常用降压药的临床应用

常用降压药的临床应用
1 降压药使用的一般原则：
1.1 目前，国际上推荐小剂量联合用药的原则。

其结果应使降压效果增强，而副作用减少。

如：ACEI + 利尿剂；ARB+ 利
尿剂；ACEI + DCAs（dihydropyridine calcium channel antagonist）；p -RB + 利尿剂…等。

1.2 用最小的剂量达到效果和最小的副作用。

大多数药物存在剂量—效应关系，产生50% 最大效应的药物剂量称之为
ES50。

未达ES50时的药物无副作用或副作用很小；超过ES50副作用迅速多。

2 利尿剂：
2.1 对于无并发症的高血压患者，HCTZ 作为一线治疗药物。

但对于DM 及肾功能中度损害者，应慎用。

2.2氯噻酮药效较HCTZ高50% —75%。

老年人HCTZ 起始量为12.5mg,年轻患者为25mg,最大剂量
50mg。

氯噻酮：老年人6.25mg，年轻者12.5mg最大25mg。

2.3若GFR < 20ml/min或Scr> 2mg/dl时HCTZ无效，应选择髓攀利尿剂。

3 p —RB：
3.1据p—RB的作用不同分类：
⑴ 选择性及非选择性p 1—RB：
⑵ 亲脂性（噻吗洛尔及美托洛尔）及亲水性p —RB （阿替洛尔和艾司洛尔）。

前者更易穿透血脑屏障，更易产
生N 系统副作用。

⑶ 无内源性拟交感性（ISA ）及有ISA的p —RB。

前者才能降低静息HR、心输出量、心排出量和血压；而后
者上述作用甚微，无心脏保护作用。

⑷ 同时具有a及p RB的作用：卡维地洛和拉贝洛尔.
3.2 p—RB 降低尿蛋白的机理：
临床发现，对于DM合并高血压患者在使用ACEI或ARB的同时，给予p —RB （卡维地洛或美托洛尔），可降低尿蛋白。

机理：DN 患者在GFR 正常时，就存在交感神经活性增强，随着GFR 逐渐下降，其活性会
进一步增强；儿茶酚胺可调节足突细胞的功能。

p —RB 通过使肾小球旁
器的RAAS 活性下降，并使肾内足突细胞、系膜细胞及PT 上皮细胞的RAAS 活性下降，产生非降压依赖性
的将降尿蛋白作用。

所以，在高血压或DM 患者，使用了足量ACEI 或ARB 后，尿蛋白仍下降不明显时，可联合使用p—RB。

4 CCBs:
4.1 CCBs 的分类：
所有CCBs 均选择性作用于L 型钙通道，药物在受体的a 1 亚单位结合。

根据药物在a 1 单位多肽链结合位
点的不同，将CCBs 分为三个亚类：
⑴DCAs （dihydropyridine calcium antagonists）类：包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、
拉西地平、伊拉地平等。

⑵ 笨噻氮唑（苯硫窧类）类：地尔硫卓、克伦地平、二氯呋利等。

⑶苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米等。

⑵ +⑶亦称NDCAs
4.2 DCAs 及NDCAs 的不同药理作用：
4.2.1 NDCAs ：该类药物与L 型钙通道结合更紧密，能显著降低窦房结心律及房室传导速度，降低心脏收缩
性，适应于无传导异常的室上性心动过速。

4.2.2 DCAs : 的治疗量无上述作用。

但动脉舒张作用比NDCAs 更强，静脉扩张作用较弱，而
外周水肿的副作用多为静脉扩张引起。

423 CCBs的临床适应症：
⑴老年性高血压、单纯收缩期高血压、黑人高血压降压效果好。

⑵对糖代谢及脂代谢无不良影响，对靶器官有保护作用。

故适应于有冠心病高危因素和糖尿病患者。

⑶不推荐用于心力衰竭、Ml及高血压急症。

424 CCBs的药动学与临床的关系：
⑴与首过消除的关系：大多数DCAs首过消除强，如维拉帕米、地尔硫卓、硝本地平半衰期短，应2—3次
/天给药。

而氨氯地平、非洛地平肝脏首过消除弱，可qd给药。

⑵氨氯地平的特殊作用；可激活NOS ;异构体增强雷米扑利的作用。

⑶与其他药物的相互作用：
CCB主要被细胞色素P450家族酶CYP3A降解为无活性或低活性的产物。

维拉帕米或地尔硫卓与地高辛联用时，后者的血浓度可增40%--90% ；
利福平和苯妥因均为CYP3A4的诱导剂，可降低地尔硫卓、维拉帕米的血浓度；CYP3A4 的抑制剂甲氰米胍则使CCB血浓度升高。

另外，CCB使CsA浓度升高。

5 ACEI、ARB （略）。

6 a 1 —RB :
这类药包括：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

其药理作用如下：
⑴选择性地阻断去甲基肾上腺素与组织的 a i肾上腺素受体结合，血管平滑肌松弛。

⑵抑制去羟肾上腺素导致的前列腺组织痉挛，故高血压合并前列腺肥大的老年患者可单用此药。

⑶降脂、改善IR。

⑷乌拉地尔可降低心脏前后负荷，HR及平均动脉压无明显变化，因此，适用于AMI并发的
急性左心衰，也是老年充血性心衰安全有效的血管扩张药。

7联合用药：
7.1 JNC7联用2种降压药的指症：
⑴患者血压较理想血压高出20/10mmHg以上。

⑵ 无合并症的U期高血压，即BP> 160/100mmHg
⑶ 合并糖尿病或慢性肾脏疾病，BP> 160/90mmHg
7.2 联合用药范例：
⑴ 保K利尿剂不宜与ACEI或ARB联用，否则，易致高血钾。

⑵血管扩张剂肼苯达嗪、敏乐定可反射性激活交感N,导致肾脏重吸收钠增多，水肿。

因
此，常与利尿剂联用。

⑶ACEI+CCB的效果报道最多。

氨氯地平+ ACEI :降低收缩压；减少尿蛋白；因扩张毛细血管前后动脉
可消除DCA s引起的外周水肿。

⑷ACEI + ARB :联合应用越来越广泛。

二者在AT1的合成及AT的受体水平阻断RAAS
降压、保护肾脏、延缓DN的进展、减少尿蛋白效果显著。

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补充：CKD患者的高血压治疗方案
CKD类型血压控制
目标
减少心血管疾病风险需加
其他降压药
首选
降压药
1 :
DN v 130/80ACEI 或/和ARB首选利尿剂，其次?-RB，CCB
2 ；非DN (尿白
蛋白》200mg/d) v 130/80ACEI 或/和ARB首选利尿剂，其次，? -RB 或CCB 3: 非DN (尿
蛋白v 200mg v 130/80无首选利尿剂，其次
?-RB，或CCB。

ACEI，ARB，4:慢性移植肾肾病v 130/80无CCB，利尿齐U ACEI，ARB，?-RB，
降压药物的联合应用
蓝线：
目前尚未报道' 或仅个别。

报道有效
补充：B-RB分类:
1非选择性B-RB :
制剂及其作用：
药名通用名商标名心脏选择性内源交感活性
(ISA)
膜稳定性阻滞强度
普奈洛尔心得安——++1索他洛尔舒心可0.3氧烯洛尔心得平—+++0.5蚓哚洛尔心得静—++++——6
2选择性L RB :
3超短时间的选择性B—RB :如艾司洛尔、氟司洛尔、兰地洛尔等。

静脉给药，使用于围手术期高血压和室上速。

4非选择性B受体与a i受体阻断药：
4.1拉贝洛尔：（柳胺苄心定、降压乐）。

4.2卡维洛尔（卡维地洛、卡维地尔、洛得、达利全）：适用于高血压、心、肾功能不全、或伴有
DM的高血压。

用量：高血压：12.5mg —50mg/d;心衰：2.5—5mg bid，可与利尿剂联合用药。

5 B i-RB与畑受体激动并扩张血管药：
塞利洛尔（Celiprolol、Celictol）:为第三代B i-RB。

它具有高度B i-RB作用和ISA，部分激动B2受体，无
膜稳定作用，还有微弱的阻滞a受体和直接扩张血管作用。

长期使用可降低
血脂，不影响肾脏血流量。

适应于高血压和冠心病等的治疗。

口服，200mg —400mg/d。

其它如：曼度洛尔、普齐地洛尔、阿莫洛尔及布昔洛尔处在两临床试验阶段。