手术清点记录单
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
妇科科室手术室消记录
妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。
手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。
麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。
在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。
麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。
手术方位：手术方位按照术者的要求确定。
手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。
具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。
术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。
患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。
手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。
手术室内操作规范，整洁有序。
麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。
患者转入恢复室后，生命体征稳定。
术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。
医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。
备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。
手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。
本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。
需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。
术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。
手术护理清点记录单 Microsoft Excel 工作表
恩 施 市 白 果 乡 卫 生 院
手 术 护 理 记 录 单
姓名______ 性别___ 年龄___岁 科别_____ 床号____ 住院病历号_______ 手术名称___________________________________________________________ 手术日期_____________________________手术间________________________
输液________ml 输血__________ml 体位_____________。 皮肤情况□1、正常 2、异常□（1、褥疮 2、破溃 3、灼伤 4、其他；） 各种管道情况____________________________________________________ 标本快速送检□ 1、已送 2、未送 标本常规送检□ 1、已送 2、未送 其他 器械护士： 巡回护士：
核
数量 品 名 术前 术中 术后 缝合针 持针器 刀片 刀柄 剪刀 布巾钳 蚊式钳 小直血管钳 组织钳 小弯血管钳 中弯血管钳 直角钳 柯可钳 术 中 手 术 护 备注 签名 品 名
对
情
况
数量圆钳 有尾巾 大纱布块 腹腔纱条 小纱布块 小纱布球 缝合线卷 纱 螺 条 丝
手术物品清点与核对副本资料
其他：包括手术刀片，电刀笔、束带、缝针、注射器及其针头、 针帽等一次性用物。
CONTENTS
1
清点原那么
2
清点内容
3
清点时间
4
清点本卷须知
4
清点意外的处理
Cycle Diagram
手术前，器械护士应提前15min刷手， 对所需器械进行整理，并有序摆放，
• 如未找到，应立即报告护士长，并根据物品性质，进行床边拍 片。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 有些用物如缝针等，即使找到，但不能确认时，仍应拍片确认 不在患者体内，才能关闭体腔。
• 应标准填写?手术中特殊事件报告表?。 • X线片及特殊事件报告表均应存档。
• 事后进行根源分析，讨论，制定相应改进措施。提示其他人员， 警示同类事故发生。
执行手术清点与查对制度。
清点时间
第一次清点：手术开始前整 理器械时，由器械护士 与巡回护士进行用物面 对面的原位清点，对纱 布垫、小纱布、棉片、 缝针、棉球、电刀笔、 吸引头、刀片等物品至 少清点两遍，由巡回护 士一对一记录。清点记 录后，两人再次核对手 术护理清点单上的记录 数目，有疑问时立即纠 正，杜绝笔误。
Diagram 断针的处理
器械护士与巡回护士对找到的断针的完整性进行确认后， 放于容器内以便清点。
必要时可行床边拍片协助确认。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 手术中，器械护士一旦发现缝针、纱布、棉片等有误时，应立 即告知手术医师和巡回护士共同寻找。
• 仔细寻找手术野、手术台面、手术台四周地面、敷料、吸引袋 内，询问手术间台下人员有无使用或带出手术间。
手术物品清点制度
手术物品清点制度一、清点流程：手术开始前洗手护士整理器械台，与巡回护士共同清点器械、敷料等数目每次2遍，做到有核查和记录，巡回护士将数字准确记录在手术室护理记录单器械清点栏上。
术中临时增加的器械或敷料应即刻双人清点补记。
在关闭体腔前或深部切口前巡回护士、洗手护士再次清点器械物品，并与术前登记的数字核对记录无误后报告手术医生，手术医生得到洗手护士关于器械物品清点无误可以关闭指示后方可关闭体腔或深部切口。
关闭体腔或深部切口后洗手护士与巡回护士再次清点器械物品做好记录，确认无误后手术医生方可进行下一步操作。
缝合皮肤后，洗手护士和巡回护士再清点1次，确认无误后手术医生方可下台。
二、清点物品前巡回护士将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
三、洗手护士应及时收回术中使用过的器械，缝扎线的残端，手术医生不应自行拿取械，暂不用的物品应及时交还洗手护士不得堆放在手术区。
四、深部手术填入纱布、纱垫或留止血钳时术者应及时报告助手或洗手护士防止遗漏，以便清点。
若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时创口内填入的纱布、引流物应将其种类、数量记录于术中护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。
五、体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布纱垫。
六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品均应及时拣起放在固定地方,未经巡回护士允许任何人不得拿出室外。
七、当发生清点意外时，手术护士应立即告知手术医生共同寻找，必要时采取相应的辅助手段，确保不遗留患者体内；若采取各种手段仍未找到，应立即报告主刀医生及护士长,X线辅助确认物品不在患者体内，需主刀医生、巡回护士和洗手护士签字存档，同时上报不良事件和向医务科汇报。
八、本制度自发文之日起执行。
护理文书书写规范
一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
手术护理记录单、手术物品清点单
术前 清点
洗手护士： 巡回护士：
手术前
手术物品清点单
手术中
手术后
器械包名称 悬吊拉钩 岳式拉钩 腰椎 脊柱 颈椎 DDH器械 关节 韧带重建 骨科内固定 手外科 关节镜 上肢 下肢 骨血管 成人体外 小儿体外 伞堵器械 大血管 测瓣器 搭桥器械 瓣膜器械 肾移植 精睾器械 尿道探子
手术前 手术中 手术后
关前 清单
关后 清点
术中 补充
物品名称
刀片 有创缝针 无创缝针 带线棉片 电刀擦
术前 清点
关前 清单
关后 清点
术中 补充
接班洗手护士： 接班巡回护士：
接班时间： 接班时间：
粘贴指示特殊 腔镜器械 宫颈癌根治 阴式子宫 唇裂 腭裂 进口腭裂 颌骨 耳显微 鼻腔镜 鼻腔镜特殊 扁桃体 整形特殊 电子耳蜗 乳突 开胸 取肋 神外显微 蛇形撑开器 进口头架 胆囊特殊 脾胃特殊 甲乳特殊 小儿肝血管 肝血管
物品名称
压肠纱 有带纱 小纱布块 纱布条 针头 棉球
手术护理清点记录单
手术护理清点记录单
手术日期 择期手术 □急诊手术 科室 病号 带入药物 □有□无 腕带 □有 □无 床号 姓名 入室时间 手术者 1 3 麻醉医生 静脉输液 □有 □无 术前 手术体位 主刀医师、麻醉师、护士有无再次核对手术部位 □有 □无 输液 手中 “ ml ”型红细胞 输自体血 单位 “ 血压 出室时间 病理标本 □有 □无 ml “ ”型血浆 mmHg 病理标本 □已留 ml 引流 □有 □无 脉搏 □无 ”型全血 尿量 ml ml 次/分 尿管 □有 □无 使用电刀 □有 □无 静脉穿刺 □有 □无 胃管 □有 □无 尿管 □有 □无 性别 年龄 手术间 2 4 住院号
入室神志 □清醒 □昏睡 □昏迷 药物过敏史 □未发现 □否认 □有 术前诊断 手术名称
无菌包检测 □合格 □不合格
冰冻标本□有□无 病人意识□清醒□未清醒 术毕 受压皮肤情况 术后送回 □ICU □病房 其他 术前 清点 关前 核对 关后 核对
品名 纱布 纱垫 缝针 器械 名称 巾钳 直钳 弯纹钳 小弯钳 中弯钳 大弯钳 艾丽丝 针持 刀柄 剪刀 有、无齿镊 甲状腺拉钩 卵圆钳 阑尾钳 压肠板 腹腔拉钩
品名 棉片 纱块 线轴
术前 清点
关前 核对
关后 核对
品名
术前 清点
关前 核对
关后 核对
术前 清点
关前 核对
关后 核对
器械 名称 S拉钩 考卡钳 吸引器头 电刀头 胆囊钳 取石钳 胆道探子 胃钳 肠钳 开胸钳 直角钳 肺叶钳 开、关胸器 肾蒂钳
术前 清点
关前 核对关后 核对 Nhomakorabea器械 名称 骨膜剥离器 骨凿 锤子 螺丝刀 老虎钳 咬骨钳 电钻（套） 神经拉钩 椎板咬骨钳 髓核钳
医院护理手术清点记录书写规范
医院护理手术清点记录书写规范
1）巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。
2）手术清点记录应当另页书写，分为眉栏和清点两部分。
3）清点时机包含手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，每个清点时机即刻完成清点记录。
4）清点记录分列显示，逐项记录各种器械和敷料的名称、数目的清点核对结果。
术中加数需在相应位置清晰记录。
5）参与清点的巡回护士和洗手护士签名，没有洗手护士时由巡回护士和手术者签名。
204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施
204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施目的查阅手术患者的手术清点记录单，了解、分析书写缺陷原因，提出应对措施。
方法查阅2011年1月～2014年1月2081份手术清点记录单，对照相关标准进行审核，将有书写缺陷的204份手术清点记录单中存在的缺陷问题进行归纳，提出应对措施及改进方法。
结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。
结论重视专科培训，加强环节质量控制，才能规范医疗文件书写。
标签：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。
手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书写手术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。
现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。
1 资料与评价标准调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准（2012）》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为评价标准进行评价与分析。
2 结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。
2081份手术清点记录单中有书写缺陷的204份，占调取病历总数的9.8%，总共发现书写缺陷265处，主要存在以下书写缺陷。
2.1楣栏部分填写错误42处，占缺陷总数的15.85%：住院号填写错误21处；姓名书写潦草、不易辨认11处，姓名填写错误5处；科别书写不规范5处。
2.2手术名称与实际不相符13处，占缺陷总数的4.90%。
2.3术中所用器械、敷料数量清点书写不规范121处，占缺陷总数的45.66%：其中数字书写格式不规范51处；数字书写潦草、不易辨认有35处，涂、刮、改痕迹29处；专科手术器械书写错误6处。
手术清点单
点数 名称 大纱布 小纱布 显影纱布 海绵钳 肠 钳 直角钳 长开来 来 海 开 来 考 克 持肠钳 肌 钳 持针钳 小开来 小 弯 蚊 式 巾 钳 刀 柄 刀 片 剪 刀 镊 子 吸引头 普通拉钩 自动拉钩 牵开器 螺 丝 术前 添加 关体 腔前 关体 腔后 添加 缝皮 点数 肤后 名称 特殊器械 药 碗 药 杯 弯 盘 面 盆 皮 管 电刀头 清洁片 保护套 剥离子 油纱布 棉 球 棉 签 针 筒 针头针套 线 团 橡皮筋 普通缝针 特殊缝针 （ ）枚/ 板 动力钻 观察镜 穿刺器 气腹针 气腹头 腔镜钳 术前 添加 关体 腔前 关体 腔后 添加 缝皮 肤加物品划<正>字 2.普通缝针以枚为计数单位，特殊缝针以板为计数单位；脑棉以包为计数单位，每包表示10块脑棉
手术清点记录单
术前清点
术前核对
术后核对
器械名称
术前
清点
术前核对
术后核对
大弯血管钳
电刀头
组织采取钳
中弯血管钳
取石钳
特殊器械
小弯血管钳
胆道探子
线轴
大直血管钳
肠钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾钳
关胸器
针持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线剪
脊柱牵开器
压肠板
骨刀
直角钳
镊
黏膜剥离器
拉钩
髓核钳
器械护士签名：巡回护士签名：
备注：
某某镇中心卫生院手术清点记录单
手术间手术日期床号姓名性别年龄入室时间
住院病历号科室术前诊断药物过敏史：无有
手术名称出室时间
无菌包监测：合格（指示卡贴于后面）
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
术前核对
术后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
棉片
纱垫
纱球
缝针
寸带
棉签
棉球
器械名称
术前清点
术前核对
术后核对
中医护理文书书写规范及要求
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
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4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
手术物品清点流程考核标准表
手术物品清点流程考核标准表下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!手术物品清点流程考核标准表详解在医疗行业中，手术物品清点是一项至关重要的工作，它直接关系到手术的安全性和患者的生命安全。
PDCA循环法在手术室护理清点记录单持续质量改进中的应用
2023 年第 9 卷第 8 期Vol.9， No.8， 2023中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursinghttp ：/ / OPEN ACCESS PDCA 循环法在手术室护理清点记录单持续质量改进中的应用尹蓓， 王雅玲， 邱慕蓉（江苏省肿瘤医院 手术室， 江苏 南京， 210009）摘要： 目的 探讨运用PDCA 循环提高手术室护理清点记录单合格率的效果。
方法 由手术室5名护理人员组成PDCA 护理文件质控小组，分析手术室护理文件书写质量问题并提出改进措施。
选取2022年3月—5月实施常规质量控制的3000份手术室护理清点记录单为对照组，2022年7月—9月实施基于PDCA 循环管理质量控制的3000份手术室护理清点记录单为观察组。
分析两组书写缺陷发生情况，对比手术室护理清点记录单书写规范率。
结果 实施PDCA 循环法实施后，手术室护理清点记录单书写规范率为99.27%（2978/3000），高于实施前的97.53%（2924/3000），差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论 文件书写质量控制中运用PDCA 循环法，对工作中细节且重要的问题进行分析、改进，通过成立质量改进小组、制定措施，与科室其他成员共同监管，能够形成一个较为完善的文件质控监管体系，从而提高手术室护理清点记录单合格率，维护医患双方和合法权益，促进医疗护理质量的持续改进。
关键词： PDCA 循环； 护理质量管理； 手术室； 护理记录单； 护理管理中图分类号： R 192.6 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）08-0217-04Application of PDCA cycle in continuousquality improvement of nursing inventoryrecords in the operating roomYIN Bei ，WANG Yaling ，QIU Murong（Operating Room ， Jiangsu Cancer Hospital ， Nanjing ， Jiangsu ， 210009）ABSTRACT ： Objective To evaluate the application effect of PDCA cycle in continuous qualityimprovement of nursing inventory records in the operating room.Methods The PDCA nursing quality control team composed of five nursing staffs was established ， and group members ana⁃lyzed potential problems and countermeasures in writing of nursing inventory records. Conven⁃tional document writing quality control was adopted for 3000 copies of nursing inventory records from March 2022 to May 2022 （control group ） ， and the PDCA cycle management was used for 3000 copies from July 2022 to September 2022 （observation group ）. The defect rate of nursing in⁃ventory records was analyzed and compared between two groups.Results The qualified rate of nursing inventory records was 99.27%（2978/3000）in the observation group ， which was higher than 97.53%（2924/3000）in the control group ， with a significant difference （P ＜0.05）.Conclu⁃sion Application of PDCA cycle in document writing may help nurses effectively analyze and improve the detailed and important problems in clinical practice ， and form a relatively complete document quality control supervision system by establishing a quality improvement team ， formu⁃lating measures ， and supervising with other members of the department. Quality control by using PDCA cycle is effective to improve the qualified rate of nursing inventory records in the operating room ， safeguard the legitimate rights and interests of both medical staffs and patients ， and pro⁃mote the continuous improvement of medical care quality.DOI ： 10.55111/j.issn 2709-1961.202305017· 护理管理 ·收稿日期：2023 - 05 - 17通信作者：邱慕蓉， E -mail ：844039611@··2172023 年第 9 卷第 8 期中西医结合护理OPEN ACCESShttp ：/ / KEY WORDS ： PDCA cycle ； nursing quality management ； operating room ； nursing records PDCA 是一种循环式质量管理流程，按计划、执行、检查、和处理来进行质量管理活动，以确保目标达成，进而促使质量持续改善，是一种程序化、标准化、科学循环化的全面质量管理方法［1-4］。
手术物品清点制度
手术物品清点制度1、手术开始前的登记（1）洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫。
（2）清点时洗手护土与巡回护士共同清点，在登记本上清点1项登记1项。
（3）清点全部完毕，洗手护士核对登记数字准确后开始手术2、术中管理（1）手术开始时，不管是否须清点数字的手术，均要把地盆及手术间的纱布、棉球、纱垫—类的清点物品清理干净，收出手术间。
（2）手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。
（3）台上用过的纱球、棉片、小敷料等应放于台上，不得投人地盆内。
（4）术中送冷冻切片病理检查用纱布，交巡回护士处理，并当即登记。
（5）手术开始未清点数字，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点物品，并按规定清点、核对、登记。
（6）凡术中增加清点范围内的物品，必须由巡回护士给予增加并由洗手、巡回护士共同清点，登记后洗手护士要核对所登数字。
（7）术中纱布要按5块或10块计数拿到托盘上。
（8）术中用过的纱布放在碗内，按 5 块计数，投至盆内。
（9）洗手护士要提醒医生共同记住伤口内放置的纱布、纱垫的数目。
（10）洗手和巡回护士在手术的始终，均要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。
（11）注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士要及时收起。
（12）术中用纱布较多时（一般30块以上），巡回护士要及时清点，按10块 1 束整理好。
（13）手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。
3、关闭体腔前的清点（1）清点时主刀、洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记 1 项器械、缝针等，最后清点纱布、纱垫。
（2）清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点。
先清点台上，后台下次序。
（3）清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数字，并记录清点时间。
对数后告知医生，方可关闭伤口。
（4）清点数字不对时，不得关闭伤口。
如确实找不到，要向上级汇报，决定处理方案。
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手术间手术日期床号姓名性别年龄
入室时间住院病历号科室术前诊断
药物过敏史：无 有
手术名称出室时间
品 名
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
品 名
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
纱 布
棉 片
纱 垫
纱 球
缝 针
寸 带
棉 签
棉 球
器械名称
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
器械名称
术前
清点
术中
加数
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资料仅供参考！
髓核钳
组织采取钳
特殊器械
线 轴
器械护士签名： 巡回护士签名：
备注：
体内植入物条形码粘贴处：
填表说明：
1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
2. 空格处可以填写其他手术物品。
3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。
关体
腔前
关体
腔后
大弯血管钳
电刀头
中弯血管钳
取石钳
小弯血管钳
胆道探子
大直血管钳
肠 钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾 钳
关胸器
针 持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀 柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线 剪
脊柱牵开器
压肠板
骨 刀
直角钳
骨 凿
平 镊
骨膜剥离器
牙 镊
黏膜剥离器
拉 钩