医院感染管理工作计划实施方案

2019年医院感染管理及合理用药管理领导小组年医院感染管理工作计划实施方案为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，提升医院感染管理能力及水平，预防控制医院感染，制定该实施方案。一、成员组成组长：高春丽成员：许丽静、彭红格、王春爱、郭靖、郭春燕、樊翠芬、万玮、赵圣蕾、付凤琳、杨兰春、任源源、崔梅红、李秀来、郭森、宋灵芝、王慧芳、李若男、黄海娜、李楠、李洁、窦煜琪、张文静、王莉莉、林军花、杨艳芳、王海宁二、指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，按照我院《医院感染管理百分制考核标准》，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。三、实施范围各临床、医技科室以及重点部门。四、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，完成《山东省医院感染管理控制指标》及本院医院感染管理考核标准等要求。五、工作内容1、医院感染管理会议2、医院感染知识培训3、医院感染监测 4、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理5、医疗废物管理6、手卫生 7、医院感染质量控制8、指令性任务六、工作安排（一）医院感染管理会议 1、医院感染管理委员会会议：每半年一次，如遇紧急情况随时召开； 2、多重耐药菌联席会议：每半年一次，如遇紧急情况随时召开；3、医院感染管理质控小组会议：每月一次，如遇紧急情况随时召开。（二）医院感染知识培训 1、医院感染管理专职人员参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习，时间以上级通

知为准； 2、按照医院感染管理培训计划对医务人员进行医院感染知识培训、考核，具体时间以通知为准，并及时完成总结分析； 3、根据医院招聘及实习安排，对来院实习及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识培训、考核，考核合格后方可上岗，具体时间以通知为准，并及时完成总结分析； 4、对全体保洁人员进行“保洁员清洁、消毒及手卫生知识培训”，七月份完成； 5、对医疗废物回收人员进行“医疗废物运送知识培训”，现场随时进行； 6、各科室根据本科室具体情况制定培训计划自行培训，每月下科室对培训完成情况进行检查，并现场进行培训效果评价，抽查1-2人笔记，由质控小组完成。（三）医院感染监测 1、按照医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频率要求，对手术室（空气、物体表面、医务人员手）、供应室、产房、口腔科、胃镜室、检验科、监护室、急诊抢救室、血透室的物体表面进行采样做细菌学监测，每月一次，由科室医院感染管理小组成员完成； 2、按照医疗机构环境卫生学监测项目和监测频率要求，对全院科室的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂进行采样做细菌学监测，每季度一次，由科室医院感染管理小组成员完成； 3、多重耐药菌的监测：加强对多重耐药菌的管理，指导临床合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。检验科发现多重耐药菌立即电话通知感染办及科室，感染办立即进行监测，督促科室做好多重耐药菌感染患者的感染控制工作，杜绝交叉感染，严防医院感染暴发； 4、手术部位感染目标性监测，有手术病人即监测：上半年（疝气）、下半年（静脉曲张），由管床医生填写

手术部位切口感染监测表，感染办定期进行汇总分析；5、按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查，临时抽调临床医生下科室调查，9月份完成； 6、认真查阅现行病历及终末病历，监测住院病人的医院感染发病率，及时发现院内感染的漏报情况，每季度一次，由质控小组完成，感染办负责汇总分析，反馈至科室。 7、抗菌药物使用及耐药情况监测：每季度检验科微生物室负责统计临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析上报医院感染管理办公室，医院感染管理办公室汇总后向临床科室发布，指导临床医师合理选用抗菌药物。 8、消毒灭菌效果的监测：供应室按规定对使用的压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、生物监测，每日灭菌前做B-D试验，感染办不定期督查。（四）一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理定期（每季度一次）到设备科对购进一次性使用无菌医疗用品及消毒药械三证（消毒产品生产企业卫生许可证、国家卫计委颁发的消毒产品卫生许可证或卫生安全评价报表）进行审核。避免假冒伪劣产品进入临床使用，造成医院感染暴发流行。（五）医疗废物管理监督检查各部门医疗废物分类、收集、运送、登记等情况，检查结果纳入百分制考核。检查方法：每月检查一次，由质控小组完成。（六）手卫生根据卫生部《医务人员手卫生规范》要求，加强各级医务人员手卫生培训、教育及宣传，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果，增强预防医院感染的意识，加强各科室手卫生依从性及正确率的调查及反馈，将手卫生执行情况纳入百分制考核。检查方法：每季度进行一次现场操作及提问，由质控小组完

成。（七）医院感染质量控制根据2015年制定的临床科室和重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科、监护室、产房）的“医院感染管理质量考核标准”，每月深入科室监督、检查，分析、、反馈、总结，督促整改，持续改进医院感染管理质量，保障医疗安全。检查结果纳入百分制考核。检查方法： 1、各质控小组每月检查一次2、感染办日常检查每周至少一次3、每月汇总一次（八）指令性任务完成上级主管部门及医院下达的指令性任务。