中国血流感染的诊治指南
血流感染的诊断治疗现状及进展(李光辉)(优选.)
0.9
27.4 33.9
17.1
A.baumannii
0.6
34.0 43.4
16.3
CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查
Factors Associated with Highest Mortality
Respiratory > abdominal > urinary Nosocomial infection Hypotension, anuria Isolation of enterococci or fungi Gram-negative bacteremia, polymicrobial Body temperature lower than 38℃ Age > 40 Underlying illness: cirrhosis or malignancy
北美(42857) 拉美（11743） 欧洲（26613）
20
19.5
17.718.2
15
14.6
13.3
11.5
10.2
10.1
10
7.2
7.6 7.3
6.5 6.1
5.1
5.5
5
3.3
3 3.5
4.4 3.8 2.9
4.3
3.7 4.2
0
金葡菌
大肠埃希菌 凝阴葡萄球菌 肠球菌属 克雷伯菌属 草链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 肠杆菌属
S.aureus Enterococcus Candida spp. spp.
E.Coli
Klebsiella spp. P.aeruginosa Enterobacter Serratia spp. A.baumannii spp.
危重病人血流感染的管理
危重病人血流感染的管理血流感染（BSI）指的是血培养阳性并且患者有全身感染征象。
血流感染可以继发于其他部位感染，也可以是原发性的。
对于免疫功能正常的患者来说，社区获得性的血流感染的病原菌往往敏感的，但医院获得性的血流感染的病原菌通常是多重耐药菌（MDR）。
早期、足量的抗生素是治疗血流感染的核心，尤其是对于伴有脓毒症或脓毒症休克的患者来说。
血流感染的治疗需要依据指南意见，并且需要建立在病原学化验基础上。
针对医院获得性血流感染，治疗上必须考虑以下情况：当地流行病学、可疑的感染灶、免疫状态、前期抗生素暴露情况、MDR定植情况。
目前临床上已经能够早期鉴别病原菌的种类、细菌的耐药机制，这些新技术在治疗上能起到一定的作用，但未来仍需要对这些技术的有效性做进一步的研究。
ICU患者会出现一些病理生理改变，因此他们的药代动力学不同于一般人。
这类患者在治疗过程中需要考虑药物剂量的调整，比如脓毒症或脓毒症休克的时候可以给予负荷剂量。
在面对MDR感染的时候，必须要考虑药物起始剂量和抗菌谱情况。
血流动力学稳定的时候，需要尽快的想方设法寻找并控制感染源（Source identifcation and control ）。
抗生素降阶梯治疗能够在不影响病死率的情况下降低抗生素挑选压力。
一般的抗生素疗程是5-8天，在一些危重病人身上可以延长抗生素使用时间，比如感染源控制较差的患者等。
【介绍】血流感染指的是患者血培养阳性而且有全身感染迹象。
血流感染可以继发性于其他部位的感染比如肺部感染、腹腔感染，也可以是原发性感染。
脓毒症或脓毒症休克患者中，有40%是由血流感染引起的。
ICU感染患者中，有20%是血流感染。
当这类患者的感染源控制延迟、抗生素给药不及时的时候，治疗效果通常很差。
本文力争阐述如何早期诊断血流感染，并进行有效的治疗。
【血流感染二十条】缩写简介ESBLE：产ESBL的肠道菌群；CPE：产碳青霉烯酶的肠道菌群；MDR：多重耐药菌；XDR：泛耐药菌；TDM：治疗药物监测；AED:抗生素降阶梯1.社区获得性血流感染中，ESBLE比例越来越高。
血流感染的诊断治疗现状及进展
内容
定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗
MRSA和MRCNS的检出率(CHINET 2005-2016)
血液标本
2016CHINET697株金黄色葡萄球菌对抗菌药的耐药率（%）
青霉素 红霉素 克林霉素 苯唑西林 左氧氟沙星
93.1 62.6 41.9 35.9 27
血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）
入侵血流所引起的血液感染
为败血症与菌血症统称
菌血症（bacteremia）
细菌短暂入血，无毒血症
毒血症（toxemia）
细菌毒素所致，全身症状
败血症（septicemia）
细菌入血大量繁殖，毒血症表现
脓毒血症（pyemia）
败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染
FunFguunsgus
Martin et al. NEJM 2003;348:1546-54.
内容
定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗
社区获得血流感染
来自非洲的荟萃分析： 回顾性研究：22个研究，58296个病人
➢ 其中成人15166人发生2051（14%）血流感染 ➢ 儿童43130发生3527（8%）血流感染
红霉素
利福平
环丙沙星
庆大霉素
左氧氟沙星
氯 霉素0
氨苄西林
9.8
呋喃妥因 2.3
磷霉素0 替考拉宁0 0.9 利奈唑胺0 0.9
万古霉素
3.7 0.5
0
10
35.2 30.8 27.8 19.2
61.6 59.1
51.8
94.5 83.7 83.4
左氧氟沙星
45.1
管世鹤血流感染及其实验诊断
加强医院 感染病例，要及时做病原
感染病原 学检验及药敏试验。治疗
学诊断和
性应用“限制使用”与
耐药性监 “特殊使用”类药物的病
测
人，微生物标本送检率必
须达到80％以上。
2. 正确掌握血培养指征： 4 住院病人出现发热>38℃， 考虑感染所致，同时伴有 以下一种情况，应抽血培 养：(1)对于留臵深静脉导 管超过48小时的患者；(2)
但有助于判断败血症的病原菌。 从迁徙性炎症培养出细菌，有助于判断败血症
及其病原菌。
血流感染及其实验诊断
五、血液标本的 采集与处理
（一）标本采集原则
血流感染及其实验诊断
及时采集（尽早，用药前）
无菌操作
立即送检 分级报告和限时报告 药敏试验
（二）送检指征
血流感染及其实验诊断
1.症状指征
Coagulase-negative staphylococci 7%
Streptococcus pneumoniae
4%
Fungus36%
Other
4%
Mixed gramnegative/
gram-positive 14%
Gram-negative organisms 43%
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species Other
21～40％，扣1.5分；
<20％，扣2.0分
随机抽过去1周内治疗性 使用“限制”或“特殊” 类药物的住院病历5份， 了解用药前或开始用药后 48小时内是否采集标本做
微生物检验；
5例中没有送检扣2分； 仅1例送检扣1.5分；仅2 例送检扣1分；仅3例送
血流感染的合理治疗原则
严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。 注意对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。
皮肤消毒严格按以下步骤进行：
用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培养瓶橡皮塞子。
03
在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。
>65
>1 h 之前
107 (17)
777 (19)
481 (22)
=/- 1 h 体温峰值
86 (26)
522 (22)
270 (27)
>1 h 之后
125 (38)
930 (28)
582 (26)
% 体温达峰值时间
Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.
#
#1
#2
02
采血时机不合适
通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培养的阳性率，不符合采血的基本规程
实验室应该做大量宣传沟通工作。
05
馨提醒要点：
采血后应立即送到临床微生物实验室。
01
建立接受和拒收标准
< 1 CFU/ml
任何病原体
42%
用于培养的血液体积
体重 磅 千克
体积 (ml)/ 穿刺
总量/ 2次穿刺
1% 全血体积
% 总血液体积
<19
<9
1
2
2 ml
1%
19-30
9-14
3
6
6-10 ml
1-3%
31-60
15-27
5
10
10-20 ml
指南最新导管相关性血流感染的诊治
➢ Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: The Society for Healthcare Epidemiology of America 2023 update。
➢血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染。 ➢连续或反复出现定皮肤植菌感染
诊疗措施
Diagnosis and treatment of bacteremia associated with the use of vascular catheters: That provides a new clinical practice guide.Med Intensiva. 2023 Jan - Feb;42(1):5-36.
定义
CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内旳患者出现菌血症或 真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染体现，除血管导管外没有 其他明确旳感染源。
导管有关旳血流感染 catheter-associated BSIs
留置导管旳病人发生血流感染 继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内取得性肺 炎、泌尿系感染等
➢ Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) and the Spanish Society of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC).Med Intensiva. 2023 Jan - Feb;42(1):5-36.
血流感染临床检验路径共识解读
血流感染临床检验路径共识解读血流感染（Bloodstream infection, BSI）是指患者血液培养呈阳性并伴有全身感染症状，可能是继发于原发部位明确的感染源，也可能是未确定感染源的原发感染。
免疫功能正常的成年人在社区获得性BSI通常涉及对药物敏感的细菌，而与医院获得性相关的BSI通常是由多重耐药（MDR）菌株引起的，及时、准确诊断，以及早期合理的抗微生物治疗，有助于改善患者临床预后，尤其对于那些符合败血症或脓毒性休克标准的患者。
为了规范血流感染的临床检验实践，上海市微生物学会临床微生物学专业委员会、上海市医学会检验医学专科分会、上海市医学会危重病专科分会发布了《血流感染临床检验路径专家共识》，分别从风险分级的诊断流程、临床标本采集、检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面提出相关推荐意见（其中强推荐1条、弱推荐意见6条、弱不推荐1条、专家建议14条），为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供参考依据。
共识提示临床检验实践中应结合不同检测方法的特色，合理优化检验项目方案，包括重视血流感染精准的快速诊断检测需求，通过有针对性的检测方法尽快明确血流感染及原发病灶的病原体或者其他相关的感染依据，如特异性抗原、IgM型抗体、PCR或mNGS等方法，以及依据体外药敏试验或者耐药基因检测等结果，有效实现早期干预治疗、避免过度治疗或治疗不到位。
1、血流感染相关临床定义社区获得性血流感染（community-acquired bloodstream infection）是指患者由社区入院，48h内发生的血流感染，主要病因包括社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
医院获得性/重症监护病房获得性血流感染（hospital-acquired / intensive care unit-acquired bloodstream infection）是指患者入院或ICU 48h后检出的血流感染，或既往2周有住院史、再次入院或ICU 48h内检出的血流感染。
血流感染诊断的金标准是什么？
IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐
2010年IDSA粒缺指南推荐： • 至少在两个部位采血进行血培养
– 存在中心静脉插管(CVC):中心静脉及外周血管同时取血 – 无CVC：2个不同部位取血
• 若患者体重<40kg，采血体积应<总血容量的1%（一般人体 血容量为70ml/kg）
6.Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56–e93
• 研究旨在评估血培养次数与 阳性率的相关性
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
4
单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率
• 24小时血培养次数≥3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率<90%； 而前4次血培养的阳性率>99%
• 导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低， 仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得 阳性结果
行4次血培养
行3次血培养
阳性率 阳性率
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
多次血培养可提高G+菌的检出率
• 导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90% 左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳性结果
行4次血培养
行3次血培养
阳性率 阳性率
肠球菌 链球菌
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
血流感染(2014年抗生素治疗指南)
血流感染血流感染（blood stream infection, BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。
BSI按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。
按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。
非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。
不符合上述定义者即为复杂性。
BSI的主要病原菌见表4-16。
表4-16血流感染的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注金黄色葡萄球菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等社区或医院医院内获得者多为甲氧西林耐药株表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置等医院需重视排除污染多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染社区多于医院克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非发酵菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染医院或社区脆弱拟杆菌等厌氧菌腹腔、盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆道、腹腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染等医院【治疗原则】1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。
血流感染的临床诊断
血流感染的临床诊断血流感染是一种严重的全身感染性疾病，多继发于肺部严重感染、腹腔感染、尿路感染，手术切口感染，以及导管留置感染等。
主要临床症状有：高热（个别病例有低温表现），畏寒，低血压，少尿或高乳酸水平等，易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征，病死率高等特点。
01血流感染的流行病学数据美国一项回顾性队列研究显示，住院患者人群中血流感染的发生率为5.9%，死亡率为15.6%。
英国每年约有10万人因血流感染住院，并导致约3.7万人死亡。
我国的流行病调查研究显示，血流感染的总病死率为28.7%，是主要的公共卫生负担。
02血流感染的常见类型社区获得性血流感染：主要病因为社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
医院获得性血流感染：患者入院48小时后检测出的血流感染，或既往2周有住院史，再次入院48小时内检出的血流感染。
主要病因包括医院获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、导管/植入物相关性感染、外科术后感染及原发性血流感染等。
导管相关性血流感染：患者在植入血管内导管48小时后或拔除导管48小时内出现的血流感染，除血管内导管外没有其他明确的感染源，常伴有发热、寒战或低血压等感染表现。
非复杂性血流感染和复杂性血流感染：非复杂性血流感染是指患者血培养阳性，可于治疗后2-4天内转阴，经有效治疗后72小时内退热，无感染性心内膜炎，无人工植入装置，且无迁徙性感染灶的血流感染。
不符合上述定义者即为复杂性血流感染。
持续性血流感染：患者有持续的发热等临床感染症状，血培养阳性状态持续3天以上。
培养阴性血流感染：血流感染患者从未能通过微生物培养鉴定出明确的病原体，可能的原因包括之前曾使用抗微生物药物，导致感染的病原体不易培养且缺乏快速诊断手段的病原菌导致的血流感染等。
03血流感染的检验方法明确引起血流感染的致病菌和感染源对于血流感染的诊断治疗非常重要。
目前公认的诊断血流感染的“金标准”是血培养法。
导管相关血流感染诊治指南
2011 急救 继教 培训
七、患者清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）
2011 急救 继教 培训
八、导管固定装置
使用免缝合装置固定装置降低感染率。（Ⅱ类）
2Байду номын сангаас11 急救 继教 培训
九、抗菌药/消毒剂涂层导管
对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低 CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的 CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护 导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度 超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA类）
6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB类）
2011 急救 继教 培训
六、插管部位敷料应用
7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在 儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（ⅠB类） 8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除 非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ类） 9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性， 尚无推荐意见。（未明确） 10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB类） 11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（ⅠB类）
血流感染诊断金标准
PCT >2 <0.5 <0.5 >2
建议
按血培养结果调整抗 生素
观察，排除其他发热 原因
与微生物组沟通，进 入污染排查
重复送检，留意血培 养影响因素，盲转
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谢谢大家!
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氧各一
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采血时间及方式(标本采集手册)
使用抗菌药之前，发热高峰前1h内或病 人寒战和发热开始时采集
充分消毒， 1个活菌落入培养瓶内，几 天内被增殖到1000000个
1小时内，左右手臂各采集1次（1套）
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采血体积及孵育时间
成人8～10ml/瓶，儿童2～5ml/瓶（儿 童专用瓶）
6-24小时后重新检测，密 切观察PCT浓度变化，使 用抗生素。
存在严重的细菌感染; 脓毒症
采取相应治疗措施，建议每 天检测PCT，观察PCT变化 曲线，寻找感染灶
脓毒症
采取相应治疗措施，建议每
很有可能出现脓毒性休克
天检测PCT，观察PCT变化 曲线寻找感染灶
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血培养与降钙素原PCT
血培养 阳性 阴性 阳性 阴性
孵育5-7天，有利于苛养菌，丝状真菌的 检出
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是否采用了厌氧瓶培养(专用)
大多数兼性厌氧菌其实更适合在厌氧环 境下生长
采取“需氧+厌氧”模式送检 筛查了“需氧”，“厌氧”，“兼性厌
氧” 为马上开展的“厌氧菌”培养做准备
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降钙素原检测（PCT）
血培养时间是否过长？ YES 试试PCT吧！ 正常水平低，半衰期短
血流感染诊断的金标准： ——正确的血培养
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埃默里大学附属二院
2011全年血培养送检数41546瓶 137瓶/2011年7月13日，平均113瓶/天 床位数900张