常用降压药的临床应用
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常用降压药的临床应用
1 降压药使用的一般原则:
1.1 目前,国际上推荐小剂量联合用药的原则。其结果应使降压效果增强,而副作用减少。如:ACEI + 利尿剂;ARB+ 利
尿剂;ACEI + DCAs(dihydropyridine calcium channel antagonist);p -RB + 利尿剂…等。
1.2 用最小的剂量达到效果和最小的副作用。大多数药物存在剂量—效应关系,产生50% 最大效应的药物剂量称之为
ES50。未达ES50时的药物无副作用或副作用很小;超过ES50副作用迅速多。
2 利尿剂:
2.1 对于无并发症的高血压患者,HCTZ 作为一线治疗药物。但对于DM 及肾功能中度损害者,应慎用。
2.2氯噻酮药效较HCTZ高50% —75%。老年人HCTZ 起始量为12.5mg,年轻患者为25mg,最大剂量
50mg。氯噻酮:老年人6.25mg,年轻者12.5mg最大25mg。
2.3若GFR < 20ml/min或Scr> 2mg/dl时HCTZ无效,应选择髓攀利尿剂。
3 p —RB:
3.1据p—RB的作用不同分类:
⑴ 选择性及非选择性p 1—RB:
⑵ 亲脂性(噻吗洛尔及美托洛尔)及亲水性p —RB (阿替洛尔和艾司洛尔)。前者更易穿透血脑屏障,更易产
生N 系统副作用。
⑶ 无内源性拟交感性(ISA )及有ISA的p —RB。前者才能降低静息HR、心输出量、心排出量和血压;而后
者上述作用甚微,无心脏保护作用。
⑷ 同时具有a及p RB的作用:卡维地洛和拉贝洛尔.
3.2 p—RB 降低尿蛋白的机理:
临床发现,对于DM合并高血压患者在使用ACEI或ARB的同时,给予p —RB (卡维地洛或美托洛尔),可降低尿蛋白。机理:DN 患者在GFR 正常时,就存在交感神经活性增强,随着GFR 逐渐下降,其活性会
进一步增强;儿茶酚胺可调节足突细胞的功能。p —RB 通过使肾小球旁
器的RAAS 活性下降,并使肾内足突细胞、系膜细胞及PT 上皮细胞的RAAS 活性下降,产生非降压依赖性
的将降尿蛋白作用。
所以,在高血压或DM 患者,使用了足量ACEI 或ARB 后,尿蛋白仍下降不明显时,可联合使用p—RB。
4 CCBs:
4.1 CCBs 的分类:
所有CCBs 均选择性作用于L 型钙通道,药物在受体的a 1 亚单位结合。根据药物在a 1 单位多肽链结合位
点的不同,将CCBs 分为三个亚类:
⑴DCAs (dihydropyridine calcium antagonists)类:包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、
拉西地平、伊拉地平等。
⑵ 笨噻氮唑(苯硫窧类)类:地尔硫卓、克伦地平、二氯呋利等。
⑶苯烷胺类:维拉帕米、加洛帕米等。
⑵ +⑶亦称NDCAs
4.2 DCAs 及NDCAs 的不同药理作用:
4.2.1 NDCAs :该类药物与L 型钙通道结合更紧密,能显著降低窦房结心律及房室传导速度,降低心脏收缩
性,适应于无传导异常的室上性心动过速。
4.2.2 DCAs : 的治疗量无上述作用。但动脉舒张作用比NDCAs 更强,静脉扩张作用较弱,而
外周水肿的副作用多为静脉扩张引起。
423 CCBs的临床适应症:
⑴老年性高血压、单纯收缩期高血压、黑人高血压降压效果好。
⑵对糖代谢及脂代谢无不良影响,对靶器官有保护作用。故适应于有冠心病高危因素和糖尿病患者。
⑶不推荐用于心力衰竭、Ml及高血压急症。
424 CCBs的药动学与临床的关系:
⑴与首过消除的关系:大多数DCAs首过消除强,如维拉帕米、地尔硫卓、硝本地平半衰期短,应2—3次
/天给药。而氨氯地平、非洛地平肝脏首过消除弱,可qd给药。
⑵氨氯地平的特殊作用;可激活NOS ;异构体增强雷米扑利的作用。
⑶与其他药物的相互作用:
CCB主要被细胞色素P450家族酶CYP3A降解为无活性或低活性的产物。
维拉帕米或地尔硫卓与地高辛联用时,后者的血浓度可增40%--90% ;
利福平和苯妥因均为CYP3A4的诱导剂,可降低地尔硫卓、维拉帕米的血浓度;CYP3A4 的抑制剂甲氰米胍则使CCB血浓度升高。另外,CCB使CsA浓度升高。
5 ACEI、ARB (略)。
6 a 1 —RB :
这类药包括:哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。其药理作用如下:
⑴选择性地阻断去甲基肾上腺素与组织的 a i肾上腺素受体结合,血管平滑肌松弛。
⑵抑制去羟肾上腺素导致的前列腺组织痉挛,故高血压合并前列腺肥大的老年患者可单用此药。
⑶降脂、改善IR。
⑷乌拉地尔可降低心脏前后负荷,HR及平均动脉压无明显变化,因此,适用于AMI并发的
急性左心衰,也是老年充血性心衰安全有效的血管扩张药。
7联合用药:
7.1 JNC7联用2种降压药的指症:
⑴患者血压较理想血压高出20/10mmHg以上。
⑵ 无合并症的U期高血压,即BP> 160/100mmHg
⑶ 合并糖尿病或慢性肾脏疾病,BP> 160/90mmHg
7.2 联合用药范例:
⑴ 保K利尿剂不宜与ACEI或ARB联用,否则,易致高血钾。
⑵血管扩张剂肼苯达嗪、敏乐定可反射性激活交感N,导致肾脏重吸收钠增多,水肿。因
此,常与利尿剂联用。
⑶ACEI+CCB的效果报道最多。氨氯地平+ ACEI :降低收缩压;减少尿蛋白;因扩张毛细血管前后动脉
可消除DCA s引起的外周水肿。
⑷ACEI + ARB :联合应用越来越广泛。二者在AT1的合成及AT的受体水平阻断RAAS
降压、保护肾脏、延缓DN的进展、减少尿蛋白效果显著。
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补充:CKD患者的高血压治疗方案
CKD类型血压控制
目标
减少心血管疾病风险需加
其他降压药
首选
降压药