相应的监管机制来监督政策的执行情况,并及时进行调整和完善。

02医疗保险政策解读保险费用和支付标准说明医疗保险费用的缴纳方式、支付标准以及报销比例。

保险责任和义务阐述保险公司和被保险人的责任和义务,包括理赔程序和注意事项。

保险覆盖范围解释哪些人群可被纳入医疗保险,以及保险涵盖的医疗服务和费用范围。

详细描述如何申请医疗保险,以及保险公司对申请的审核流程。

申请和审核服务和理赔投诉和纠纷处理解释在接受医疗服务时如何使用医疗保险,以及在发生理赔时需要提供的证明和资料。

医疗保险政策培训课件

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查询电话
查询官网
查询资料
登陆当地医疗保险官方网站,查询详细政策信息。
可以查阅相关官方文件和政策资料,了解政策细节。
03
如何查询医疗保险政策信息
02
01
参保人姓名、性别、身份证号码等基本信息发生变更时,需要携带相关证明材料到当地医疗保险经办机构办理变更手续。
如何变更医疗保险参保信息
变更参保人信息
参保单位名称、地址等信息发生变更时,需要携带相关证明材料到当地医疗保险经办机构办理变更手续。
单位缴费和职工个人缴费构成
缴费基数通常为职工工资总额,缴费费率因地区而异,一般在5%-10%之间。
缴费基数和费率
缴费标准
缴费年限
不同地区医疗保险缴费年限不同,一般要求连续缴费满一定年限后才能享受医疗保险待遇。
连续缴费
对于在职职工而言,一般会由单位负责连续缴费,直到达到规定的缴费年限。对于灵活就业人员而言,需要自己负责连续缴费。
xx年xx月xx日
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策概述医疗保险参保对象及条件医疗保险缴费标准与待遇医疗保险报销与结算医疗保险常见问题及解答医疗保险未来发展趋势
contents
目录
01
医疗保险政策概述
医疗保险政策是指国家或地区通过立法和制度安排,为居民提供医疗保障和医疗保险服务的政策。
医疗保险政策通常由政府主导,通过向居民提供医疗保险服务,减轻居民在医疗方面的经济负担。
增强社会稳定性
医疗保险政策的可持续发展将有利于社会的稳定和和谐,保障公众的健康权益,提高社会生产力和国际竞争力。
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THANKS
04
医疗保险报销与结算
审核材料
医疗保险经办机构对申请材料进行审核,确保申请符合相关规定和要求。
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