分散实习审批表-四川大学锦江学院
大学生自主分散实习表
分散实习学生申请表说明：如变更实习单位，须重新履行申请审批手续。
分散实习协议书甲方：（实习单位）乙方：班同学丙方：根据“利于实践、利于就业、利于组织”原则，丙方采取集中实习和学生分散实习相结合的方式。
班同学（乙方）向学校提出了分散实习的申请。
乙方在向丙方作出安全承诺，并填写《豫章师范学院分散实习学生安全承诺书》后，经研究决定，丙方同意该同学的申请。
为确保该同学安全顺利地完成实习任务，经三方协商订立本协议。
1、甲方按丙方的要求，对乙方提出实习任务、目标和要求，并作出实习鉴定。
2、甲方对乙方实习期间的教育教学或专业实践工作有检查的权利，甲方如发现乙方有违反本单位的行为，经与丙方协商，有权予以处理。
3、乙方必须按甲方的要求及安排，按质按量地完成实习任务。
4、乙方必须按丙方规定的时间返校进行实习总结，并按要求交回所有实习鉴定表格等有关材料。
5、乙方在外实习期间应遵守甲方的规章制度，还应有高度自我保护意识，并自行购买人身意外伤害保险和工伤保险，如发生任何违反乙方规定或与毕业实习无关的问题或事故，由乙方自行负责，甲方不承担任何责任。
本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方（公章）乙方（签名）年月日分散实习学生安全承诺书我是班学生，因就业需要，现已联系好实习单位。
为做好实习工作，本人做如下承诺：本人在实习期间，将严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照学校的规定和实习计划完成好实习任务。
实习期间发生的任何违反豫章师范学院规定的行为和安全事故，均由本人负责，豫章师范学院不负任何法律责任。
实习结束后，按时返校。
特此承诺承诺人：家长签名年月日。
四川师范大学学生分散实习申请表
四川师范大学学生分散实习申请表学生姓名学号学院名称专业名称学生联系电话
指导教师姓名指导教师联系电话
实习单位名称实习单位联系电话
申
请
原
因
学生（签名）：
年月日
学
生
家
长意见家长（签名）：
年月日
实
习
单
位
意
见负责人（签名）：
年月日（公章）所
在
学
院
意
见分管院长（签名）：
年月日
备
注
注：实习生落实实习单位后，在离校实习前报所在学院审批和备案。
四川师范大学
学生分散实习承诺书
我是四川师范大学学院学生。
一、为了使自己在实践中受教育、长才干，根据教学计划要求，通过（学院或本人）联系，在年月日至年月日期间，我自愿到从事实习活动。
二、在上述实习活动期间，我向本人所在学院承诺：
1.严格遵守学校关于实习的规定，完成各项实习任务。
2.服从实习单位安排，遵守实习单位纪律，不迟到、不早退，善始善终；谦虚做人，勤奋做事，为学院争光。
3.认真学习总结，如实填写各种实习表格，诚恳接受实习单位评议。
4.保证注意个人人身安全和财物安全，避免意外事故发生。
三、若我不能履行第二条中的各项承诺，导致实习不能继续进行、实习任务不能完成，或者发生安全等意外事故，由我自行承担责任。
四、本承诺书一式两份，学院、学生各一份。
承诺人：
年月日。
建筑学院学生分散实习申请表(分散实习)
学号姓名性别
专业班级联系电话
实习单位全称
单位联系人及
电话实习起止-时间
实习单位指导教师
姓名职称
联系
电话
校内指导教师姓名
实习单位地址
实习住宿地
建筑学院学生分散实习申请表（分散实习）
申请理由与承诺
理由:
承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照《本科学生实习管理办法》和任务书要求完成实习任务。
本人承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。
学生签名:
实
习
单
位
见
指导教师签名:
单位领导签名：/
月日
M （单槌盖章）''
年>月日
注：本表原件由院系归档保管，当
系
-Ar.
息
见
指导教师签名：
年月日
院系负责人签章：
年月日人、校外学生实习单位各执复印件一份。
职称
联系
电话。
学生分散实习申请程序
学生分散实习申请程序
一、与本部合办专业的学生分散实习申请程序
1、学生填写《实习申报表》，实习单位加具意见并盖章后，到学院各系、学生办及教科办实习科办理审批手续并存档；
2、学生实习前要填写《学生实习责任书》，一式两份，一份由学生本人留存，另一份交回学院存档；
3、学生实习前领取《学生实习鉴定表》一份，在实习结束时填写实习内容及自我鉴定，并按老师要求提交实习总结报告，然后由实习单位、指导教师分别填写评定意见；
4、学生办在学生实习结束后两周内，回收实习报告及实习鉴定，送教科办报校本部院系评定成绩并存档；
5、学生实习结束后要填写《实习生实习反馈表》并进行实习实践评优。
二、我院自办专业学生分散实习申请程序
我学院自办专业学生的分散实习申请，在学院各系办理审批手续，统一管理。
具体程序如下：
1、学生实习前必须填写《实习申报表》，首先到实习单位加具意见并盖章,然后回本系办理审批手续并存档；
2、学生实习前要填写《学生实习责任书》一式两份，一份由学生本人留存，另一份交回本系存档；
3、学生实习前领取《学生实习鉴定表》一份，在实习结束时填写实习内容及自我鉴定，并按老师要求提交实习总结报告，然后由实习单位、指导教师分别填写评定意见；
4、各系在学生实习结束后两周内回收实习报告及实习鉴定，评定成绩；
5、学生实习结束后要填写《实习生实习反馈表》并进行实习实践评优。
14。
学生自主分散实习申请表(1)
学生自主分散实习申请表2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。
3．教学团队意见请在（）内打勾。
4．“联系人信息”须由联系人本人填写。
附件2学生自主分散实习承诺书经学生本人申请，学生家长同意，学生所在系审核，批准班同学到进行为期周的分散实习。
为明确责任、避免纠纷，经学生所在系、学生本人及家长共同协商，三方自愿达成如下承诺：第一条学生本人及家长保证所提交的《学生自主分散实习申请表》中，学生信息、实习单位信息、实习内容安排等三栏所填写信息真实可靠，并保证在上述单位分散实习。
如有不实，本人愿意承担一切后果。
第二条学生本人保证在分散实习期间，按《榆林职业技术学院神木校区大学生手册》的若干规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。
认真实习，安全生产。
不从事与顶岗实习工作无关，有损学校形象的活动。
第三条学生本人、学生家长承诺对学生本人在分散实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任，并与学院或本系无关。
第四条学生本人保证在分散实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及班主任（辅导员）保持联系。
不论何种原因，一旦中止分散实习，保证及时返校办理相关手续。
保证按时返校参加毕业实践考核或毕业前重考。
第五条学院建议学生本人购买分散实习期间人身意外伤害保险。
第六条本承诺书有学生本人、学生家长签字同意及学生所在系盖章后方可生效；第七条本承诺书一式两份，学生所在系及学生本人各执一份（家长本人不能来校签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）。
学生本人（签字）：年月日学生家长（签字）：年月日实训科（盖章）：年月日。
分散实习申请表
分散实习申请表分散实习申请表姓名学号专业班级联系方式实习单位名称实习时间实习单位联系人单位联系电话实习单位地址申请理由与承诺理由：承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《泉州光电信息职业学院毕业顶岗实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计（论文）答辩。
学生签名：年月日学生家长意见家长签字：年月日实习单位意见单位领导签名：（单位盖章）年月日指导教师意见指导教师签名：年月日系意见主管领导签名及公章：年月日注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
学生顶岗实习转单位申请表姓名学号专业班级联系方式原实习单位名称实习时间实习单位联系人单位联系电话实习单位地址接受实习单位名称实习时间接受实习单位联系人单位联系电话接受实习单位地址转顶岗实习单位的理由学生家长意见家长签字：年月日原实习单位意见单位领导签名：（单位盖章）年月日接受实习单位意见单位领导签名：（单位盖章）年月日指导教师意见指导教师签名：年月日系意见主管领导签名及公章：年月日注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
实习鉴定表姓名学号专业/ 班级实习单位实习起止日期自我鉴定：学生签名：年月日实习单位指导教师评语：（实习表现、完成主要实习任务、工作态度、专业水平、工作能力等方面的评价）建议成绩（百分制）：学生指导教师签名：年月日实习单位鉴定：负责人签名（及单位公章）：年月日校内指导教师评语：建议成绩（百分制）：校内指导教师签名：年月日系实习领导小组意见：综合评定成绩：负责人签名（及单位公章）：年月日注：实习综合评定成绩=实习态度与思想表现×10%+纪律表现×10%+解决问题与动手能力×50%+实习日记×20%+实习报告成绩×10%。
分散实习申请表
年月日
校内指导教师评语：
建议成绩（百分制）：校内指导教师签名：
年月日
系实习领导小组意见：
综合评定成绩：负责人签名（及单位公章）：
年月日
分散实习学生一览表
系（公章）：专业：班级：
序号
学生姓名
学号
实习单位
联系人
联系电话
指导教师
实习
时间
注：1、此表附在实习计划后交实践科；2、请各系把学生的日常动态发布在网上。
分散实习申请表
姓名
学号
专业
班级
联系方式
实习单位名称
实习时间
实习单位地址
申请理由与承诺
理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《红河学院理学院实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：年月日
指导教师意见
指导教师签名：
年月日
系意见
主管领导签名及公章：
年月日
实习起止日期
自我鉴定：
学生签名：
年月日
实习单位指导教师评语：（实习表现、完成主要实习任务、工作态度、专业水平、工作能力等方面的评价）
建议成绩（百分制）：学生指导教师签名：
年月日
实习单位鉴定：
集中实习学生安排表
系（公章）：专业：班级：
实习单位
指导教师
实习时间
学号
学号
学生姓名